孕前合并有超重/肥胖與多囊卵巢綜合征的孕婦妊娠結局分析

鄧樂靜，彭彩群，劉群娣，張佩玲，潘艷蓉

(湖北省潛江市江漢油田總醫院，湖北 潛江 429005)

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孕前合并有超重/肥胖與多囊卵巢綜合征的孕婦妊娠結局分析

鄧樂靜，彭彩群，劉群娣，張佩玲，潘艷蓉

(湖北省潛江市江漢油田總醫院，湖北 潛江 429005)

[摘要]目的探討分析孕前超重/肥胖與多囊卵巢綜合征(PCOS)對妊娠結局的影響。方法回顧性分析住院分娩的符合入選標準的267例孕婦資料，按照孕前體質量指數與有無PCOS病史分為4組，其中孕前超重/肥胖PCOS孕婦60例為超重合并PCOS組，孕前體質量指數正常合并PCOS孕婦65例為PCOS組，孕前超重/肥胖無PCOS孕婦62例為超重組，孕前體質量指數正常且無PCOS孕婦80例為正常組，分析比較4組的妊娠結局。結果超重合并PCOS組先兆流產率、早期自然流產率、早產率和剖宮產率均顯著高于超重組和正常組(P均<0.05)，順產率顯著低于其他組(P均<0.05)，與PCOS組比較差異無統計學意義(P均>0.05)；PCOS組早期自然流產率明顯高于正常組(P<0.05)，順產率顯著低于正常組(P<0.05)。超重合并PCOS組妊娠期高血壓疾病發生率顯著高于PCOS組和正常組(P均<0.05)，PCOS組、超重組妊娠高血壓疾病發生率均顯著高于正常組(P均<0.05)；超重合并PCOS組妊娠期糖尿病發生率顯著高于其他組(P均<0.05)，PCOS組顯著高于正常組(P<0.05)。4組間羊水過多、羊水過少、胎膜早破、產后出血發生率及低體質量兒、巨大兒、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論孕前合并有超重/肥胖與PCOS病史可能增加孕期發生先兆流產、早期自然流產、早產和剖宮產的風險，但對于羊水過多、羊水過少、胎膜早破、產后出血等并發癥和新生兒并發癥的發生率并無明顯影響。

[關鍵詞]多囊卵巢綜合征；超重；肥胖；妊娠期高血壓；妊娠期糖尿病

多囊卵巢綜合征( PCOS) 是育齡婦女最為常見的生殖內分泌疾病之一。目前的研究認為,同正常人群相比，PCOS患者發生不良妊娠結局的風險顯著增加[1]。PCOS患者中有相當一部分人群存在超重或者肥胖，而肥胖本身也可能導致自然流產和妊娠并發癥發生，然而孕前肥胖且患有PCOS的孕婦其妊娠結局會受到哪些方面的影響，目前還不完全明確。本研究分析比較了孕前肥胖與非肥胖的PCOS孕婦和非PCOS孕婦的妊娠結局，旨在探討孕前肥胖/超重對于PCOS患者妊娠結局的影響。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2011年3月—2014年12月于我院婦產科住院分娩的符合入選標準的267例孕產婦的資料，年齡20～35歲，妊娠期未用過激素類藥物和對胰島素有影響的藥物，肝腎功能正常，無合并有其他內科疾病，均為自然妊娠，且均簽署知情同意書。根據孕前1個月測得的體質量指數(BMI)及是否合并有PCOS分為4組：孕前超重/肥胖PCOS孕婦60例為超重合并PCOS組，年齡22～35(29.06±3.00)歲；孕1～3(1.77±0.80)次，產1～2(1.17±0.46)次，既往自然流產0～2(0.63±0.64)次。孕前BMI正常合并PCOS孕婦65例為PCOS組，年齡21～34(28±3.03)歲；孕1～3(1.63±0.65)次，產1～2(1.17±0.38)次，既往自然流產0～2(0.52±0.53)次。孕前超重/肥胖無PCOS孕婦62例為超重組，年齡25～35(28.04±3.45)歲；孕1～3(1.68±0.72)次，產(1.16±0.45)次，既往自然流產(0.55±0.56)次。孕前BMI正常且無PCOS孕婦80例為正常組，年齡23～35(27.72±2.90)歲；孕1～4(1.73±0.81)次，產1～3(1.18±0.44)次，既往自然流產0～2(0.59±0.63)次。4組年齡、孕次、產次、既往自然流產次數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1PCOS診斷標準參照2003年在荷蘭鹿特丹多囊卵巢綜合征一致性工作會議上的標準[2]：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素血癥和/或高雄激素的臨床表現；③B超提示卵巢多囊樣改變，包括一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和/或卵巢體積≥10 mL，符合以上3條中的2條。排除其他高雄激素病因如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等；其他引起排卵障礙的疾病，如卵巢早衰、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等。

1.2.2超重/肥胖的診斷標準[3]按照孕前BMI來劃分，其中BMI≥24 kg/m2為超重/肥胖， BMI介于18.5～23.99 kg/m2為正常體質量。

1.2.3妊娠期糖尿病(GDM)的診斷標準[4]參考國際妊娠合并糖尿病研究組關于GDM建議的標準制定，包括符合下列至少1項指標:空腹血糖( FBG)≥5.1 mmol/L ；服糖后1 h血糖水平≥10.0 mmol/L和/或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.2.4妊娠并發癥的診斷標準參考樂杰主編的《婦產科學》教材第6版中關于妊娠期高血壓疾病、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、早產、巨大兒、新生兒窒息等有關標準進行診斷。

1.3研究方法于妊娠前抽血查空腹血糖、血壓，測量身高、體質量，于妊娠期間定期檢測血壓、體質量、腰圍、腹圍、臀圍、B超、空腹血糖、糖耐量試驗。觀察4組早期自然流產、先兆流產、早產、死胎、足月剖宮產和足月順產情況，記錄4組分娩孕周、孕期增重、新生兒出生體質量及妊娠期和產后并發癥(包括羊水過多、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、胎盤早剝等)發生情況。

1.4統計學方法用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用t檢驗，計數資料用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.14組妊娠結局比較4組先兆流產率、早期自然流產率、早產率、足月剖宮產率和足月順產率比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，而死胎發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。超重合并PCOS組先兆流產率、早期自然流產率、早產率和剖宮產率均顯著高于超重組和正常組(P均<0.05)，與PCOS組比較差異無統計學意義(P均>0.05)，PCOS組早期自然流產率明顯高于正常組(P<0.05)；超重合并PCOS組順產率顯著低于其他組(P均<0.05)，PCOS組的順產率顯著低于正常組(P<0.05)，余各組間順產率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　4組妊娠結局比較　例

注：①與超重合并PCOS組比較，P<0.05；②與PCOS組比較，P<0.05。

2.24組妊娠期間并發癥發生情況比較4組妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病的發生率比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，4組間羊水過多、羊水過少、胎膜早破和產后出血的發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。超重合并PCOS組妊娠期高血壓疾病發生率顯著高于PCOS組和正常組(P均<0.05)，PCOS組、超重組妊娠高血壓疾病發生率均顯著高于正常組(P均<0.05)，余各組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)；超重合并PCOS組妊娠期糖尿病發生率顯著高于其他組(P均<0.05)，PCOS組顯著高于正常組(P<0.05)。見表2。

表2　4組妊娠期間并發癥發生情況比較　例

注：①與超重合并PCOS組比較，P<0.05；②與正常組比較，P<0.05。

2.34組新生兒情況比較4組間低體質量兒、巨大兒、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

3討論

表3　4組新生兒情況比較　例

PCOS是育齡婦女最為常見的內分泌疾病，其發病率占育齡婦女的4%～12%，世界范圍內發病率為1∶15，該病以無排卵為主要特征，據統計，大約有90%的排卵障礙性不孕與PCOS有關[5]。不少PCOS患者可以通過接受促排卵治療或輔助生殖技術受孕，然而值得人們關注的是這些PCOS患者妊娠后的最終結局如何。國外研究顯示，PCOS增加了妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、早產以及新生兒急危重癥等風險[1]。然而目前具體結論尚不一致。肥胖是PCOS的又一重要特征，據報道，美國的PCOS婦女中合并有超重或肥胖者約占50%，而在我國的PCOS人群中肥胖發生率高達60.94%[6]。肥胖本身與月經失調和不孕有關，且同正常人群比較，肥胖者自然流產、早產以及其他妊娠并發癥的患病風險也較高。據此認為，孕前合并有超重/肥胖與PCOS病史會增加發生不良妊娠結局的風險。

本研究結果顯示，超重/肥胖的PCOS孕婦同正常孕婦比較早期自然流產率、早產率顯著升高。排除了年齡和體質量因素的影響后，PCOS孕婦同非PCOS孕婦相比，早期自然流產率和早產率亦明顯升高，故可認為PCOS是導致早期自然流產和早產的高危因素之一。本研究結果顯示，同正常體質量的PCOS人群比較，超重/肥胖的PCOS人群先兆流產、早產、自然流產的發病率均有增高的趨勢，然差異無統計學意義，推測可能與超重/肥胖的PCOS患者大多于妊娠早期及時接受安胎治療有關；關于PCOS患者妊娠后流產率增高的具體原因尚不明確，目前研究認為可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關，高胰島素血癥可通過作用于血漿纖溶酶原激活物生成絨毛血栓，使胎盤血供減少，阻礙滋養層發育，誘發流產[7]；另一方面，也可能與PCOS患者多存在黃體功能不足有關，臨床觀察發現對于這些患者予以早期補充孕激素支持黃體功能可起到防流保胎的目的，也可以證實這一點。

本研究結果提示，同正常體質量PCOS孕婦比較孕前超重/肥胖的PCOS孕婦妊娠期高血壓疾病發病率明顯升高；排除PCOS的影響，在非PCOS孕婦中進行比較，超重/肥胖的孕婦較正常體質量孕婦妊娠期高血壓疾病的發生率升高，故而可以認為肥胖本身是導致妊娠期高血壓疾病的高危因素之一。然而，目前對于妊娠期高血壓疾病的具體發病機制還有待進一步研究才能明確。目前認為存在2種可能機制：一種認為與胰島素抵抗相關，高胰島素血癥可作用于血管內皮細胞，減少一氧化氮(NO)的生成，抑制前列腺素的釋放，使外周血管阻力增加，導致血壓升高；還有一種機制認為高血脂癥及脂質過氧化可能損傷血管內皮細胞功能，改變血管張力和血流動力學，激活凝血因子和血小板，影響血管的通透性，從而產生妊娠期高血壓疾病的病理改變[8]。不論是肥胖人群還是PCOS患者，同正常人群比較其發生胰島素抵抗、高血脂癥的概率均升高，因此超重/肥胖的PCOS患者妊娠期高血壓疾病發病風險明顯升高。

有學者報道PCOS患者妊娠后患糖尿病的概率為21%[9]。本研究結果顯示正常BMI PCOS患者妊娠后糖尿病的發生率為17%，而超重/肥胖PCOS患者發生妊娠期糖尿病比率為33%，全部PCOS患者妊娠期糖尿病發病率為25%，略高于21%，估計可能與其中超重/肥胖者較多有關。通過觀察，發現部分PCOS人群孕前為求妊娠積極控制體質量，受孕后為安胎養胎沒有繼續調控體質量，而這也有可能增加糖尿病的患病風險。根據結果分析認為，不論是否存在孕前肥胖，PCOS人群妊娠期糖尿病的發生率均明顯高于正常人群，超重/肥胖則可能增加其發病風險。其發生原因為：妊娠后胰島β細胞明顯增生，分泌的胰島素增多，導致高胰島素血癥；而另一方面周圍組織對胰島素的敏感性下降，而且胎盤還可以分泌胰島素酶加速胰島素的降解，多種因素共同作用導致胰島素抵抗以及妊娠期糖尿病。然而對于這些合并有超重/肥胖的PCOS人群，如何在不影響胎兒生長發育的前提下控制體質量以預防妊娠期糖尿病，還有待進一步研究。

關于剖宮產的發生率，本研究結果顯示超重PCOS組最高，且PCOS組顯著高于正常組，而肥胖組和PCOS組比較差異無統計學意義。故而推測，不論肥胖還是PCOS都是導致剖宮產率升高的重要因素之一。PCOS人群大多有不孕病史，大多經歷多年求醫助孕以及安胎才得以受孕成功，胎兒珍貴，擔心陰道試產風險故而要求剖宮產；而且產婦相對年齡偏大，增加了陰道分娩的難度；而肥胖者則可能因為難產、妊娠期并發癥、心理因素等導致剖宮產。

本研究結果顯示，4組間低體質量兒、巨大兒、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖的發生率比較差異均無統計學意義，故可認為不論是PCOS還是肥胖都不會增加新生兒并發癥的發生率，然而是否會對新生兒造成長遠的影響，還需進一步開展大樣本長期隨訪和追蹤調查。

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Analysis of the pregnancy outcome of women with overweight or obesity and polycystic ovary syndrome

DENG Lejing，PENG Caiqun，LIU Qundi, ZHANG Peiling，PAN Yanrong

(Jianghan Oil-field General Hospital, Qianjiang 429005,Hubei,China)

Abstract:Objective It is to study and analysis the pregnancy outcome of women who were diagnosed as overweight/obesity and polycystic ovary syndrome (PCOS) before the pregnancy. Methods The date of 267 cases of pregnant women met the selected standard were retrospectively analyzed. All the cases were divided into four groups in accordance with the pre-pregnancy body mass index (BMI) and whether with PCOS or not, 60 cases with overweight/obese and PCOS before pregnancy were assigned to group A，65 cases with PCOS and normal weight before pregnancy were assigned to group B, 62 cases with overweight or obesity and without PCOS before pregnancy were assigned to group C, 80 cases with normal body weight and without PCOS before pregnancy were assigned to group D, and then the pregnancy outcome among these groups were analyzed and compared. Results The rates of threatened abortion, spontaneous abortion, premature birth and cesarean delivery in group A were higher than that in group C and D，but the rate of vaginal delivery was the lowest in group A.The rate of gestational hypertension disease in group A was higher than that in group B and D，the rate of gestational diabetes in group A was the highest. There was no significant difference in the incidence of hydramnios, oligohydramnios, premature rupture of membranes, postpartum hemorrhage among the four groups (P>0.05); in addition, incidence of giant fetus, birth defects and low birth weight newborn asphyxia, neonatal hypoglycemia among the four groups were not significantly different (P>0.05). Conclusion Overweight/obesity and PCOS before the pregnancy may increase the risk of threatened abortion, spontaneous abortion, premature birth and cesarean delivery during the pregnancy, but it does not effect the incidence of polyhydramnios, oligohydramnios, premature rupture of membranes, postpartum hemorrhage and the incidence of neonatal complications.

Key words:polycystic ovary syndrome; overweight/obesity; gestational hypertension disease; gestational diabetes mellitus

[收稿日期]2015-09-20

[中圖分類號]R714

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)05-0489-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.010

[作者簡介]鄧樂靜，女，副主任醫師，研究方向為婦產科臨床。