點穴分筋理筋手法結合水針刀治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

韋英成，吳肖梅，梁曉行，覃喜揚

(廣西貴港市中醫醫院，廣西 貴港 537100)

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點穴分筋理筋手法結合水針刀治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

韋英成，吳肖梅，梁曉行，覃喜揚

(廣西貴港市中醫醫院，廣西 貴港 537100)

[摘要]目的研究點穴分筋理筋手法結合水針刀治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法將符合要求的70例患者隨機分為實驗組和對照組，每組35例。實驗組采用點穴分筋理筋手法結合水針刀治療，對照組采用玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療。治療前后采用視覺模擬量表(VAS)評分及療效指數進行評定。結果實驗組臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。2組治療后VAS評分均明顯改善(P<0.05)，且實驗組VAS評分改善程度顯著優于對照組(P<0.05)。結論點穴分筋理筋手法結合水針刀治療膝關節骨性關節炎療效更好。

[關鍵詞]膝關節骨性關節炎；點穴分筋理筋手法；水針刀

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱退行性膝關節炎、增生性關節炎，是一種以關節軟骨的退變、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，是中老年人臨床常見病、多發病。臨床常表現為關節腫脹、疼痛、積水、活動受限及關節畸形等，嚴重影響著中老年人的生活質量。隨著我國加速步入老齡化社會，KOA發病率逐年攀升。目前治療該病的方法繁多，而新技術、新方法并沒獲得突破性進展。2013年1月—2015年3月，筆者對采用點穴分筋理筋手法結合水針刀治療KOA的臨床療效進行了研究，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期我院針灸推拿科門診就診的KOA患者70例，參照美國風濕協會制定的KOA診斷標準[1]：①膝關節病(就診前1個月內，疼痛時間>14d)；②X射線顯示關節邊緣骨贅形成；③膝關節活動時有摩擦音；④膝關節腫脹；⑤膝關節晨僵<30 min；⑥年齡>40歲。符合上述標準中的①～③項或①②④～⑥項即可診斷。患者入組前接受過其他保守治療，需經5 d以上的洗脫期。均自愿參加臨床研究，服從安排和治療，并配合好隨訪工作。排除標準：嚴重骨病(如骨腫瘤、結核、骨髓炎及重度骨質疏松)患者；膝關節外傷并發重度積液、風濕、類風濕病、痛風及局部皮膚病患者；患有嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統等原發病及精神疾病患者；依從性較差的患者。其中男25例，女45例； 年齡50～78歲，中位年齡65.5歲；病程2個月～3.5年，中位病程6.5個月；左膝20例，右膝22例，雙膝28例。采用隨機方法將患者分為2組：實驗組35例，男13例，女22例；年齡52～78歲，平均65.8歲；病程3個月～3.5年，平均6.6個月。對照組35例，男12例，女23例；年齡50～76歲，平均65.2歲；病程2個月～3.3年，平均6.4個月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實驗組采用點穴分筋理筋手法結合水針刀治療。

1.2.1.1點穴分筋理筋手法治療①點穴：囑患者先取仰臥位，腘窩下墊一長形軟枕，醫者用拇指指腹點壓患側風市、伏兔、血海、梁丘、鶴頂、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、懸鐘及三陰交諸穴；然后取俯臥位，以相同手法點按患側環跳、殷門、委中、承山、承筋及阿是穴，點壓以酸脹為度，每穴約 30 s。②分筋：患者取仰臥位。醫者示指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝兩側壓痛點、疼痛激發點，或痛性結節點、條索樣組織，貼筋著骨，做向前推鏟動作，或用示指緣自上而下刮動7～10次；然后使患膝被動地屈曲或伸直，達到最大限度后被動維持30～60 s，有利于松解患膝周圍痙攣和粘連組織，緩解或消除疼痛，增加關節活動范圍。③理筋：術者先用握拳滾法施于患膝局部、大腿及小腿，滾動速度以90～110次/min為宜，施術5～6 min；然后患者取仰臥位，患膝伸直，術者雙手拿揉股四頭肌6～10次，同時用彈撥手法對髕韌帶施術6～8次，以患者能忍受為度；再沿患膝軟組織走向，用雙手四指做連續旋轉、捻按手法；最后分別于患膝局部、腘窩、大腿、小腿部施以揉、推、搓、叩及虛掌對拍而結束手法。

1.2.1.2水針刀治療①患者取仰臥位，用枕頭在腘窩部將患膝稍微墊高，膝關節自然伸直。②在患膝兩側確定4～5個壓痛點、疼痛激發點，或痛性結節點、條索樣組織點，并做好標記。術者戴一次性口罩、無菌手套，皮膚常規消毒，鋪無菌孔巾。③水針注射。先在髕骨髕外側凹陷處穿刺進針，先用水針合劑(2%利多卡因5 mL+生理鹽水2 mL+硫酸軟骨素40 mg+地塞米松5 mg)行膝關節腔內注射3 mL(如有積液先抽完后再注射)，然后在確定的4～5個進針點(壓痛點、疼痛激發點，或痛性結節點、條索樣組織點)進行注射，每點注射約1 mL左右。④采用小針刀刀口線與局部組織(肌肉、韌帶、血管及神經)走向一致，加壓分離后快速刺入各個進針點，緩慢探尋至軟組織結節或深達骨面處，以縱行剝離為主，輔以橫行鏟剝，當刀下明顯松動后出刀，并讓刀口自然出血30～40 s后再按壓止血，最后用創可貼貼敷刀口。24 h內避免劇烈活動并保持術區干燥，治療期間盡量少做下蹲及屈膝活動。

1.2.2對照組采用玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療。患者取仰臥位，術者戴無菌手套，予患膝局部嚴格無菌消毒，鋪無菌孔巾，在髕骨髕外側凹陷處穿刺進針，用玻璃酸鈉2 mL行關節腔內注射(如積液先抽完后再注射)，出針后，主動或被動屈伸患膝5～6次。

1.2.3療程點穴分筋理筋手法治療隔日1次；水針刀、玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療均每周1次，其中水針合劑中的地塞米松僅使用1～3次；以上治療5周為1個療程。

1.3觀察指標觀察2組治療前后疼痛視覺模擬量表評分(VAS)，并進行療效評定。

1.4療效評定標準根據《中醫新藥臨床研究指導原則》相關標準并采用療效指數對臨床效果進行評定[2]。療效指數=(治療前評分-療程結束后評分)/治療前評分×100%。治愈：原有癥狀體征消失或基本消失，能勝任原工作及獨立生活，療效指數≥90%；顯效：原有癥狀、體征明顯減輕，能基本勝任原工作及獨立生活，但行走或勞累后膝關節仍有不適、隱痛感，70%≤療效指數<90%；有效：原有癥狀、體征明顯減輕，功能活動明顯改善，30%≤療效指數<70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，療效指數<30%。總有效=治愈+顯效+有效。

2結果

2.12組治療前后VAS評分比較2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后VAS評分均低于治療前(P均<0.05)，且實驗組降低幅度顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組療效比較實驗組總有效率、愈顯率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3討論

KOA在臨床骨科和疼痛科為常見病、多發病，發病機制尚不十分明確。目前該病治療方法很多，例如口服非甾體類藥、中醫中藥，針灸、推拿、理療、封閉及手術等，均未取得最佳療效。因此，探索更加快捷、療效確切，且經濟、安全的治療方案成為醫療工作者的共同目標與愿望。

目前普通認為，KOA是在機械性和生物性兩種因素的相互作用下，導致膝關節損傷或慢性勞損產生炎性滲出、粘連、瘢痕、條索、結節、肌肉痙攣、筋膜攣縮繼而代償性增生、肥厚等病理變化，膝關節內外生物力學平衡失調，關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨合成與降解發生病理性改變，促使關節軟骨的形態功能發生退變的結果[3]。軟骨的損傷和破壞引起的無菌性炎癥波及骨髓水腫是導致KOA患者疼痛的另一種原因，因為骨髓水腫代表骨內壓增高，增高的骨內壓刺激了豐富的痛覺神經纖維，所以產生疼痛[4]。

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“筋傷則緩，骨傷則痿”“榮氣不通，衛不獨行，榮衛慎微，三焦無所御”而使“病歷節不可屈伸，疼痛”。點穴分筋理筋手法結合水針刀治療KOA是我院多年來不斷研究和優化的治療技術，特別是點穴分筋理筋手法是我院針灸推拿科在傳統手法的基礎上，堅持筋骨并重的理念，針對膝關節生理和病理解剖，總結出的一套療效確切的推拿手法。該手法用力適中但力量深透，主要特點是以解除痙攣、松解粘連、通絡止痛為治則，加強膝關節肌肉和韌帶等軟組織功能，改善局部血液循環，糾正應力不平衡環境，達到恢復關節的穩定性，使筋與骨重新建立新的生物力學平衡，有效阻止或延緩KOA病情的發展[5]。

KOA屬于中醫的“痹證”范疇。《素問·痹論》提出“痹，或痛，或不痛，或不仁，痛者寒氣多也，有寒故痛也”“腎主骨，肝主筋”“不通則痛”等中醫理論。小針刀通過對膝關節周圍壓痛點、疼痛激發點，或痛性結節點、條索樣組織點進行疏通、鏟剝、剝離和放血，使痙攣和粘連的軟組織得以松解，改善局部血液瘀滯狀態，打破膝關節的病理性應力不平衡環境，達到疏通經絡、祛瘀止痛的功效，從而促進膝關節軟骨的修復功能。

關節軟骨損傷后因軟骨成分“隱蔽抗原”的暴露導致自身免疫反應從而使關節腔無菌性炎癥加重，同時會喪失正常軟骨產生滑液的潤滑作用，因此很容易受到磨損[6]。玻璃酸鈉關節內注射后經透明質酸和靶細胞的受體進行結合，具有增加關節潤滑、減輕滑膜炎癥和增強自身透明質酸分泌能力的作用，從而恢復關節滑液正常分泌，促進組織基質流變學內環境穩定和關節軟骨的修復，恢復關節的正常活動功能[7]。但玻璃酸鈉注射液價格比較昂貴，患者經濟壓力大，同時，單一使用往往未獲得滿意臨床療效。

在膝關節腔內注射糖皮質激素類藥物治療KOA比較常見，主要因為該類藥物在消腫、抗炎、抗自身免疫反應等方面的作用快速、強效。但是糖皮質激素不適當使用可加重關節軟骨損傷的程度，甚至抑制軟骨修復過程[8]。硫酸軟骨素具有抗炎、抗氧化、提高免疫、保護心腦血管、神經營養、黏附調節、抗腫瘤等多種藥理學活性[9]。目前臨床上主要用于骨關節炎、心腦血管及眼科疾病的預防和治療，長期應用毒副作用小，且價格便宜，是很有開發潛力的藥物。硫酸軟骨素廣泛存在人和動物的軟骨組織中，對于軟骨損傷的修復起著重要的作用，同時硫酸軟骨素對于關節軟骨表層基質中的自由基清除作用能力較強，并能使Ⅱ型膠原表達增多，維持了軟骨細胞特有的表型[10]。地塞米松、硫酸軟骨素配合利多卡因行膝關節腔內及局部壓痛點、疼痛激發點，或痛性結節點、條索樣組織點進行注射，可以局部麻醉有利于小針刀的順利完成操作的同時，還起到抗炎、消腫、修復軟骨及減少地塞米松帶來的不良反應等多重效果，在治療KOA中所取得療效毫不遜色于玻璃酸鈉。

總之，點穴分筋理筋手法結合水針刀治療KOA方法不僅應用了傳統中醫“腎主骨，肝主筋”“筋傷則緩，骨傷則痿”及“不通則痛”的辨證思維及“筋骨并重”的理念，同時還應用了現代醫學中的動態生物力學平衡理論和自身免疫反應學說，是手法、針刀和藥物的巧妙結合，因此療效顯著，更容易消除膝關節的炎癥、積液和修復膝關節軟骨組織，恢復關節活動功能，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2015-09-25

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0768-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.029