上消化道大出血的臨床及護理

黃宏麗，安敏佳

（1.甘肅省第三人民醫院，甘肅　蘭州　730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅　蘭州　730000）

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上消化道大出血的臨床及護理

黃宏麗，安敏佳

（1.甘肅省第三人民醫院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

摘要：目的：探究上消化道大出血的治療及護理措施，提高治愈率。方法：對臨床上消化道出血病例應用本論述治療和護理措施，觀察治療效果。結果：應用本論述治療和護理措施，能迅速、及時地診斷上消化道出血，積極、全面地給予相應的治療和護理，效果顯著。結論：本論述通過分析上消化道出血常見的原因和典型的臨床表現，判定出血程度和計算出血量，對上消化道出血病人進行治療和護理，取得了較好效果。

關鍵詞：上消化道；大出血；臨床護理

DOI 10.3969/j.issn.1672-6375.2016.05.034

1　上消化道出血基本知識

1.1上消化道出血常見的原因

（1）及時找出出血原因是處理這類病人的關鍵。上消化道出血原因多而復雜，文獻報道有40多種疾病可引起上消化道出血，常見原因主要有以下幾種：①消化性潰瘍引起出血，約占50%～55%，其中3/4是十二指腸潰瘍；②門靜脈高壓，并發食道下端和胃底黏膜下層的靜脈曲張破裂出血，約占20%；③急性胃黏膜病變，糜爛性胃炎或稱出血性胃炎約占10%；④胃惡性腫瘤，由于Ca細胞侵蝕胃粘膜血管而引起出血；⑤肝內局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等。

（2）大多數病人在住院期間已明確出血原因，但仍有少數患者病因難以確定，因此必須采用各種新的診斷技術及早查明出血原因，如電子胃十二指腸鏡及選擇性動脈造影，有些病人可根據病情不失時機地進行剖腹探查，以便明確診斷同時處理出血病變。同時，也不能用先進的診斷技術完全取代傳統診斷手段。半年前有報道病人采取各種高科技診斷技術，未能查出出血原因，而是應用傳統的診斷技術，彌補了高科技診斷中的盲點，挽救了病人生命。

1.2確定出血部位，需采用的方法（主要采用前兩種方法）

（1）急癥X線檢查：利用影像學了解有無食道靜脈曲張或潰瘍病變。

（2）內窺鏡檢查：在內窺鏡檢查的適應癥范圍內，病人病情許可，血壓平穩，血紅蛋白在5 g/dl以上，可緊急行上消化道出血內窺鏡檢查，比如食道鏡、胃鏡和十二指腸鏡，有時可在內窺鏡直視下直接看到出血病灶，是比較直觀可靠的檢查手段。

（3）選擇性動脈造影：該項檢查多用于各種方法均不明確出血原因者，方法為將特制導管經皮進股動脈，沿主動脈向上插，可選擇胃左動脈，腸系膜上、下動脈或肝動脈等，用高壓經導管入造影劑，連續拍片，當每分鐘出血量達0.5 ml時，可看到造影劑如胃腸道，且可將導管留置2～6天，以便注射止血劑治療，堅固診斷與治療。

（4）同位素檢查：經靜脈注入半衰期短的碘131后抽出消化液檢驗。

（5）甘肅省第三人民醫院內窺鏡室在五年間成功為兩例不明原因出血的病人進行胃鏡檢查，當時兩位病人血色素＜90 g/dl，其中一位病人可直接看到胃粘膜血管破裂出血，兩位病人均取病理活檢，病理診斷為“原位癌”，及時采取手術行胃大部分切除術，現今隨訪病人身體完全康復，無癌細胞轉移跡象，存活至今已有10年。

1.3上消化道出血典型的臨床表現為嘔血和黑便

幽門以上部位出血易致嘔血，量大且胃內停留時間短，以嘔鮮血為特征。幽門以下的出血易致黑便，黑便是血液在胃腸道時受細菌及消化液作用所致。如果出血量小，血液在胃內未引起惡心、嘔吐，只表現為黑便。鑒別上消化道出血的情況有：（1）口腔、鼻、咽等部位出血，是否咽下，而由肛門排出，此時大便量少呈暗褐色；（2）近期內口服生物碳、鐵劑、鉍劑、動物血塊、綠色蔬菜，大便呈暗褐色，但查大便潛血為陰性。

1.4判定出血程度和計算出血量

出血量和失血量的速度密切相關，急性失血量超過總血量的1/5（約1 000 ml）就會出現有效血容量不足，病人發生休克。

（1）根據休克程度分為3～4級

①輕度：血壓、脈搏均在正常范圍內，無休克癥狀（出血量在500 ml以內）；

②中度出血：出現輕度休克，失血量達總量的20～40%（800～1 600 ml）；

③重度出血：有明顯休克，收縮壓低于80 mmHg，脈搏130～140次/分，失血量40%以上（1 600 ml以上）

（2）根據血色素的值估計出血量多少，見表1所示。

表1　根據血色素的值估計出血量多少

（3）根據血球壓積計算較為準確

正常血量為人體體重7%，如病人體重為70 kg，其正常血量為70×70%=4.9 L。

2　上消化道大出血病人的主要護理

（1）針對病情進行生活及心理護理，解除患者恐懼心理，絕對臥床，取抬高下肢平臥體位，保持安靜，加以安慰，使患者頭部側向一邊，并保持呼吸道通暢，注意保暖，及時配血，血紅蛋白低于7 g/dl，收縮壓低于90 mmHg，應積極建立靜脈通道，并立即輸入右旋糖酐，輸血，對肝硬化應用新鮮血漿，防止誘發肝昏迷。

（2）飲食護理，合理飲食，預防再度出血，根據病情需要而定，嚴重嘔血伴惡心、嘔吐時暫時禁食，少量出血無嘔吐可再選溫涼流質飲食，出血停止后可改為半流質飲食，飲食以富含營養易消化、少食多餐為原則。

（3）有條件的醫院應對每一位上消化道出血的病人進行監護，監護室應備齊急救藥品及器械，除一般止血劑、強心劑外，尚應配備有三腔二囊管。對有出血性休克病人，應安存放留置尿管，應有一份出血情況記錄單，除體溫、脈搏、呼吸、血壓應每15～30 min測一次，應對嘔血、便血的顏色、性質、失血量和出血時間詳細記錄，必要時留取標本，應記錄輸入各種液體的種類和精確數量，每小時記錄尿量，出血期間護士切勿離開病人。

（4）三腔二囊管壓迫出血，食道、胃底靜脈曲張破裂出血時，應及時采用三腔管進行食管、胃底氣囊填塞壓迫術，對肝硬化門脈高壓引起的上消化道出血是一項及時有效搶救措施。

放置三腔二囊管24 h后應放氣（水）數分鐘再注氣（水）加壓，以免食道、胃底黏膜因受壓時間過久而缺血壞死，同時觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、胃腸減壓引流出胃內容物，以及大便次數、性狀、顏色和量，牽拉時三腔管與皮膚呈45度角，拉力為1 kg，如管子有向上移位時，應立即放松牽引，將氣囊放氣（水）以防氣囊壓迫氣管而發生呼吸困難和窒息。三腔管放置48～72 h后，可先抽氣囊的氣（水），再繼續觀察12 h，當胃管內無血性內容物抽出或糞便轉黃時，可考慮拔管，拔管前讓病人口服30 ml石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷粘膜造成再次出血，對昏迷病人可將氣囊內氣（水）放出而繼續保留三腔管，以便注入藥液和高熱量的流質飲食。

（5）行特殊檢查的病人做好檢查前的準備工作，電子胃十二指腸鏡檢查前禁食水12 h，必要時洗胃，注射造影劑病人須行過敏試驗。

（6）上消化道出血病人重要任務為輸液、輸血，提前配血，嚴格按規則操作，要按時輸完各組液體、血制品，還要注意滴速及輸血、輸液反應，防止輸液、輸血過多、過快二發生急性肺水腫或誘發再度出血，輸血指征為心率120次/min以上，收縮壓90 mmHg以下，血紅蛋白＜7 g/dL。

（7）口腔護理：注意口腔清潔，出血病人應及時清理嘔吐物，防止病人吸入呼吸道，每日3～4次口腔護理（用2%硼酸水或生理鹽水清潔），口唇涂以潤滑劑，尤其是行三腔二囊管的病人，保持濕潤，防止口腔炎。

（8）觀察出血情況

①盡量采取內科保守治療措施，但再度出血或出血不止時，應及時采取急救措施，決定是否手術；②觀察出血癥狀，患者是否出現突然心慌、煩躁、面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降等；③臨床上若補充足夠血容量，給予止血劑等，如血壓、脈搏及全身情況不好轉，說明出血仍在繼續。

（9）手術治療

出血病人往往全身情況差，如能及時止血再擇期手術，安全性較大，且恢復較快。

目前，國內、外不斷進行新的探索，例如用內窺凝固出血點、激光照射止血及動脈造影選擇栓塞止血，減少出血及手術危險性，前景廣闊。

3　結束語

上消化道大出血是臨床常見疾病且病情危急，本研究結果顯示，盡早查明出血原因，采取正確治療手段，全面、周到、細致護理患者是促進患者康復的重要措施，應用此治療和護理措施效果明顯，值得推廣。

參考文獻：

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［2］張雋.消化道出血病兒的觀察及護理［J］.護士進修雜志，1987，2 （02）.

［3］金問濤，安之壁.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1987.

［4］姚景鵬.全國高等教育自學考試教材（護理專業）內科護理學［M］.北京：光明日報出版社，1991.

通訊作者：安敏佳（1989-），女，漢族，甘肅天水人，大學本科，護師，主要從事臨床護理工作。

作者簡介：黃宏麗（1964-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學本科，主管護師，主要從事臨床護理工作及護理教學工作。

收稿日期：2016- 3- 12

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A