慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的臨床特征及治療策略

梁新梅　梁克誠　盧翠梅　覃啟鮮　陸　薇　馮邦華　何笛瑜

(廣西科技大學第一附屬醫院呼吸內科，廣西　柳州　545002)

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慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的臨床特征及治療策略

梁新梅梁克誠盧翠梅覃啟鮮陸薇馮邦華何笛瑜

(廣西科技大學第一附屬醫院呼吸內科，廣西柳州545002)

〔摘要〕目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并2型糖尿病(T2DM)患者的臨床特征及治療策略。方法收集2012年2月至2014年2月入住呼吸內科的COPD急性加重患者130例，合并T2DM患者(試驗組)和單純COPD患者(對照組)各65例，對兩組的急性加重頻率、外周血血紅蛋白、肺部影像學、肺功能、血氣分析、病原體分布特點、抗生素使用時間、總住院時間進行比較分析。結果與對照組比較，試驗組急性加重住院次數頻繁、抗生素使用時間、總住院時間延長，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、動脈血氧分壓(PaO2)低(P<0.05)；試驗組貧血的比例明顯高于對照組，而一口氣彌散功能則明顯低于對照組(P<0.001)。結論COPD合并T2DM患者更易急性加重而頻繁住院，更易出現貧血，通氣功能和彌散功能差，病情嚴重而復雜，平均抗生素使用時間和平均住院時間延長。綜合治療是提高COPD合并T2DM患者療效、延緩病情發展的關鍵。

〔關鍵詞〕慢性阻塞性肺疾病;2型糖尿病;治療策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，其并發癥直接影響疾病的發展和預后〔1〕。隨著人口壽命的延長，我國COPD并發糖尿病患者逐年增多，在COPD并發癥調查中，糖尿病高居第二位，占18.8%〔2〕。合并2型糖尿病(T2DM)的COPD臨床特征復雜，治療困難。

1對象和方法

1.1研究對象收集2012年2月至2014年2月的COPD急性加重(AECOPD)患者130例，合并T2DM患者(試驗組)65例，男48例，女17例，平均年齡(67.6±9.2)歲；單純COPD(對照組)65例，男51例，女14例，平均年齡(68.4±9.0)歲。所有COPD患者均符合COPD診治指南(2007年修訂版)的標準，所有糖尿病患者均符合1999年世界衛生組織的診斷標準。兩組患者的性別、年齡比較無統計學差異(P>0.05)，且均不伴其他肺部疾病。

1.2方法兩組患者入院后即詢問并記錄每年急性加重的頻率，予血常規、肺部影像學、動脈血氣分析、肺功能檢查(病情允許下)，連續3 d留取呼吸道深部分泌物做病原體培養及藥敏，均給予抗感染、止咳化痰、解痙平踹、控制血糖等治療，病情好轉予以出院，出院前1 d再次復查血常規、血氣分析和肺功能，記錄抗生素使用天數和總住院天數。出院標準：咳嗽、咳痰量減少，痰由稠黃變稀薄，氣促改善，肺部啰音減少或消失，血象正常，肺影像學明顯吸收。

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件行χ2及t檢驗。

2結果

與對照組比較，試驗組急性加重住院次數頻繁、抗生素使用時間、總住院時間延長，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、動脈血氧分壓(PaO2)低(P<0.05)；試驗組貧血的比例明顯高于對照組，而一口氣彌散功能則明顯低于對照組(P<0.001)。見表1，表2。

表1　兩組病情好轉出院前PaO2與肺功能的比較±s,n=65)

表2　兩組急性加重頻率、抗生素使用天數、住院天數、入院時動脈血氧分壓及輔助檢查結果比較±s,n=65)

3討論

合并T2DM的COPD臨床特點，第一，急性加重更頻繁、病情較重。當COPD患者合并T2DM時，機體的血糖、蛋白質、脂肪、鐵蛋白等物質發生代謝紊亂，導致患者營養不良以及免疫功能低下，從而導致COPD患者病情惡化，更容易伴發呼吸道感染而頻繁的急性加重；同時COPD的低氧血癥，又進一步導致患者的代謝紊亂。因此合并T2DM的AECOPD患者臨床癥狀更重，肺部影像學更明顯，合并感染更難控制〔3〕；合并T2DM的AECOPD感染的菌株易多種細菌混合感染，更易并發真菌感染〔4〕。本組資料COPD合并DM組平均急性發作頻率、抗生素使用天數、住院總天數均高于COPD組，入院時COPD合并DM組動脈血氧分壓低于COPD組，與文獻〔3，4〕相符。 第三，肺損傷嚴重，肺功能和血氧分壓下降更為明顯，常合并貧血。由于糖尿病患者肺組織存在氣體彌散面積減少，通氣血流比值失調，同時氣體彌散距離增加〔5〕；另外可能還有NO/過氧亞硝基陰離子途徑，Ⅱ型肺泡上皮細胞受到損傷凋亡以及氧化應激，都可能是糖尿病致肺損傷的重要機制。COPD疾病存在氣道炎癥和進行性加重的氣流受限，當合并T2DM時，T2DM的肺損傷進一步導致肺功能和血氧分壓的下降。

COPD患者往往存在低氧血癥，由于低氧刺激，COPD患者多有血紅蛋白增加，但由于糖尿病代謝異常關系,其血清鐵蛋白水平高于非糖尿病者,越來越多的證據揭示，鐵代謝和T2DM之間存在不容質疑的相互影響〔6〕，網狀內皮細胞攝取和滯留鐵增加，導致鐵的利用度降低，紅細胞生成受限；同時鐵代謝紊亂對血紅蛋白的另一影響是氧化應激損傷，使紅細胞破壞增加而間接導致貧血，血紅蛋白越低，醫院感染率越高〔7〕。

Baker等〔8〕研究顯示，AEC0PD患者血糖升高與臨床不良預后相關，并且血糖每升高1 mmol/L，出現不良預后的絕對值增加15%，COPD與DM之間互為加重因素，糖尿病患者的細胞免疫和體液免疫功能低下，高血糖環境下的白細胞變形活動能力下降，內吞噬作用明顯減弱，白細胞生長代謝遲緩，白細胞細胞器內溶酶體反應能力低下和數量減少、溶菌殺菌能力降低；糖尿病患者常并發血管病變，血管內膜異常及局部組織或器官血流減少，處于低氧狀態，利于細菌的滋生和血源性播散，而且影響組織對感染的應有反應，不利于抗生素作用的有效發揮。糖尿病人的代謝紊亂、免疫力低下,加之高糖和低氧狀態下，更易導致COPD感染的發生和發展，而感染又加重了糖尿病，故嚴格控制血糖是治療的關鍵，力爭使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

治療合并糖尿病的COPD糾正貧血，合理膳食。首先，適當給予抗氧化藥物，使用去鐵胺等減輕鐵負荷的治療方法，改善鐵代謝紊亂，增加鐵的利用，可減輕或避免貧血的發生；而補充葉酸、維生素B12，合理的膳食模式等是減少COPD合并T2DM貧血發生、延緩疾病進展更經濟、有效的方法。

糖皮質激素具有較強的抗炎活性，可以通過抑制參與肺氣腫發病過程的巨噬細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等炎性細胞而促進這些細胞的凋亡，還可以抑制在氧化應激一炎癥過程中發揮關鍵轉錄調控作用的轉錄因子，如AP-1、NF-κB，抑制TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8等炎癥因子的表達〔9〕。研究表明噻唑烷二酮類藥物起到胰島素增敏劑作用的同時，同時也可以減輕炎癥反應，那么我們或許可以假設噻唑烷二酮類藥物將會是治療COPD合并糖尿病的有效藥物； α-硫辛酸干預可明顯降低肺組織TGF-β1、Smad2 表達,致使膠原合成減少,纖維化程度減輕，從而對糖尿病肺組織起到的保護作用〔10〕。

感染是促使COPD急性加重的主要原因。有資料表明,T2DM合并肺部感染以G-菌為主,占73.25%,其次是G+菌,尤以肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌最常見；其次為綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、硝酸鹽桿菌等〔11〕，本組資料顯示AECOPD合并糖尿病患者混合感染和真菌感染較為常見；糖尿病患者有腹瀉、便秘、胃排空速度減慢、小腸蠕動減慢及小腸上皮細胞結構發生改變等癥狀。因此口服抗生素時，吸收速度和程度可能受到影響；糖尿病患者多并發周圍神經病變，血管形態和功能異常，動脈硬化，微血管損傷，微循環障礙，導致血液緩慢、血流量減少。因此，肌肉注射抗生素的吸收不如靜脈注射好。因此對于COPD合并糖尿病抗感染策略是：①積極有效的控制感染，經驗性使用抗生素要結合當地的細菌分布及藥敏特點，同時應及早完善病原體檢測，在細菌性結果出來之前,根據經驗選用抗革蘭氏陰性桿菌為主的藥物，待細菌培養結果回報后,再結合患者情況和藥敏結果選擇相應敏感抗菌藥物。②盡量靜脈用藥，常需要聯合及足療程用藥,并注意藥物副作用及抗生素對降糖藥物代謝的影響等因素,同時需要警惕真菌及結核等特殊細菌感染。療程一般為2～4 w。

4參考文獻

1柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版)介紹〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2012；11(1)：1-20.

2崔華，魏致民，蔡建芳，等.2000-2010年間4960例慢性阻塞性肺疾病住院患者合并高血壓和糖/脂代謝紊亂情況調查〔J〕.南方醫科大學學報，2011；31(9)：1498-503.

3陳利強.COPD合并糖尿病的研究〔J〕.中國實用醫藥，2011;6(10)：114-5.

4張連生，姚惠亞，伍進.糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性發作病原學分析〔J〕.現代實用醫學，2010;22(8)：881-3.

5張宏，白景文，于振濤，等．2型糖尿病患者慢性肺損傷的超微病理改變及臨床意義〔J〕．解剖學報，2005;36：646-9．

6匡躍敏，黃黎，蔣志勇.2型糖尿病貧血與造血原料關系的研究〔J〕.實用醫學雜志,2012;28(11) ：1923-4.

7柯莉，梁鳴，傅君舟．慢性腎功能衰竭尿毒癥期院內感染161 例〔J〕． 實用醫學雜志， 2009;25(16)：2704-7.

8Baker EH，Janaway CH，Philips BJ，etal.Hyperglycacmia is associated with pool outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕．Thorax，2006;61(2)：284-9．

9Aoshiba K，Yokohofi N，Nagai A．Alveolar wall apoptosis causes lung destruction and emphysematous changes〔J〕．Am J Respir Cell Mol Biol,2003;28(5)：555-62．

10李英，王國賢，康雅萍.α-硫辛酸2型糖尿病大鼠肺損傷的保護作用及其機制〔J〕.遼寧醫學院學報，2012;33(4)：289-91.

11陳梅，梅天遠，李志東,等.2型糖尿病合并社區獲得性肺炎102例臨床分析〔J〕.中國實用醫藥，2014;9(5):20-1.

〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：廣西壯族自治區衛生廳科技研究計劃課題(Z2012605)

通訊作者：梁克誠(1964-),男，主任醫師，主要從事呼吸系統疾病研究。

〔中圖分類號〕R56

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2120-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.031

第一作者：梁新梅(1969-)，女，副主任醫師，主要從事呼吸系統疾病研究。