異常供血肝癌的介入治療

西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科(西安710061) 　邱發凱　南克俊

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異常供血肝癌的介入治療

西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科(西安710061) 邱發凱△南克俊▲

摘要目的：探討異常供血肝癌的介入治療特點及微導管的使用在異常供血肝癌介入治療中的作用。方法：對83例存在異常供血的肝癌患者的DSA介入資料，包括異常供血分支的來源、走形等特征以及微導管在該類肝癌介入治療中的作用進行描述和分析。結果：異常供血肝癌83例，其中除肝動脈外參與供血的血管有：胃左動脈參與供血12例，膈下動脈參與供血12例，腸系膜上動脈參與供血51例，胃網膜右動脈參與供血6例，右側腎上腺動脈參與供血2例。5F導管超選擇性插管成功71例，其余病例均結合使用微導管，并成功超選擇插管。結論：肝癌介入治療中常常會遇見異常分支參與瘤體供血的病例，了解常見的異常血管分支來源及介入治療中的技巧對于肝動脈化療栓塞(TACE)有很重要的意義。

主題詞肝腫瘤/放射攝影術肝腫瘤/治療血管造影術，數字減影血液供給@微導管介入治療

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，分為原發性肝癌和繼發性肝癌。隨著CT、MRI、超聲影像診斷學及數字減影血管造影等檢查方法的普及，對于肝癌的診斷及鑒別診斷已經十分成熟和準確。肝臟的雙重血供特點，使得肝癌經動脈化療栓塞術( TACE) 已成為公認的肝癌非手術治療中最首選的方法[1]。但由于肝臟可能存在的供血側支有26條之多[2]，不同的供血來源，不同的血管走形均可以對介入療效產生影響，因此研究肝癌的異常供血對于肝癌的介入治療效果來說意義重大。肝癌的血供一般分為規則型、變異型、寄生型，且不同類型的血供特點對于肝癌介入治療有一定的指導意義[3]，特別是中晚期肝癌的異常血供發生率較高[4]，熟悉肝癌的異常血供特點以及其分類，對我們的肝癌的介入治療工作有著非常重要的意義。

材料與方法

1實驗材料選擇我科2012年3月至2015年3月介入治療存在異常血供的肝癌患者83例，其中男55例，女28例；年齡38 ～ 76歲，平均52.2歲。所有患者均經影像學檢查、實驗室檢查以及肝臟穿刺活組織檢查確診。83例病例均存在一支或多支變異型的血管分支參與瘤體血供。

2治療方法選擇右側股動脈(4例為左側股動脈)穿刺區，局部消毒鋪洞巾，用Serdinger法經股動脈穿刺并導入5F動脈鞘，交換導入5F導管(一般為RH導管)，將導管尋至腹腔干動脈，造影明確肝動脈分支、走形以及腫瘤血供情況，結合患者影像資料，病灶顯影不全或者對應位置未見動脈血液供應者，則懷疑其存在異常供血的側支，再行腸系膜上動脈、右膈下動脈、右腎動脈、右側腎上腺動脈、右側肋間動脈、右側胸廓內動脈或腹主動脈造影，，尋找其它可能存在的腫瘤供血動脈。必要時更換5F-Cobra導管、5F-RLG導管或加用微導管超選擇性插管。插管成功后經導管行化療藥物局部灌注，再用液態碘化油混合化療藥物充分乳化的混懸劑(或單純碘化油栓塞)行靶血管栓塞治療，化療藥物一般采用順鉑60～90mg、絲裂霉素8～12mg、氟尿嘧啶1.0～1.5g、吡柔比星40～60mg等，碘化油用量5～20ml不等，部分病例必要時加用明膠海綿顆粒或PVA顆粒栓塞，再次造影未見腫瘤實質染色，手術結束。

3觀察內容患者術后1個月復查增強CT或MRI，觀察瘤體大小變化情況，碘油沉積灶有無變化，以及是否存在新生病灶，也可查腫瘤標志物AFP值的變化，必要時再次行TACE治療，其中51例患者行多次TACE治療。

結果

1血管造影情況異常血管來源供血的血管有：膈下動脈參與供血12例，占14.46%；腸系膜上動脈參與供血51例，占61.45%；右側腎上腺動脈參與供血2例，占2.41%；胃左動脈參與供血12例，占14.46%；胃網膜右動脈參與供血6例，占7.23%。

2TACE效果83例肝癌經介入治療術后1月來我院復查碘油沉積情況，沉積良好49例，占59.04%；分布稀少27例，占32.53%；未見沉積7例，占8.43%；腫瘤體積縮小者52例，占62.65%；瘤體無變化19例，占22.89%；肝內出現新生病灶4例，占4.82%。

3變異的供血動脈情況腫瘤變異的供血分為完全由變異血管供血(見圖1)，變異分支參與大部分供血(見圖2)和變異的動脈分支僅僅參與一小部分瘤灶的血供(見圖3)。

4栓塞治療情況83例異常血供的肝癌介入治療中，共74例超選擇插管技術實施成功，并且給予化療藥物栓塞治療，部分病例加用了明膠海綿顆粒或者PVA顆粒加強栓塞效果，其中有26例因為血管走形迂曲、角度過小等原因，加用了微導管實現了超選擇插管(見圖4)。其余9例因為血供不夠豐富和(或)重要分支無法避開等原因，只進行了化療藥物灌注治療。

在所有進行了化療栓塞術的病例中，部分病例由于栓塞過程中患者無法耐受，或者重要分支無法避開等原因，沒有進行徹底的栓塞治療，在初期療效非常滿意的情況下，出現了局部復發或肝內新生病灶的出現(見圖3)。有部分病例為多發轉移性肝癌，參與供血的異常動脈為2支或2支以上，且可有互相交通的現象(見圖4)，如不將所有分支全部進行栓塞，則無法起到阻斷瘤體血供的作用。

圖1肝右葉類圓形瘤體(供血動脈自腸系膜上動脈發出，并無其他供血動脈，為完全供血型，將其栓塞后造影，未見瘤體染色)

圖2肝動脈和右側膈下動脈均參與瘤體供血(比例基本為1∶1，對于靠近肝頂部分的瘤灶，其主要的供血動脈為右側膈下動脈，屬于主要供血型)

圖3肝右葉類圓形腫瘤及動脈造影(A:肝右動脈造影見肝右葉類圓形腫瘤染色；B:碘油栓塞后，瘤體內碘油密實；C:2月后復查腫瘤明顯縮小，瘤體右上角碘油沉積不滿意，再行腹腔干造影見右側膈下動脈參與腫瘤右上角供血，進行超選擇性栓塞時，由于栓塞引起患者右側肩部牽涉痛，且疼痛難忍，手術中止，未能徹底栓塞右側膈下動脈。D:4月后復查AFP增高，再行DSA造影見，原瘤周見環形染色區域，且肝右葉實質內見多發結節狀染色，為新生病灶)

5術后并發癥術后并發癥一般為惡心、嘔吐、發熱、局部疼痛等癥狀，所有83例病例均存在不同程度的并發癥癥狀，但都在進行對癥處理后，癥狀緩解或消失。

討論

肝癌供血動脈異常在介入治療中常常會遇到，尤其是老年患者，以及中晚期肝癌，由于來源血管角度問題或腫瘤壓迫而導致的血管變形，分支走形迂曲，都給我們介入操作帶來了諸多不便。因此，熟悉并掌握常見肝癌供血異常的分類及特點，才能提高超選擇插管的成功率以及徹底栓塞腫瘤血管，提高TACE 的療效。

圖4肝癌患者血管栓塞治療情況(A:腹腔干造影可見胃左動脈與肝右動脈均參與肝內瘤體血供；B:肝右動脈來源于腸系膜上動脈；C:因肝右動脈與腸系膜上動脈夾角較小且開口處稍迂曲，RH導管無法超選擇插入肝右動脈內；D:將RH導管超選擇插至胃左動脈內，可見胃左動脈與肝右動脈之間互相交通；E:在胃左動脈進行栓塞后，加用微導管并將其經胃左動脈超選擇插至肝右動脈分支內，造影見肝右葉轉移灶均染色；F:在肝右動脈栓塞后，攝平片可見肝內轉移灶內碘油沉積良好)

1肝癌的供血動脈異常來源的特點肝癌的動脈供血具有多源性，肝癌的供血一般分為規則性、變異性和寄生性三類[3]。均起源于腹腔動脈，此為規則性供血，大多數肝癌為此型。部分或者全部參與瘤體血供的肝動脈分支起源于其他動脈，此為變異性供血或寄生性供血。肝癌異常供血動脈常見的有：腸系膜上動脈、胃左動脈、胃網膜右動脈、膈下動脈、腎上腺動脈、肋間動脈、胸廓內動脈、膽囊動脈等[5，6]，最多見于腸系膜上動脈。腫瘤位于肝臟表面，則出現寄生性供血較多；多次接受TACE治療的病例中，寄生性供血發生率較高，可能由于多次介入治療， 肝動脈損傷、狹窄、閉塞，側支循環開放引起[4]。

2介入治療中如何處理異常血供在對肝癌的介入治療過程中，遇到異常供血的情況很多見，一般會對我們的介入治療產生以下影響：① 首次造影如插管過深，常常錯過對于異常供血動脈的發現，有時候為了找到所有的供血動脈，需要進行多次、反復的造影；② 插管難度增加，異常的供血動脈不同的起源、走形、分布對于插管成功率有著很重要的影響；③ 增加患者治療費用，對于無法使用5F導管實現超選擇的病例來說，加用微導管常常可以解決此類問題，但微導管價格較為昂貴，這又增加了手術費用，對于經濟條件差的患者來說很有可能拒絕使用微導管，導致仍然無法更好的進行TACE治療。

在對異常供血的肝癌患者進行TACE治療的過程中，要注意這些問題：① 充分閱讀影像資料，對于肝癌的分布及有可能的血管分支有初步的估計；② 術中操作輕柔，以免迂曲或者角度較小的血管內皮受損或血管痙攣，導致無法進行插管；③ 必要時更換導管或者加用微導管來解決無法超選擇插管至靶血管內；④ 對于無法超選擇插管的肝癌或者實現了超選擇插管，但是由于患者無法耐受或者重要分支無法避開等原因導致的栓塞不徹底，可配合以直接穿刺瘤體藥物注射、肝癌的冷消融、熱消融等非血管介入療法，以達到更好的治療效果。

總之，肝癌供血異常的情況并不少見，常常會對我們的TACE治療產生不利的影響，我們要盡量熟悉并掌握肝癌異常供血的分類和特征，做到術前充分消化患者檢查資料，對患者手術情況作出預判，術中積極且不盲目的尋找可能存在的異常供血情況，合理使用介入器材，以提高TACE療效，降低手術風險，改善患者預后。

參考文獻

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[2]趙慶和, 李軍, 王運杰, 等. 介入治療中肝癌肝外動脈供血的意義[J] . 當代醫學, 2010, 16 (17) : 318-319.

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[5]方曉云.寄生性供血在原發性肝癌介入治療中的意義[J]. 影像與介入，2012,17(2)：107-108.

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(收稿：2015-06-20)

Interventional therapy of abnormal blood supply in hepatic cancer

Department of Intervention, Tumor Hospital of Shaanxi Province(Xi，an710061)Qiu FakaiNan Kejun

ABSTRACTObjective：Investigation of abnormal blood supply of hepatic cancer angiographic manifestations and the use of micro catheter in the role of abnormal blood interventional therapy of liver cancer. Methods： Retrospective analysis of 83 cases of abnormal blood supply of Hepatic cancer DSA in data,To their blood supply origin, branch and contorts the anatomy and micro catheter in the class description and analysis on the the role of interventional therapy of hepatic cancer. Results：Abnormal blood flow of 83 cases of liver cancer, Which in addition to the hepatic artery in blood vessels: 12 cases of phrenic artery involved in blood, the superior mesenteric artery blood flow involved in 51 cases, right adrenal artery involved in blood in 2 cases, 12 cases left gastric artery involved in blood supply, retinal right gastric artery involved in 6 patients with blood. Selective intubation using RH catheter successfully in 65 cases, catheter use Cobra super selective intubation success in 3, the use of RLG catheter selective intubation success in 3, after the failure of cases combined with micro catheter intubation technique successfully choose intubation. Conclusion： Interventional therapy of liver cancer often found abnormal branches involved in cases of abnormal blood supply, sources familiar with the common abnormal and how to select better catheter and the use of micro catheter for hepatic artery embolism chemotherapy (TACE) has very important significance.

KEY WORDSLiver neoplasms/radiographyLiver neoplasms/therapyAngiography,digital subtractionBlood supply@Micro catherter interventional therapy

【中圖分類號】R735.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.026

通訊作者：▲西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科

△陜西省腫瘤醫院微創介入科