膽道損傷88例診斷處理體會

陜西省渭南市中心醫院普外科(渭南714000)　王保全　張　偉　朱毅東　王　旭

?

膽道損傷88例診斷處理體會

陜西省渭南市中心醫院普外科(渭南714000)王保全張偉朱毅東王旭

主題詞膽道/損傷損傷/診斷損傷/外科學醫源性疾病

資料與方法

1一般資料本組88例，其中男37例，女51例。年齡18～78歲，平均55.5歲。膽囊、膽道手術83例，占94.3%；其他手術5例，占5.7%。開腹膽囊 35 例，占39.8%；腹腔鏡膽囊手術 37 例，占43.2%；膽囊切除合并膽總管探查 10例，占11.36%；其他手術6 例，占6.8%。

2損傷部位及類型誤縫誤扎14例，占16%、電刀灼傷11例，占12.5%、鈦夾夾閉3例，占3.4%、膽管壁部分缺如42例，占47.7%、膽管局段缺如18例，占20.5%。根據損傷情況分類：術中誤扎誤縫有14例，其中2例僅拆除縫線，后來出現膽道狹窄；膽管壁部分缺如42例，其中8例行再次手術；膽管局部整段缺損18例，占20.5%，其中7例多次修復，有1例修復4次痊愈。

3損傷因素與治療結果見附表。本組88例 ，其中2次手術者11例，3次手術者3例,1例手術4次。

附表　膽管損傷因素、處理方法及預后(n)

4隨訪結果88例患者得到隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為3個月至6年。其中術后無癥狀60例，占68.1%，影像檢查無異常75例；偶發膽管炎，保守治療好轉15例，占17.1%；反復膽管炎，再次手術治療好轉4例，占4.5%；術后膽道狹窄4例，占4.5%，均經再次手術治愈，其中1例四次修復治愈；3例死亡，占3.4%。

討論

醫源性膽道損傷是上腹部手術，尤其是膽道手術的嚴重并發癥，常常會給患者帶來淤膽性肝硬化，膽管良性狹窄，反復發作的膽管炎，膽漏等損傷。要降低醫源性膽道損傷的發病率，術者首先要清楚膽道手術的風險，也要明確損傷后果的嚴重性；對患者手術時機及適應證嚴格掌握，還要熟知膽道的解剖關系及變異，術野顯露要好，務必認清膽囊三角區，明確三管之間的特殊關系；其次，在肝門處盡量不用電凝，一定要注意使用電凝時不能接觸鈦夾。再者，要知道中轉開腹并不是腹腔鏡手術失敗，反而是腹腔鏡手術成熟的表現；最后，對開腹手術術應常規放置腹腔引流管，腹腔鏡手術也應放置引流管，可以早期發現膽道損傷。

對醫源性膽道損傷的處理 ，我們應務必遵循消除病灶、解除梗阻、通暢引流的原則，注意盡快恢復膽腸通路的通暢性和完整性[1]。術中能否及時發現膽道損傷并處理對預后非常重要。本研究有28例患者及時發現膽道損傷，經積極對癥處理后效果均良好。 對于已造成并發癥的患者，相關修補方法的選擇則應取決于患者的損傷部位及類型：①對于膽管壁損傷邊緣整齊，且相對局限，膽管無狹窄的患者，可施行膽管修補加T管支撐引流。②對因誤扎誤縫所致者，術中應立即拆除縫線，可置T管支撐引流。③對于橫斷肝外膽管發者，宜行膽管端端一期吻合術加 T管支撐，充分游離胰頭及十二指腸以防吻合口有張力，若吻合口仍有張力，應充分游離肝臟并使之下移，盡量達到無張力吻合，如游離無法充分者便行膽管空腸 Roux- en- Y吻合。

術后早期膽道損傷多指術后48h至2周內[2]，其處理：①術后出現漏膽，當引流量低于400ml/d，且每日量逐漸下降時，腹部無異常表現，膽漏可自行閉合；當每日量引流量增加并且有腹膜炎時，應盡快手術，同時查看膽道有無梗阻。②術后若出現膽汁性腹膜炎癥狀及體征，且未放置腹腔引流管，則應盡早剖腹探查；如果患者炎癥較重或不能耐受手術則應考慮行近端膽管、腹腔有效引流，并待患者病情穩定后施行二期手術。正如俞文隆[3]“若局部炎癥較重，則應遵循‘損傷控制’的原則，對患者腹腔和膽道做引流，等患者病情穩定后，再進一步處理?！?/p>

對后期膽管狹窄的處理：①此期患者常出現膽管狹窄并合并膽道感染，醫者應加強保肝、抗感染治療，必要時可施行經皮肝膽管引流或鼻膽管引流以引流膽汁、待減輕肝功能損害后再行手術。多數學者認為若病人情況允許，等到膽總管擴張1.5 cm時，再行膽道重建較為合適。 ②修復與重建膽道最好在無并發癥前進行。③充分修整狹窄段膽管后，盡量為患者施行膽管空腸Roux-en-Y內引流術，有文獻表明其總有效率達90.7%[4]。④膽道狹窄者，也可考慮放置內支架，放置時間應半年以上，支架要定期更換。

參考文獻

[1]張永杰. 醫源性膽道損傷的再手術治療[J].中國實用外科雜志，2006，26(3): 173 - 176.

[2]高志清. 處理醫源性膽管損傷的若干體會[J].肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1):1- 4.

[3]俞文隆,顧宗庭,張永杰.膽道損傷一期修復的要點[J].肝膽外科雜志,2011,19(2):134 -135.

[4] 姜洪池. 醫源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略[J].中華肝膽外科雜志，2005 ，11(3): 152-154 .

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號】R657.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.052