七氟醚復合丙泊酚和芬太尼在表面麻醉下行小兒氣管異物取出術中的應用

第四軍醫大學西京醫院麻醉科(西安710032)　張　倩 董　輝

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七氟醚復合丙泊酚和芬太尼在表面麻醉下行小兒氣管異物取出術中的應用

第四軍醫大學西京醫院麻醉科(西安710032)張倩董輝▲

摘要目的：探討小兒氣管異物急診行支氣管鏡檢、異物取出術的麻醉方法的安全有效性。方法：對63例氣管異物患兒采用七氟醚麻醉誘導下充分的表面麻醉后，在高頻通氣機的輔助下，七氟醚復合丙泊酚和芬太尼的麻醉下行支氣管鏡檢、異物取出術，記錄手術過程中的BP，HR，SPO2，RR,術后蘇醒時間及不良反應。結果：63例患兒在手術過程中血壓及心率、脈搏氧飽和度都維持在比較穩定的狀態(P>0.05)，脈搏氧飽和度均維持在95%以上。手術過程中出現患兒嗆咳1例，屏氣1例，加深麻醉后癥狀均緩解。無一例發生喉痙攣、支氣管痙攣及惡心嘔吐。所有患兒均在10min內蘇醒，意識清楚，哭鬧，蘇醒后無呼吸道梗阻癥狀，順利返回病房。結論：在充分表面麻醉的前提下，七氟醚吸入復合丙泊酚、芬太尼靜脈麻醉在小兒氣管異物取出術中的應用效果良好，手術過程平穩，同時縮短了手術時間，減少了喉痙攣/支氣管痙攣及惡心嘔吐等并發癥的發生，能夠提供滿意的手術條件，是一種安全、有效的麻醉方法。

主題詞異物/外科學支氣管鏡檢查麻醉醚類/治療應用二異丙酚/治療應用芬太尼/治療應用

小兒氣管異物是耳鼻喉科較常見的急診手術之一，患兒就診時常伴有不同程度的呼吸困難、缺氧及呼吸道炎癥，需急診行支氣管鏡檢、異物取出術。然而，患兒大多為嬰幼兒，耐缺氧能力差，手術無法配合，異物取出術在氣道中操作，操作刺激強，更重要的是，麻醉醫生與手術醫生共用同一氣道，手術時間短，術后要求患兒蘇醒及時，如果麻醉及手術處理不當，則會導致患兒出現缺氧、腦水腫、心律失常、心臟驟停等嚴重并發癥，甚至導致患兒死亡[1]。因此，麻醉方法的選擇至關重要。近年來我院將充分表面麻醉下七氟醚復合丙泊酚和芬太尼的麻醉方法應用于小兒氣管異物取出術，取得了不錯的臨床效果，現分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇本院2013年1月至2014年8月收治的氣管異物患兒63例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無先天性心臟病及其他先天性疾病，無智障病史、無近期上呼吸道感染病史。其中男42例，女21例，年齡1～6歲，以2～3歲最多，體重8～20kg。異物種類主要包括花生仁、葵花籽、核桃仁、塑料筆帽、骨頭等。異物存留時間從幾分鐘到幾日時間不等。就診時臨床癥狀主要以呼吸困難和咳嗽為主。手術時間14.1±9.3min，蘇醒時間5.8±2.1min。

2麻醉方法麻醉前備好各種搶救藥品、各種型號氣管導管、口咽導管，可視喉鏡、氣管切開包，吸引器。術前盡可能在保證患兒安全，不延誤手術的前提下，保證患兒禁食6h，禁飲4h。為使誘導迅速，先用8%的七氟醚進行呼吸回路及呼吸囊的預充，使整個呼吸管路充滿高濃度的七氟醚。患兒入室后肩下墊薄枕，并快速進行脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(R)、無創血壓(BP)的監測。同時給予面罩吸入濃度為8%的七氟醚及6L/min的氧氣進行麻醉誘導，待患兒意識消失，呼吸頻率變慢、無體動后，將七氟醚降至5%，氧流量降至1L/min，保留自主呼吸，此時快速建立靜脈通路，并靜脈給予阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.3mg/kg。采用可視喉鏡，用0.5%丁卡因噴霧依次行口咽、會厭周圍、聲門部及聲門下氣管內的表面麻醉，在表面麻醉的同時進行氣管環按摩，使痰液能從聲門口流出，然后被吸出。如此反復進行三次，使聲門及氣管內充分進行表麻。待患兒呼吸平穩，節律規整，呼吸頻率在20～25次/min，SpO2維持在98%～100%并無梗阻現象，插入氣管鏡前，靜脈注射丙泊酚2.5mg,芬太尼2.5μg，將患兒頭部挪至床頭，頭部略后仰，保持呼吸道通暢，緩慢插入氣管鏡后，麻醉機的螺紋管前端接一7.0氣管導管接頭，接頭再與一段吸引器管相連，拿一個三通，三通的一端與這個吸引器管相連，一端與高頻通氣機相連，三通的總出口再接一吸引器管與氣管鏡的側孔連接，這樣就可將氧氣及七氟醚一同在高頻高壓通氣機的輔助下通過氣管鏡送入呼吸道。術中始終保留患兒的自主呼吸，并使呼吸道通暢，以氧流量1L/min和濃度為5%的七氟醚進行麻醉維持，麻醉減淺患兒出現呼吸頻率增快、輕微體動時，追加丙泊酚2.5mg/次，芬太尼2.5μg/次。手術過程中嚴密監測患兒的脈搏氧飽和度和心率，當出現SpO2<80%時暫停手術，立即退出氣管鏡，保持呼吸道通暢，進行輔助正壓通氣，待SpO2上升，生命體征平穩，呼吸平穩無梗阻后再一次置入氣管鏡繼續手術。異物取出后停止七氟醚吸入，將氧流量開大至6L/min，吸凈患兒口腔內分泌物，保持呼吸道通暢，面罩吸氧，待患兒清醒，生命體征穩定，SpO2吸空氣在95%以上后離開手術室。

3觀察指標記錄入室時( T1) 、放入支氣管鏡時( T2) 、氣管內支氣管鏡探查取異物時( T3) 、清醒時( T4) 各時間點的BP、HR、RR、SpO2，術中有無發生喉痙攣或支氣管痙攣、屏氣、嗆咳及術后患兒蘇醒時間(停止麻醉用藥到患兒蘇醒的時間) 。

結果

患兒在吸入麻醉藥誘導后血壓及心率稍有下降，放入支氣管鏡探查時血壓及心率有輕微的升高，但與入室時相比無明顯差異(P>0.05)，在手術過程中，患兒的血壓、心率及脈搏氧飽和度都維持在比較平穩的狀態(P>0.05)，無明顯的血流動力學變化，手術過程中SpO2均維持在95%以上。術中患兒出現屏氣1例，嗆咳1例，在加深麻醉后均緩解。無一例喉痙攣、支氣管痙攣及惡心嘔吐。所有患兒均在10min內清醒，意識清楚，哭鬧。

附表　不同時間點(T1 T2 T3 T4)

討論

氣管異物是由于嬰幼兒誤食異物或食物，使其進入氣管或支氣管，引起患兒吸氣性呼吸困難，并且隨著異物在氣管、支氣管存留的時間延長，患兒會出現不同程度的肺炎，并伴有不同程度的缺氧和二氧化碳的蓄積。嬰幼兒的生理及各器官發育不完善，呼吸系統、心血管系統及各器官代償能力較差，耐缺氧能力更差，若不及時取出異物，解除梗阻，進一步發展會導致患兒的嚴重缺氧，甚至死亡。

異物取出手術過程中，外科醫生氣管鏡的操作與患兒麻醉時呼吸通氣共用同一氣道，在手術過程中，既要保證患兒充分的氧供，以維持血氧飽和度，防止術中發生嚴重低氧血癥，又要使患兒能夠在血流動力學平穩的狀態下，盡量松弛各個肌肉群，有效抑制氣管、支氣管反射，防止患兒劇烈嗆咳、屏氣和支氣管痙攣等不良反應，以縮短取異物操作時間，減少反復刺激，并且在手術結束后，要求患兒能及時蘇醒，并且蘇醒徹底，同時恢復氣道保護性反射，如咳嗽等，這些都對患兒的麻醉提出了更高的要求[2]。

因此，對于氣管異物取出術，選擇安全有效的麻醉方法，保證患兒充分供氧的前提下，最大程度地抑制咽喉、聲門、氣管及支氣管對置入氣管鏡操作時的嗆咳等不良反應，是該手術麻醉處理的關鍵。隨著麻醉技術的發展，宋正川等[3]使用咪達唑侖復合瑞芬太尼應用于小兒氣管異物取出術的麻醉，麻醉平穩安全。然而，目前國內外對小兒氣管異物取出術的麻醉尚無統一方案或指南[4]。

七氟醚作為一種揮發性吸入麻醉劑，具有芳香氣味，易于被小兒接受，其血/氣分配系數為0.63，具有誘導迅速，蘇醒迅速，可控性強等特點，對呼吸道無刺激，對心血管抑制小，有明顯的鎮痛作用和肌肉松弛作用[5]，常用于嬰幼兒麻醉誘導，在小兒麻醉中具有明顯的優勢。

本研究結果顯示：在麻醉誘導過程中，置入支氣管鏡前，充分的丁卡因噴霧表面麻醉可顯著減輕患兒咽喉部、聲門、氣管和支氣管的刺激及反射，術中麻醉更易于維持，且更平穩，同時減少了全麻藥的用量，有利于患兒術后快速清醒。在配合七氟烷吸入麻醉后，患兒嗆咳發生率減少，保留自主呼吸，減少了缺氧的風險，七氟醚松弛平滑肌，降低了氣管鏡置入取出的次數，利于異物的取出，減少了手術時間。

丙泊酚是一種短效靜脈全麻藥，具有起效快、作用時間短、可控性強、無蓄積、恢復迅速的特點，同時可抑制咽喉反射及咳嗽反射，常用于全麻誘導和全麻維持，為手術操作及氣道管理提供了良好條件。丙泊酚作為除七氟醚外，用于氣管異物麻醉時，最大的問題是在推注較快時其可產生短暫的循環和呼吸抑制[6]。因此，使用時注意推注的速度和劑量，一般不會發生明顯的循環和呼吸抑制。

芬太尼作為一種阿片受體激動劑，是臨床上常用的鎮痛藥，其鎮痛作用較強，單次小劑量使用，并緩慢推注并不會導致其在體內的蓄積和出現肌肉僵直等副作用，且患兒蘇醒后不良反應少[7]。

本研究發現：在充分丁卡因表麻，配合七氟醚持續吸入的情況下，再通過復合丙泊酚-芬太尼的麻醉方法，能夠快速有效的調節麻醉深度，在保留患兒自主呼吸的前提下，能顯著降低置入支氣管鏡時因刺激所致的心血管反應，應用丙泊酚和芬太尼的間斷緩慢推注給藥，補充了由于開放吸入七氟烷而致的麻醉減淺，保證了足夠的麻醉深度[8]。并且多種麻醉藥物復合使用，減少了每一種麻醉藥物的用量，利用藥物間協同作用達到滿意的麻醉效果。

參考文獻

[1] 楊海扣,孫紅梅.鹽酸戊乙奎醚用于小兒七氟醚吸入麻醉的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(26)：2941-2943.

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[3] 宋正川,李偉,吳剛. 咪達唑侖復合雷米芬太尼用于小兒氣管異物取出術的麻醉[J].陜西醫學雜志，2009，37(6)：720-722 .

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[5]張珠云,郭永正.七氟醚靜吸復合全麻加眶下神經阻滯用于小兒唇裂修復術[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(6)：536-537.

[6]李軍,周泓,馬家駿,等.異丙酚、芬太尼與羥丁酸鈉在小兒氣管異物麻醉中的應用[J].中華麻醉學雜志,1998,18(2)：69-71.

[7]賀燕.芬太尼復合丙泊酚麻醉在小兒支氣管異物取出術中的應用[J].臨床肺科雜志,2013,18(1)：178-179.

[8] 王克滿,馬新,呂益峰,等.術中靜脈應用利多卡因對瑞芬太尼麻醉術后疼痛的影響[J].河北醫藥,2012,34(4)：504-505.

(收稿：2015-02-10)

The Application of sevoflurane combined with Propofol and Fentanyl under surface anesthesia in the removal of tracheal foreign body

Department of Anesthesia，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University

(Xi’an 710032)Zhang QianDong Hui

ABSTRACTObjective：To investigate the clinical effects and safety on children undergoing removal of tracheal foreign body.Methods：Clinical data of 63 cases on children undergoing removal of tracheal foreign body were analyzed retrospectively. adequate surface anesthesia during anesthesia induction by sevoflurane, with the high-frequency jet ventilator help, sevoflurane combined with Propofol and Fentanyl in the removal of tracheal foreign body, BP, HR, RR, SpO2, anesthesia recovery times and complications were recorded.Results: the blood pressure, heart rate and SpO2 of 63 cases had a stable status during the surgery(P>0.05),SPO2was remain above 95%.no patients had laryngospasm, bronchospasm and vomiting.all the children recovery within 10 minutes, and back to the ward safely.Conclusion:under adequate surface anesthesia, the effect of sevoflurane combined with propofol and fentanyl in the removal of tracheal foreign body is perfect, it can shorten the operative time, reduce the complications, it is an effect and security anesthesia method.

KEY WORDSForeign bodies/surgeryBrnchoscopyAnesthesiaEthers/therapeutic usePropofol/therapeutic useFen tanyl/therapeutic use

【中圖分類號】R649.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.009

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