左旋甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退56例

陜西省漢中市人民醫(yī)院內分泌科(漢中 723000)　李存杰

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左旋甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退56例

陜西省漢中市人民醫(yī)院內分泌科(漢中 723000)李存杰

摘要目的：探討左旋甲狀腺素用于治療亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)的臨床療效及安全性。方法：將112例SCH患者隨機分為觀察組與對照組，每組各56例。兩組均給予抗感染、糾正心衰及六味地黃丸治療，觀察組在此基礎上給予左旋甲狀腺素治療，對比兩組患者的臨床療效與安全性。結果：治療6個月后，觀察組患者TSH顯著低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)T3及FT4顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組患者TC、TG、LDL-C、APOB均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的治療有效率為92.86%，顯著高于對照組的71.43%(P<0.05)。結論：左旋甲狀腺素用于治療SCH能夠改善患者的血脂代謝，降低TSH并升高FT3及FT4，療效顯著且安全性較好。

主題詞甲狀腺功能減退癥/藥物療法甲狀腺素/治療應用三碘甲狀腺原氨酸/代謝

亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)是臨床常見內分泌代謝性疾病，主要是指患者的外周血甲狀腺素水平正常，而血清促甲狀腺素(TSH)水平異常升高，部分患者可表現(xiàn)為畏寒、記憶力減退、反應性遲鈍、皮膚干燥、肌肉抽筋以及肌無力等，但缺乏典型性[1]。SCH的人群發(fā)病率約為4%～5%，多見于老年人群，且以女性發(fā)病率較高，≥60歲女性約占總SCH的20%左右[2]。SCH如不及時治療，可發(fā)展成為臨床甲狀腺功能減退，并可引起血脂水平異常等，增加心血管事件發(fā)生風險。甲狀腺素替代治療是目前臨床治療甲減的主要手段，但對于SCH的療效及安全性，目前尚缺乏充分證據。我院對SCH患者在常規(guī)治療的基礎上應用左旋甲狀腺素治療，獲得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1臨床資料 選擇2013年1月至2014年7月我院住院及門診SCH患者112例，均符合納入標準：①符合《實用內科學》[3]中關于SCH的診斷標準；②血清TSH水平異常升高，>4.5mIU/L，而游離三碘甲狀腺原胺(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)水平正常；③患者均自愿參與本研究，且簽署了知情同意書。也符合排除標準：①合并惡性腫瘤、垂體瘤、糖尿病或者其他內分泌系統(tǒng)疾病者；②對本研究用藥過敏者；③因使用甲氧氯普胺、多潘立酮、鋰劑以及碘劑等引起的SCH；④合并家族性高血脂癥者；合并肝腎功能減退者；⑤近3個月內服用降脂藥物、雌激素、避孕藥或者D阻滯劑等藥物者。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，其中觀察組56例(男21例，女35例)，年齡38～82歲，平均61.78±4.45歲；病程2～12年，平均4.62±1.89年；致病原因：橋本甲狀腺炎32例，甲狀腺亢進(甲亢)經手術治療引起10例，甲亢經131I放射性治療引起9例，甲亢經抗甲狀腺藥物治療引起5例；合并癥：高血壓12例，慢性胃腸道疾病13例，冠心病2例。對照組56例(男23例，女32例)，年齡42～85歲，平均62.11±4.67歲；病程3～15年，平均4.71±1.96年；致病原因：橋本甲狀腺炎30例，甲亢經手術治療引起11例，131I放射性治療引起10例，抗甲狀腺藥物治療引起5例；合并癥：高血壓14例，慢性胃腸道疾病12例，冠心病3例。兩組基線資料經統(tǒng)計學處理無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法兩組患者均給予控制感染、控制心力衰竭及六味地黃丸治療，觀察組在此基礎上加用左旋甲狀腺素(德國默克集團有限公司，50μg，注冊證號H20060090) 20～60μg/次，1次/d，視病情酌情增減劑量，最大劑量不得超過150μg/d，待TSH降低低正常水平(0.3～4.6mU/L)時，予以12.5～25μg/d維持劑量，療程6個月。

3觀察指標分別于治療前1天及療程結束后次日，隔夜禁食≥8h以后進行以下指標的測定：①激素水平：采用化學發(fā)光法測定TSH、FT3及FT4水平；②血脂指標：采用氧化酶法測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，采用血清透射比濁法測定載脂蛋白A(ApoA)及載脂蛋白B(ApoB)。

4療效標準顯效：畏寒、記憶力減退、反應性遲鈍、皮膚干燥、肌肉抽筋以及肌無力等臨床癥狀及體征基本消失，TSH恢復正常水平，其他相關指標恢復至正常或者明顯好轉；有效：臨床癥狀與體征顯著改善，TSH及相關指標均獲得改善；無效：臨床癥狀體征無改善或者加重，TSH及相關指標無改善或者異常變化加重。

結果

1兩組患者臨床療效比較見表1。兩組患者治療6個月后，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2兩組患者治療前后激素水平變化見表2。兩組治療前的FT3、FT4及TSH水平無明顯差異(P>0.05)，治療后TSH均獲得顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組FT3及FT4均顯著提高(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P>0.05)，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。

3兩組患者治療前后血脂指標變化見表3。兩組患者治療前血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)及血清載脂蛋白(ApoA、APOB)均無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組TC、TG、LDL-C、APOB均顯著降低(P<0.05)，對照組各項指標均無明顯變化(P>0.05)，組間比較差異顯著(P<0.05)；兩組APOA及HDL-C均無顯著變化，治療前后比較均無明顯差異(P>0.05)。

表1　兩組患者臨床療效比較[n(%)]

注：a與對照組比較，P<0.05

表2　兩組治療前后激素水平比較±s)

注：a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

表3　兩組患者治療前后血脂指標比較±s)

注：a與組內治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

4兩組患者安全性評價兩組治療前后均未見肝腎功能損害、心肌梗死、心絞痛等，均無體重減輕、多汗、手震顫、心悸以及失眠等甲狀腺功能亢進癥狀，除觀察組1例(1.79%)惡心嘔吐外，其余患者無主訴不適癥狀，安全性較好。

討論

SCH的致病原因復雜，常見的有自身免疫性損傷(產后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等)、甲狀腺破壞(如甲狀腺手術、131I放射治療等)、應用抗甲狀腺藥物(如鋰鹽、硫脲類或咪唑類等)、碘過量等。上述因素可導致患者的體液與細胞免疫紊亂，導致甲狀腺自身抗體TGAb以及TPOAb水平異常升高，而這類抗體具有細胞毒性作用，可引起患者的甲狀腺濾泡功能受損，從而引起體內碘的有機化障礙，阻礙甲狀腺素的合成，從而誘發(fā)或者加重SCH[2]。SCH是甲狀腺功能減退的較為輕微階段，由于缺乏典型臨床癥狀和體征，容易與其他代謝性疾病混淆或者漏診，而隨著病情的進展與年齡的增加，TSH水平可持續(xù)增加，還可表現(xiàn)為FT3及FT4水平降低，最終發(fā)展成為臨床甲減。臨床調查研究顯示，每年有2%～5%左右的SCH患者可發(fā)展成為臨床甲減，增加臨床治療難度及患者的痛苦[4]。

臨床研究證實：明顯甲減可導致機體免疫功能及脂代謝紊亂，增加動脈粥樣硬化以及心血管疾病的發(fā)生。甲狀腺素降低可導致肝細胞表LDL受體表達水平降低以及LDL顆粒氧化，導致循環(huán)中LDL-C攝取量降低，導致LDL-C降解以及清除率降低，從而引起LDL-C水平升高。同時，甲狀腺素水平降低可導致LDL過氧化而產生修飾性LDL，其無法被LDL受體所識別，進而引起TC大量蓄積于細胞內，引起TC水平升高[5]。此外，甲狀腺素水平降低可脂蛋白酶活性降低，也將引起血液TC及TG蓄積而引起測定結果偏高[6]。臨床研究證實:甲狀腺素替代治療可改善臨床甲減患者的臨床癥狀，并減少相關并發(fā)癥，但能否改善僅有TSH升高而甲狀腺素正常的SCH患者的臨床癥狀、減輕血脂代謝紊亂，目前尚存在較大爭議。既往研究認為:當SCH患者的血TSH水平<10μIU/L時，應用甲狀腺素替代治療對于患者的血脂代謝并無明顯影響。Okan等[7]對SCH患者應用左旋甲狀腺素治療6周后，患者的甲狀腺功能基本恢復正常，且體脂相關指標(TC、TG及LDL-C等)水平顯著降低，認為對SCH早期應用甲狀腺素替代治療能夠改善脂代謝水平，降低心血管疾病風險。陳小燕等[8]對SCH患者分別應用左旋甲狀腺素及中藥六味地黃丸治療，前者的TC、TG及LDL-C水平均較后者顯著降低，總有效率達91.0%，較單純六味地黃丸治療的53.7%顯著提高，提示左旋甲狀腺素輔助治療SCH能夠獲得顯著療效。脂蛋白(α)是誘發(fā)動脈粥樣硬化的高危因素，主要由ApoA以及ApoB連接而成。甲狀腺激素異常將影響脂蛋白(α)代謝，從而引起血ApoA以及ApoB水平異常變化。吳曉蘭等[9]對SCH患者應用左旋甲狀腺素替代治療，治療后TC、TG、LDL-C、 ApoA、脂蛋白(α)水平均顯著降低，且水平均顯著降低，且治療前后FT3水平與脂蛋白(α)間呈顯著負相關性，認為甲狀腺激素將影響機體脂蛋白代謝。本研究中，觀察組在常規(guī)治療與中藥六味地黃丸治療的基礎上，加用左旋甲狀腺素替代治療后，TSH水平明顯降低，而FT3及FT4水平明顯提高但仍處于正常范圍內，而對照組僅TSH顯著降低，其余各項指標均無明顯改善，且觀察組的TSH顯著低于對照組。本研究顯示：觀察組患者的治療總有效率為92.86%，較對照組患者的71.43%顯著提高。證實左旋甲狀腺素治療SCH能夠改善患者的TSH及相關激素水平，延緩或逆轉SCH病情進展，療效顯著。治療6個月后，觀察組的TC、TG、LDL-C、APOB均顯著降低，而對照組各項指標進屋明顯改善，組間比較差異顯著，這與郭梁潔等[10]報道一致。證實左旋甲狀腺素替代治療SCH能夠改善患者的血脂水平，從而延緩動脈粥樣硬化以及心血管疾病的發(fā)展進程。治療期間，除1例因服藥發(fā)生惡心嘔吐癥狀外，未見甲亢及肝腎功能異常等，用藥耐受性與安全性均較好。

綜上所述，應用左旋甲狀腺素替代治療SCH能夠提高FT3及FT4水平，降低TSH水平，并可改善血脂代謝，延緩病情進展及并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預后，無明顯的副作用，安全性較好，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

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(收稿：2015-04-20)

【中圖分類號】R581.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.022