C5頸椎神經阻滯結合針刀松解術治療頸肩綜合征療效觀察

趙興瑋，唐　可，張國忠，管　昆，何冀川，金立昆

(北京豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100032)

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C5頸椎神經阻滯結合針刀松解術治療頸肩綜合征療效觀察

趙興瑋，唐可，張國忠，管昆，何冀川，金立昆

(北京豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100032)

[摘要]目的探討C5頸椎神經阻滯及頸肩部針刀松解術治療神經根型頸椎病引發的頸肩綜合征療效。方法選擇80例頸椎病及肩周炎(頸肩綜合征)患者，隨機分為2組：治療組40例采用頸神經根阻滯聯合頸肩針刀松解術，對照組40例采用頸肩針刀松解術，術后1周、3個月對2組患者療效進行隨訪，根據視覺模擬評分(VAS)、Constant murley法進行療效評定。結果最終治療組39例、對照組39例完成隨訪。2組治療后1周、3個月VAS值均較治療前明顯降低(P均<0.01)，治療后1周VAS值2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月VAS值治療組低于對照組(P<0.05)；治療后3個月治療組有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論頸椎神經阻滯聯合肩背部注射治療頸肩綜合征療效顯著，作用持久，值得臨床推廣。

[關鍵詞]神經根型頸椎病；神經阻滯；頸肩綜合征

頸肩綜合征是臨床常見的慢性疾病，尤其是在工作中的不良姿勢和慢性勞損為主要病因[1]。以頸部、肩部疼痛，以至臂肘的肌筋并聯發生酸軟、痹痛、乏力感及功能障礙等為主要臨床表現。本癥多于頸椎病、肩周炎基礎上累及演進形成，好發于中老年人，以女性的發病率較高。尚缺乏特效治療，故病程遷延，是臨床常見的難治病之一。針刀的切割、剝離可使局部粘連得到松解，肌肉和韌帶得到修復[2]，達到頸肩部軟組織動靜態平衡。本研究在針刀松解術基礎上，采用頸椎C5椎旁神經阻滯，使少量消炎鎮痛藥物直達局部的病變，以消除神經根炎癥反應，阻斷痛覺信號的神經傳導通路，使臨床治療發揮應有的最佳效應。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1—7月就診本院門診頸肩綜合征患者80例，男36例，女44例，年齡45～60歲，急、慢性肩臂痛、肩關節活動受限病史3個月～2年。診斷標準[3]：根據《中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導原則》(2002年)并結合頸肩綜合征臨床特點制定以下標準:主訴頸部、肩部以及臂肘的肌筋發生痹痛、酸軟、乏力感及功能障礙等臨床表現；X線片：頸椎曲度變直或反弓，棘突偏歪，頸椎體有不穩或骨贅形成，側位片有雙突征或雙邊征。納入標準：年齡45～60歲；符合上述診斷標準；受試者自愿參加本臨床試驗，并簽署知情同意書。排除標準：妊娠、哺乳或正準備好懷孕的婦女；嚴重骨質疏松、急性肩關節損傷、單純肩周炎，中風后遺癥等患者；頸動脈超聲發現斑塊、胸廓出口綜合征、鎖骨上腫物、進行性肌萎縮患者；有心血管、腦血管、肺、肝、賢、造血系統等嚴重疾病或精神病患者；由風濕和類風濕關節炎等引起的肩關節疼痛；實施操作部位有破損者。隨機數字法分為2組，治療組40例，男17例，女23例；年齡(54.4±4.1)歲；病程(0.82±0.74)年；左肩16例，右肩21例。對照組40例，男19例，女21例；年齡(52.6±6.6)歲；病程(0.75±0.66)年；左肩19例，右肩24例。2組患者在性別、年齡、病程方面比較無顯著差異(P均>0.05)，符合入組的均衡性實驗原則。

1.2治療方法在無菌治療室，治療組患者均取坐位，選擇好頸椎病變節段(一般1～2處)，常規碘酒酒精消毒，鋪巾，戴無菌手套，抽取消炎鎮痛藥液濃度(0.25%鹽酸利多卡因注射液+曲安奈德注射液+滅菌注射用水)共20 mL，左手拇指準確定位觸及病變節段橫突，穿刺針直刺避開神經血管，針尖觸及橫突后稍退針，針尖偏向前內側約0.5 cm，此時或有異感，回抽觀察無回血或腦脊液，緩慢注射藥液，注射過程中不斷回抽并觀察患者反應，單節段予5 mL，邊注射邊觀察詢問患者有無不適，1～2節段注藥不超過10 mL。2組于肩背部軟組織炎癥明顯處，如喙突、肩峰下、結節間溝、肩胛骨內上角、肩胛窩、肩胛內側等壓痛點或肌筋膜激痛點處采用局部痛點注射，每處1～2 mL，之后對患部壓痛、粘連、硬化、結節明顯處進行針刀松解術，包括喙突、肩峰下滑囊、大小結節間溝、肩胛骨內上角、肩胛窩、肩胛內側等部，縱行切開，橫向剝離，每處1～2下即出針。術前熟悉頸肩背部解剖結構，術中盡量不要損傷血管神經。治療后酒精棉壓迫止血，無菌敷料覆蓋，囑72 h保持注射部位皮膚干燥，于觀察室觀察患者15～20 min無異常再離開。治療后可即行傳統肩部功能練習，盡量大幅度行肩部活動，指導爬墻、彎腰畫圓、后伸下蹲等以解除關節廣泛的粘連，改善關節功能。2組共治療3次，術后1周、3個月門診復查或電話隨訪。全部患者治療期間停用藥物及物理等治療。

1.3觀察指標采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，Constant-Murley評分法[3]進行療效評定，該評分包括疼痛15分、日常生活活動能力(ADL)20分、關節活動度(ROM)40分、肌力25分,總分100分。疼痛和ADL根據患者的主觀感覺評定,肌力和ROM則根據醫生的客觀檢查評定。根據得分情況進行有效率的評定:治愈:肩功能評價≥90分；顯效:肩功能評價70～89分；好轉(有效):肩功能評價46～69分；無效:肩功能評價≤45分。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料數據用均數±標準差表示，采用t檢驗進行比較，計數資料2檢驗；P<0.05表示差異有顯著意義，P<0.01差異有極顯著意義。

2結果

2組80例患者均完成治療，術后2例隨訪丟失，最終共78例患者得到隨訪，其中治療組39例，對照組39例。2組治療后1周、3個月VAS值均較治療前明顯降低(P<0.01)，治療后1周VAS值2組比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后3個月VAS值治療組低于對照組(P<0.05)，見表1；治療后3個月治療組治愈率、有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。2組治療后患者均無神經損傷等并發癥出現。

表1　2組治療前后VAS值，分)

注:①與術前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

表2　治療后3個月Constant-Murley療效評定

注：①與對照組比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.01。

3討論

頸肩綜合征是中老年人常見的慢性疾病，發病率較高，病程較長，一般為長期慢性勞損或頸椎退行性改變所引起的[4]。頸肩綜合征主要以頸椎退行性改變，如頸椎骨質增生、椎間隙變窄、椎間孔變小、周圍軟組織充血水腫,產生無菌性炎癥,引起頸肩背部的肌肉痙攣,肌群失去平衡，此時出現頸肩部疼痛日久而導致肩關節粘連活動功能障礙，重者伴隨肩臂劇痛。主要病因為工作中的不良姿勢和慢性勞損為主，常和身體素質、職業、生活習慣、寒冷有明顯關系[5]。臨床對此類病癥多診為“肩周炎”，以肩臂痹痛、功能障礙等表現突出，伴隨臂肘掌指出現多樣化癥狀，而頸部的癥狀隱蔽，因此常忽略對頸椎病的檢查和治療，更因患者懼痛而制動，最終導致肩關節粘連的嚴重后果。

治療常規理療包括紅外線、中頻、微波等；傳統中醫藥方法為推拿，穴位針刺，針灸治療的辨證指南和治療方法還未有統一的標準，實驗研究上還沒有合適的動物模型，針灸治療的機制研究工作難度比較大[6]；手法治療可緩解頸肩部軟組織僵硬，幫助被動活動解除肩關節粘連；也可內服外用舒筋活血、通絡祛痛中藥，外治法將藥物制成一定的劑型，放在體表或損傷部位，使藥物通過皮膚滲透而發揮作用達到治療的目的[7]；也有行針刀松解的方法，如采用針刀閉合松解配合整體微調治療使疼痛癥候群得到緩解和治療。但單純肩部治療進展緩慢且易反復發作。

本研究通過癥狀，體格檢查及影像學表現綜合分析，根據頸椎各個節段神經根病變致患側上肢、肩背部疼痛區域不同，找到神經根受壓病灶節段進行神經阻滯療法，如C5神經根:感覺障礙區位于肩部及上臂外側，相當于肩峰所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動作。體檢時可發現三角肌肌力減退，肱二頭肌反射也可減弱。C6神經根常見，疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側、手背側(拇指與示指之間)及指尖。C7神經根最為常見。患者主訴疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱。

治療組頸椎神經阻滯以C5神經為主，包括C6或C7神經根，阻滯可消除頸椎神經根受壓導致水腫的炎癥反應，阻斷了痛覺信號向肩臂部傳導，從而改善神經功能，消除肢體末端麻木、腫脹，減輕肩臂背部不適感。2組再對肩關節周圍、背部軟組織疼痛激發點注射消除炎癥反應，尤其是最易勞損處三角肌滑囊、肱二頭肌腱、肩峰下滑囊、喙突、肩胛提肌起點肩胛骨內上角、肩袖肌、大圓肌等部位。肩臂背部疼痛減輕，配合肩關節功能練習前后伸、外展、旋轉逐漸改善功能至正常。

本研究結果顯示，2組患者治療后疼痛減輕明顯,治療后3個月治療組VAS值明顯低于對照組，說明治療組頸椎神經根、肩關節周圍炎癥反應消除徹底，對照組雖然解除了肩關節周圍炎癥反應，但頸椎神經根炎性反應依然存在是致痛的主要因素，長期損傷的頸神經纖維自發放電，疼痛信號的持續傳入引發、加重痛敏和神經系統的可塑性改變[8]，故患者后期活動牽拉患者功能練習時誘發神經根刺激癥狀，影響了疾病的轉歸。治療后3個月治愈率、有效率2組比較差異顯著(P<0.05)，說明對于頸肩綜合征頸椎、肩部聯合治療效果顯著、療效持久且不易復發。

正如An指出的, 在評價任何上肢痛患者時, 都應首先考慮到是頸椎病變引起的[9]；宋永達等[10]認為頸肩綜合征實質為頸型或神經根型頸椎病，以頸椎勞損或退變為基礎,發病機理可能是C5—7神經受到刺激或損害所致。 故選擇病變頸椎節段神經阻滯及肩關節周圍注射，對于頸椎病、肩周炎聯合導致頸肩部綜合征治療操作簡便、過程安全、療效確切。神經阻滯配合針刀閉合松解治療較為徹底，且操作簡便，創傷小[11]。兩種方法的結合有效地解決了頸肩部疼痛，肩關節功能得到改善，患者能夠正常、舒適地工作和生活，值得臨床進一步探討應用。

[參考文獻]

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[2]管昆,唐可,何冀川，等. 神經阻滯聯合針刀松解術治療脊神經后外側支卡壓癥30例[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2014，22(12)：37-38

[3]Constant CR,Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]. Clin Orthop,1987,214:160-164

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[11] 唐可，倪家驤. 臭氧注射聯合椎管外針刀閉合術治療椎間盤源性下腰痛臨床觀察[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2013,21(7):15-19

[收稿日期]2015-03-05

[中圖分類號]R246.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0731-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.014

[基金項目]北京市西城區科技計劃項目(2014-JH27)