舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能的影響

屈遠新,黃志虎

(湖北省房縣中醫(yī)院,湖北 房縣 442100)

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舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能的影響

屈遠新,黃志虎

(湖北省房縣中醫(yī)院,湖北 房縣 442100)

[摘要]目的觀察舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能的影響。方法將105例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分成觀察組(53例)和對照組(52例)，觀察組術(shù)后給予自擬舒筋活絡(luò)湯加減口服聯(lián)合低分子肝素鈉皮下注射治療，對照組給予低分子肝素鈉皮下注射治療。治療10 d后，比較2組患者患側(cè)大腿周徑、血流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)變化，比較2組患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療后大腿及小腿周徑差明顯小于對照組；全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)明顯低于對照組；觀察組血漿凝血酶原時間及部分凝血酶活化時間明顯長于對照組；觀察組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組與對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可有效改善凝血功能，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕患肢腫脹，有助于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率，且未增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；舒筋活絡(luò)湯加減；肝素；抗凝；凝血功能

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率高達40%～60%[1]，而血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)病率則高達10%～20%[2]，是DVT最嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡，病死率高達2%，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡的重要病因[1]。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國的廣泛開展，術(shù)后DVT發(fā)病率逐漸上升，因DVT起病隱匿，難以及時作出診斷，因此術(shù)后采取及時、有效的預(yù)防措施對降低DVT發(fā)生率，改善患者預(yù)后有重要意義。筆者采取舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，獲得較好臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年7月—2014年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者105例，排除術(shù)前經(jīng)彩色多普勒檢查存在DVT者，伴有凝血功能障礙者，伴有活動性消化性潰瘍者，合并惡性腫瘤者。采用數(shù)字表法隨機分成2組：觀察組53例，男28例，女25例；年齡45～76(67.46±8.28)歲；股骨頸骨折25例，股骨頭缺血性壞死18例，骨性關(guān)節(jié)炎10例。對照組52例，男28例，女24例；年齡45～70(67.32±8.23)歲；股骨頸骨折24例，骨性關(guān)節(jié)炎19例，股骨頭缺血性壞死9例。2組性別、年齡、病種比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進行手術(shù)及麻醉操作，術(shù)后常規(guī)治療及早期功能鍛煉方案相同，術(shù)后10 d左右開始下床活動。在此基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后第1天給予自擬舒筋活血湯加減聯(lián)合低分子肝素鈣(商品名：尤尼舒，海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20010300，5 000 IU/支)皮下注射治療，自擬舒筋活絡(luò)湯基本藥物組成：黃芪20 g、紅花30 g、丹參20 g、雞血藤20 g、赤芍15 g、木瓜15 g、黃柏15 g、當(dāng)歸12 g、牛膝12 g、蒼術(shù)10 g、茯苓10 g、水蛭3 g，辨證加減：疼痛甚者加延胡索12 g；氣血虛甚者，去黃柏，重用黃芪30 g、川芎15 g；陽虛肢冷者，加桂枝12 g。水煎服每日1劑，早晚分2次服用，術(shù)后第1天開始服用，連服10 d。同時術(shù)后第1日(術(shù)后12～24 h)開始腹壁皮下注射低分子鈣素鈣，每天1次，5 000 IU/次。對照組單用低分子鈣素鈣皮下注射治療，用藥劑量、方法同觀察組。2組均連續(xù)用藥10 d。

1.3觀察指標(biāo)①觀察2組患者治療前、后患肢周徑差變化：由于術(shù)后24 h患肢腫脹較嚴重，因此術(shù)后24 h界定為治療前時間，術(shù)后第11天界定為治療后時間。大腿周徑在髕骨上緣15 cm處測量，小腿周徑在髕骨下緣10 cm處測量，大腿周徑差=患肢大腿周徑-健肢大腿周徑，小腿周徑差=患肢小腿周徑-健肢小腿周徑。②觀察2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化：術(shù)后第1天界定為治療前時間、術(shù)后第11天界定為治療后時間(下同)，血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)。③觀察2組患者治療前、后凝血功能指標(biāo)變化：凝血功能包括血漿凝血酶原時間、部分凝血酶活化時間。④觀察2組患者術(shù)后DVT發(fā)生率：2組患者術(shù)后10 d均給予彩色多普勒檢查，檢測有無DVT發(fā)生，DVT均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。⑤觀察2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后下肢周徑差比較治療前大腿、小腿周徑差2組患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后大腿、小腿周徑差均較本組治療前顯著減少，觀察組周徑差明顯小于對照組(P<0.05),見表1。

2.22組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較2組患者治療前血流變學(xué)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療后各指標(biāo)均較本組治療前顯著改善(P均<0.05)，對照組治療后紅細胞聚集指數(shù)較本組治療前顯著改善(P<0.05)，全血黏度(高切)及血漿黏度均較本組治療前無明顯變化。觀察組治療后高切全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表1　2組治療前后患側(cè)大腿周徑差比較±s,cm)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后凝血功能指標(biāo)比較2組患者治療前凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組治療前后凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組凝血功能指標(biāo)均治療前明顯改善(P均<0.05)，且血漿凝血酶原時間、部分凝血酶活化時間均明顯長于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3　2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較±s,s)

注：①與本組治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率比較觀察組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成4例占7%，對照組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成11例占21%，觀察組術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組(2=3.968，P<0.05)。

2.52組藥物不良反應(yīng)比較觀察組發(fā)生注射部位皮膚淤斑4例占7%，對照組發(fā)生注射部位皮膚淤斑5例占10%，2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.143，P>0.05)。

3討論

隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛開展，作為最嚴重最常見的手術(shù)并發(fā)癥，DVT發(fā)病率居高不下，甚至可因血栓脫落造成肺部栓塞而危及生命。從本研究結(jié)果可以看出，即使2組患者均在采取了預(yù)防措施的情況下，術(shù)后仍然不可避免發(fā)生DVT，其發(fā)生率分別為7%，10%，充分證實髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者屬于DVT的高危人群。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，血流速度緩慢、血管壁損傷以及血液處于高凝狀態(tài)是DVT的基本發(fā)病原因，DVT的發(fā)病多是2個以上致病因素綜合作用的結(jié)果，單一致病因素一般不會導(dǎo)致DVT的發(fā)生[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者體內(nèi)炎性反應(yīng)標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白濃度明顯上升[6]，提示炎癥在DVT的形成過程中亦起到重要作用，炎癥作為危險因素可通過激活凝血系統(tǒng)，使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等含量明顯增加，從而在機體形成高凝狀態(tài)的過程中起到了促進作用[7]。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年患者，本身多伴有多種合并癥，術(shù)后需要長期臥床，血流緩慢，易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[8]，術(shù)后長期需要輸液、手術(shù)對機體的創(chuàng)傷，均會損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后患肢長期處于被動體位，局部肢體受壓，影響靜脈回流等[9]，上述原因綜合作用，最終導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生。

DVT隸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脈痹”“腫脹”等范疇，患者多年高體弱、素體氣血不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷及長期臥床、納食不佳等因素，致使患者久臥傷氣，氣為血之帥，氣傷則無力推動血行，氣機不暢故血行緩慢，氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)是本病主要病機，當(dāng)以補氣養(yǎng)血、活血化瘀消腫為用藥原則[10]。本研究中所采用的自擬舒筋活絡(luò)方中紅花、丹參、雞血藤、牛膝活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍行氣活血、破血除瘀、利水消腫，當(dāng)歸、赤芍合用，活血而不傷血，黃芪補氣，茯苓、黃柏利水除濕消腫，可消除術(shù)后肢體腫脹，延胡索行氣止痛，水蛭破血除瘀，牛膝另有引藥下行的作用。諸藥合用，共奏補氣養(yǎng)血、活血化瘀之效。現(xiàn)代藥理研究證實，丹參具有抗血小板聚集，有效降低血黏度、疏通微循環(huán)以及擴張周圍血管的作用；水蛭具有清除氧自由基、減輕血管內(nèi)膜損傷、保護血管壁的作用[11]；赤芍對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用，可通過促進血液循環(huán)及靜脈血回流達到抗血栓的作用；當(dāng)歸具有擴張血管、促進血流量增加的作用，從而有效改善血液高凝狀態(tài)[12]，其中當(dāng)歸的主要成分阿魏酸具有抗凝血、抗氧化及清除自由基的作用，從而發(fā)揮抗血栓形成及保護血管內(nèi)膜的效果[13]。此外，炎癥是導(dǎo)致DVT的重要因素，黃柏對化膿性球菌、金黃色葡萄球菌、甲乙型鏈球菌以及白色葡萄球菌等細菌有顯著殺菌效果，間接具有防治DVT的作用[14]。

本研究結(jié)果表明，觀察組下肢周徑差減少幅度明顯優(yōu)于對照組；血流變及凝血功能改善程度均顯著優(yōu)于對照組；術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組，且未增加不良反應(yīng)，表明活血通絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不僅有顯著消腫功效，促進患肢盡快消除腫脹，緩解疼痛，且能夠有效改善凝血功能，從而預(yù)防或減少DVT形成，是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的有效方案。值得注意的是，陳聯(lián)源等[6]采用中藥加減聯(lián)合肝素治療30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以預(yù)防術(shù)后DVT形成，結(jié)果表明，與單用低分子肝素鈣的對照組比較，觀察組大腿腫脹變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，小腿腫脹變化無明顯差異，血流變指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組患者DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，考慮與其研究樣本例數(shù)較少以及中藥成分不同發(fā)揮作用不同有關(guān)。

綜上所述，舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合肝素抗凝應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可有效改善凝血功能，改善血液高凝狀態(tài)及血液流變學(xué)，減輕患肢腫脹，有助于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，且未增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

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[收稿日期]2014-08-28

[中圖分類號]R681.6

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0413-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.025

[通信作者]黃志虎,E-mail:672075763@qq.com