芍藥甘草湯加味聯合運動訓練治療腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣療效觀察

謝蘭蘭，陳思思，王燕鴻，趙雪麗，張喜銳

(1. 河北省邢臺市人民醫院,河北 邢臺 054000；2. 河北省中醫院，河北 石家莊 050000)

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芍藥甘草湯加味聯合運動訓練治療腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣療效觀察

謝蘭蘭1，陳思思1，王燕鴻1，趙雪麗1，張喜銳2

(1. 河北省邢臺市人民醫院,河北 邢臺 054000；2. 河北省中醫院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的觀察芍藥甘草湯加味聯合運動訓練治療腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣的臨床療效。方法將80例腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，2組均給予常規運動訓練，治療組加用芍藥甘草湯加味治療，1劑/d，分早晚2次服用。療程均為4周。比較2組偏癱肘關節屈曲痙攣改善情況。結果治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后上肢關節VAS疼痛評分、腫脹評分及平衡能力均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療后治療組較對照組改善明顯(P<0.05)。結論芍藥甘草湯加味治療腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣可有效緩解疼痛痙攣、消除腫脹、促進平衡能力提高，有助于改善患者生活質量水平。

[關鍵詞]腦卒中；偏癱肘關節屈曲痙攣；芍藥甘草湯加味；運動訓練

痙攣是上運動神經元病損后，由于脊髓或腦干反射亢進而出現的肌張力異常增高。腦卒中后，由于受損部位腦組織調節運動能力下降，導致運動神經元興奮性增高、再抑制減弱、突出前抑制喪失或減弱以及肌肉等內在特性改變，從而形成肌張力增高和痙攣[1]。過高的肌張力影響肢體運動，且常伴有疼痛、關節活動范圍減少、增加異位骨化和骨折發生率[2]，嚴重影響了患者的日常生活活動和康復功能鍛煉，因此積極尋求改善腦卒中后痙攣的方法勢在必行。筆者近年來采用中西醫結合方式治療腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣取得了良好療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年3月—2014年5月收治的80例腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣患者作為研究對象，納入標準：①符合1996年中華神經學會制定的腦卒中臨床診斷標準[3]，并行腦CT或MRI證實；②首次腦卒中，經治療后遺留一側肢體偏癱；③伴有偏癱側上肢肘關節屈曲痙攣，肌張力1～3級；④年齡30～80歲；⑤腦卒中病程≥6周，偏癱伴肘關節屈曲痙攣病程≥2周；⑥意識清楚，認知功能基本完善；⑦生命體征穩定，可安全參加本研究試驗內容。排除標準：①合并嚴重心肝腎等重要臟器功能不全者；②惡性腫瘤、造血系統疾病、重癥高血壓及糖尿病等患者；③既往存在器質性病變如類風濕關節炎、脊髓損傷等引起的運動功能障礙；④意識障礙或存在精神障礙者；⑤生命體征不穩定，需給予特殊監護者；⑥不適宜本研究治療方案者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組40例，男28例，女12例；年齡36～78(62.1±7.3)歲；腦梗死31例，腦出血9例；遺留偏癱位于左側者23例，右側者17例；病程53～136(85.6±13.4)d；肘關節屈曲痙攣分級為1級18例，1+級14例，2級8例。對照組40例，男26例，女14例；年齡33～76(61.5±8.2)歲；腦梗死33例，腦出血7例；遺留偏癱位于左側者21例，右側者19例；病程56～131(84.3±11.5)d；肘關節屈曲痙攣分級為1級14例，1+級19例，2級7例。2組年齡、性別、病程、痙攣分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組給予常規運動訓練，具體方法：①肩臂上舉練習?；颊哐雠P位或坐位，雙手交叉握手練習肩臂上舉，同時輔以肩肘關節周圍肌肉的叩擊拍打。②患手支撐練習。患者取坐位，頭轉向患側，把患側上肢支撐在床面上，身體重心轉向患側，醫護人員幫助或患者用健手協助伸直肘關節，盡量伸直手指，以抑制上肢屈曲痙攣。③肘屈伸練習?；颊呷⊙雠P位，醫護人員幫助患者固定肘關節并握住腕關節，讓其屈曲肘關節用手觸摸前額(或鼻子、嘴、耳朵等)，然后伸展肘關節。④推手練習?；颊呷扰P位，患側肢體位于上方，雙下肢屈曲，在保證患者肘關節伸直、手腕背屈的狀態下進行“推手”動作。⑤其他。給予被動牽伸、關節負重、皮膚感覺刺激、坐立位平衡、步態訓練等。上述治療1次/d，45～60 min/次，每周練習5 d，療程為4周。

1.2.2治療組在運動訓練基礎上加用中藥芍藥甘草湯加味,組方：炒白芍30 g、炙甘草10 g、當歸15 g、雞血藤30 g、玉竹10 g、伸筋草30 g、桑枝30 g。上述藥物水煎取汁300 mL，分早晚2次口服，每日1劑，療程為4周。

1.3觀察指標①采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)[4]對患者治療前、后肩肘關節被動緩慢運動時的疼痛情況進行評估。②于治療前、后對患者患側上肢腫脹程度進行評價，無腫脹計0分，輕度腫脹，皮膚紋理變淺計2分，中度腫脹，皮膚紋理消失計4分，重度腫脹，骨標志消失計6分，得分越高表明腫脹程度越嚴重，反之則越輕。③于治療前、后采用Berg平衡量表[5]對患者的平衡轉移能力進行測定，包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉身一周等14個項目，每個項目最低分為0分，最高分為4分，總分56分，得分越高表明平衡能力越佳，反之則越差。④觀察2組臨床療效。

1.4療效評定標準采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)[6]對患者的肌張力分級進行評定。顯效：治療后MAS評級較治療前提高等級≥2個，或MAS評級達到0級；有效：治療后MAS評級較治療前提高等級≥1個，且未達到0級；無效：治療后MAS評級較治療前提高等級<1個，肌張力無明顯改變[9]。顯效與有效之和計為總有效。

1.5統計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理。計數資料比較采用2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效治療4周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療4周后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=12.305，P=0.028。

2.2上肢關節疼痛評分2組治療前上肢關節VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后2組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后上肢關節VAS疼痛評分比較±s，分)

2.3上肢腫脹程度評分2組治療前上肢腫脹程度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后2組上肢腫脹程度評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后上肢腫脹程度評分比較±s，分)

2.4Berg平衡量表評分2組治療前Berg平衡量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后2組Berg平衡量表評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且治療組較對照組更明顯(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后Berg平衡量表評分比較±s，分)

3討論

據有關報道，腦卒中后明顯的痙攣多出現在發病后3周，一般持續3個月左右，由此引發的嚴重活動受限和疼痛會給患者帶來各種日常生活的困難[8]。目前現代醫學對腦卒中后痙攣發生機制并不完全明確，認為可能包括反射介導機制與非反射介導機制兩方面：由于肌梭Ⅰa類纖維敏感度增加和支配肌梭的γ運動纖維活力增加所導致的牽張反射亢進，為誘發腦卒中后痙攣的重要原因；同時，上運動神經元病變后，肌肉內在特性改變，繼發肌肉融合、膠原和彈性組織纖維等一系列結構改變，使肌張力增高，也成為腦卒中后肌肉痙攣的原因之一[9]。

對于該病的治療，目前臨床上多以運動療法為主，同時可結合口服中樞性肌松劑(巴氯芬、替扎尼定等)，但仍有不少患者康復效果不佳，在長期運動訓練后仍遺留較嚴重的關節功能障礙，上肢腫脹、疼痛持續時間較久，嚴重影響了腦卒中后期的功能鍛煉，也對恢復自主生活能力造成嚴重影響[10]。本研究大多數患者均共同存在上肢關節疼痛、腫脹現象，組織、關節粘連加重了肌肉痙攣，同時后者也增加了局部供血不足，造成惡性循環。

中醫學理論認為，腦卒中多為患者素體肝腎陰虛、肝陽亢進，或肝火旺盛、氣逆而上，或中氣不足、痰淤阻絡等引起。本病多為本虛標實，病發后痰濁瘀血等流竄肢體經絡，影響氣血循行，或氣血虧虛、氣血運行遲滯，致血不養筋而出現肢體痙攣廢用[11]。故對于腦卒中后偏癱、肢體痙攣的治則應以滋養肝腎、滋陰潤燥、活血通絡為主。芍藥甘草湯為中醫酸甘化陰、滋陰潤燥的名方。方中芍藥養陰和血，甘草補中緩急，二藥共成化陰柔肝、緩急止痛之功。現代藥理學研究表明[12-13]，本方具有明顯的鎮痛、鎮靜、解痙作用：NO作為第二信使神經遞質在外周及中樞痛覺調節中起著重要作用，芍藥甘草湯可降低模型血清中NO分壓，增強超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制氧自由基生成，起到鎮痛作用；本方對軀體和四肢或深在的平滑肌性器官，如胃、腸、膽囊、輸尿管、膀胱及血管痙攣等均有明顯緩解作用，對肌肉痙攣具有持續性抑制作用，其可通過突觸前與突觸后抑制作用抑制神經興奮所致的肌肉異常收縮，并且對骨骼肌也有明顯松弛作用。有實驗觀察芍藥甘草湯對偏癱痙攣大鼠模型腦內神經遞質的影響，結果發現，該復方可明顯升高痙攣大鼠模型腦內甘氨酸、γ-氨基丁酸、5-羥色胺含量，明顯增加上肢伸直幅度、降低肌張力，表明芍藥甘草湯對痙攣大鼠腦內與痙攣相關的抑制性和調節性神經遞質有一定的影響，其可通過調節腦內與痙攣有關的神經遞質而對腦卒中后痙攣起到治療作用[14]。筆者在芍藥甘草湯基礎上加用了當歸、雞血藤、玉竹、伸筋草、桑枝，增強了養血舒筋之功，其中當歸、雞血藤具有促進骨髓造血功能、改善血液流變學、調節神經功能、增強機體免疫功能等作用；玉竹具有抗炎、抗內毒素、調節免疫作用；伸筋草具有解熱、鎮痛、抗炎及抑制乙酰膽堿酯酶作用；桑枝具有抗菌、抗病毒、抗炎和促進神經末梢修復等作用[15-16]。

本研究結果證實，芍藥甘草湯加味聯合運動訓練可明顯改善上肢肌肉痙攣，降低肘關節屈肌肌張力。由于偏癱痙攣、肢體腫脹及疼痛三者往往并存，故改善任何一方面均可對其他兩方面起到良好的治療作用，芍藥甘草湯主要治療作用表現為解痙止痛，且可因解除肘關節肌肉局部粘連、促進血液循環、減輕炎性滲出等改善患處腫脹。治療組加用芍藥甘草湯加味后可有效減輕上肢關節局部腫痛癥狀，與運動訓練具有互相促進作用，可達到事半功倍的效果。平衡和轉移能力是腦卒中患者康復效果的重要表現方面，本研究發現，加用芍藥甘草湯加味后可有效提高患者的平衡和轉移能力，對日常生活動作完成度均有明顯提高，這可能與其緩解肌痙攣、止痛消腫等作用有關。

綜上所述，芍藥甘草湯加味聯合運動訓練在腦卒中后偏癱肘關節屈曲痙攣治療中表現出了較大的優勢，其對消除疼痛、減輕腫脹、緩解痙攣等均有良好作用，且對改善患者平衡與轉移能力有幫助。但由于本研究選取病例樣本較少、患者痙攣程度較低、觀察周期較短，且中藥藥理成分復雜，還有待進一步深入研究。

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[收稿日期]2015-04-13

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0750-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.022