骨化三醇沖擊與每日治療終末期腎臟病并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)50例對(duì)比研究*

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科(昆明650101)

楊　敏　白彝華　曾　怡　何振坤　張　雅　蔣紅櫻▲

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骨化三醇沖擊與每日治療終末期腎臟病并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)50例對(duì)比研究*

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科(昆明650101)

楊敏白彝華曾怡何振坤張雅蔣紅櫻▲

摘要目的：探討骨化三醇沖擊和每日治療終末期腎臟病(ESRD)并發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)患者的療效。方法：將50例并發(fā)SHPT的ESRD患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組每日給予骨化三醇膠丸(0.25μg/d)，沖擊組患者則給予沖擊療法，比較兩組患者治療前后血iPTH、鈣磷及ALP水平的變化。結(jié)果：沖擊組在治療4周后、常規(guī)組治療8 周后血iPTH開始較治療前明顯下降，沖擊組血iPTH在治療4周、8周、12周均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)；兩組患者治療12周后血鈣均明顯上升(P<0.05)，血ALP均明顯下降 (P<0.05)；兩組患者治療后血磷與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：骨化三醇治療ESRD并發(fā)SHPT患者安全有效，沖擊療法對(duì)降低血iPTH更具有優(yōu)勢(shì)。

主題詞腎功能衰竭，慢性/并發(fā)癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥/病因?qū)W甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥/藥物療法骨化三醇/治療應(yīng)用 對(duì)比研究

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)在人群中患病率逐年增高，目前有調(diào)查表明我國(guó)慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%[1]，CKD及其引起的終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)已經(jīng)成為重要的公共健康問題。雖然血液透析等腎臟替代治療技術(shù)不斷發(fā)展，但是ESRD患者的預(yù)后目前仍不理想。其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是ESRD患者的常見并發(fā)癥之一，是引起ESRD患者病死率和各種并發(fā)癥增高的重要原因[2]。本研究通過對(duì)比骨化三醇沖擊和每日治療SHPT患者的療效，旨在為臨床合理選擇骨化三醇治療SHPT方法的合理選擇提供參考，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇2013年1月至2014年6月在我院血液凈化室血液透析治療的ESRD并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者50例，其中男31例，女19例，年齡20～78歲，平均64.1±11.5歲，透析0.5～9年，平均2.8±0.6年。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，其他2例。所有患者全段甲狀旁腺激素(iPTH)>300 pg/ml，均自愿參與本研究，且穩(wěn)定透析治療≥6個(gè)月。排除合并嚴(yán)重心、腦血管并發(fā)癥,惡性腫瘤,急性感染、對(duì)藥物過敏或不能耐受,甲狀旁腺切除術(shù)后患者。隨機(jī)將HD患者分為沖擊組與常規(guī)組，每組25例，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、HD時(shí)間等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法兩組患者均規(guī)律透析2～3次/周，4～4.5h/次，透析液為含鈣1.75mmol/L的碳酸氫鹽透析液。均給予骨化三醇膠丸(羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)) 治療。常規(guī)組：口服骨化三醇膠丸，0.25μg/d；沖擊組：iPTH 300～500 pg /ml時(shí)，每次口服1～2μg，2次/周，iPTH 500～1000 pg /ml，每次口服2～4μg，2次/周；iPTH>1000 pg /月，每次口服4～6μg，2次/周。

3觀察指標(biāo)記錄兩組患者治療前與治療后每4周血鈣、血磷、iPTH及堿性磷酸酶(ALP)水平鈣。同時(shí)觀察記錄藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

結(jié)果

1兩組患者治療后血iPTH變化情況見表1。兩組患者治療前血iPTH比較無顯著性差異(P>0.05)；常規(guī)組治療8 周后血iPTH開始較治療前明顯下降(P<0.05)，沖擊組在治療4周后開始較治療前顯著下降(P<0.05)；且沖擊組血iPTH在治療4周、8周、12周均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。

表1　兩組患者治療后血iPTH變化情況

注：△與本組治療前比較，P<0.05；▽與常規(guī)組比較，P<0.05

2兩組患者治療前后血鈣、血磷及ALP的變化情況見表2。兩組患者治療12周后血鈣均明顯上升、血ALP均明顯下降 (P<0.05) ，組間比較無顯著性差異 (P>0.05)；兩組患者治療后血磷與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)。

表2　兩組患者治療前后血鈣、血磷及ALP

注：*與治療前比較，P<0.05

3 不良反應(yīng)兩組患者治療期間均未見肝功能損害，其中沖擊組患者出現(xiàn)眩暈、腹痛、一過性高鈣血癥各1 例，未給予特殊處理而自行緩解；常規(guī)組未見明顯不良反應(yīng)。

討論

慢性腎臟病患者常伴發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，臨床上常表現(xiàn)為高血鈣、高iPTH血癥，并出現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性腎性骨??；另一方面，升高的甲狀旁腺激素會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體礦物質(zhì)代謝紊亂，并引起心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多系統(tǒng)病變，對(duì)患者的生存質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。骨化三醇(1,25(OH)2D3)是治療SHPT的有效方法，其機(jī)制包括：對(duì)前PTH原的mRNA轉(zhuǎn)錄過程起到抑制作用，進(jìn)而抑制PTH的合成和分泌；通過增加甲狀旁腺細(xì)胞維生素D3受體的數(shù)量，對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的增生起到抑制作用；下調(diào)鈣調(diào)定點(diǎn)等[4，5]。

目前對(duì)于骨化三醇治療SHPT 的治療方法及劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]，有研究指出常規(guī)每日給藥(0.25μg/d)方案雖有一定療效，但治療后患者血iPTH 達(dá)標(biāo)率仍不理想[7]。本研究結(jié)果表明:每日治療及沖擊治療均能有效降低患者血iPTH水平，但常規(guī)組治療8 周后血iPTH開始較治療前明顯下降，沖擊組在治療4周后即開始較治療前顯著下降，且沖擊組血iPTH在治療4周、8周、12周均明顯低于常規(guī)組。研究表明：沖擊療法優(yōu)于常規(guī)每日治療，分析其原因在于：ESRD患者甲狀旁腺組織的維生素D受體合成數(shù)目及敏感性降低，對(duì)常規(guī)每日給藥方案會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抵制，難以有效地發(fā)揮骨化三醇抑制PTH的合成與分泌的作用[8]；

而沖擊治療短時(shí)間內(nèi)給予大劑量骨化三醇可使血1,25(OH)2D3的濃度形成峰值，使甲狀旁腺對(duì)Ca2+水平的敏感性增加，并使Ca2+-PTH曲線左移進(jìn)而下調(diào)鈣調(diào)定點(diǎn)，上調(diào)甲狀旁腺等細(xì)胞1,25(OH)2D3受體的數(shù)量[9]。本研究?jī)山M患者治療前后血磷無明顯變化，表明骨化三醇對(duì)血磷影響不大。但是治療過程中仍需監(jiān)測(cè)血磷水平，必要時(shí)應(yīng)用磷結(jié)合劑治療，以減少或避免高磷血癥的發(fā)生。此外，本研究?jī)山M患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，沖擊組僅出現(xiàn)眩暈、腹痛、一過性高鈣血癥各1 例，未給予特殊處理而自行緩解，提示骨化三醇沖擊療法治療ESRD合并SHPT患者均有較好的安全性。

綜上所述，使用骨化三醇沖擊法治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可有效降低患者血iPTH、ALP水平，升高血鈣磷水平、不良反應(yīng)少。

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(收稿：2015-08-10)

Comparison of routine and pulse dosage of calcitriol for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease

Department of Kidney Medicine，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University

(Kunming 650101)Yang MinBai YihuaCeng Yiet al

ABSTRACTObjective： To investigate the clinical effect of routine and pulse dosage of calcitriol for the treatment of secondary hyperparathyroidism(SHPT) in patients with end-stage renal disease(ESRD). Methods： 50 cases of ESRD patients with SHPT were randomly divided into two groups,the conventional group were given calcitriol capsules (0.25μg / day), the shock group were treated with pulse dosage therapy, before and after treatment,the level of blood iPTH, calcium ,phosphorus and ALP were compared. Results： The serum iPTH in shock group were at four, and in the conventional group were at eight weeks after treatment were decreased than before treatment, and that in the 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks were significantly lower than conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05); the serum calcium in two groups were significantly increased after 12 weeks, serum ALP were significantly decreased, the difference were statistically significant (P<0.05); there were of no statistical difference between the two groups of serum phosphorus (P> 0.05). Conclusion： The treatment of calcitriol on patients with SHPT is safe and effective ,but the pulse dosage therapy is of more advantages for reducing thelevel of iPTH.

KEYWORDSKidney failure,chronic/complicationHyperparathyroidism/etiologyHyperparathyroidism/drug therapyCalcitriol/therapeutic useComparative study

【中圖分類號(hào)】R692.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.021

通訊作者▲

*云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2014Y151)

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合專項(xiàng)(2015FB054)