老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后早期認知功能障礙的危險因素

陳　勇　杜曉紅　余樹春　胡衍輝　徐國海　盧憶梅

(南昌大學第二附屬醫院麻醉科，江西　南昌　330006)

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老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后早期認知功能障礙的危險因素

陳勇杜曉紅余樹春胡衍輝徐國海盧憶梅

(南昌大學第二附屬醫院麻醉科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后早期認知功能障礙的危險因素。 方法286例擇期全麻下行胃腸腫瘤根治術老年患者。分別于手術前1 d、手術后1、3、7 d時經簡易智能量表(MMSE)評分，術后評分低于術前1分以上確定有認知功能下降，則診斷為發生術后認知功能障礙(POCD)。對患者的術前、術中及術后一般情況各指標進行單因素分析，篩選出早期POCD的可能危險因素。 結果286例老年胃腸腫瘤根治術患者術后1 d POCD發生率為26.2%(75例)，術后3 d發生率為23.8%(68例)，術后7 d發生率為8.4%(24例)；單因素分析結果表明年齡、受教育程度、術前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術中出現低血壓、術后電解質紊亂及住院時間與POCD的發生有關(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析表明年齡、受教育程度、術前合并高血壓或糖尿病、術中低血壓及住院時間是POCD的獨立危險因素(P<0.05)。結論年齡、受教育程度、術前合并高血壓或糖尿病、術中低血壓及住院時間是老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后早期認知功能障礙的獨立危險因素。

〔關鍵詞〕術后并發癥；認知障礙；胃腸腫瘤根治術

術后認知功能障礙(POCD)易發生于老年患者，多數患者POCD為一過性的，但有部分患者術后可出現長期認知功能障礙，少數患者甚至還可發展為永久性的認知障礙〔1，2〕，喪失獨立生活的能力，嚴重影響患者術后身心的恢復。本研究旨在觀察65歲以上胃腸腫瘤根治術患者早期全麻POCD的發生情況，探討其可能的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年6月至2013年6月間286例擇期全麻下行胃腸腫瘤根治術的老年患者，年齡>65歲,美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，其中胃癌根治術114例、結腸癌根治術84例、直腸癌根治術88例。所有患者術前無嚴重心、腦、肺、肝、腎及內分泌系統疾病，無精神、神經病史及藥物濫用史。根據POCD發生情況，將其分為POCD組(82例)和非POCD組(204例)、

1.2麻醉方法所選患者術前均未給予麻醉前用藥。入手術室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管，并行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。術中持續泵注異丙酚、阿曲庫銨和瑞芬太尼維持麻醉。手術結束后，待患者自主呼吸恢復，給予新斯的明和阿托品拮抗肌松，待患者具備拔管指征后拔除氣管導管送至麻醉恢復室(PACU)，面罩吸氧并進行常規監測。術畢所有患者均采用舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛，PCIA配置：舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水至100 ml，負荷量2 ml，持續輸注量2 ml/h，自控鎮痛(PCA)量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3評分標準全部患者分別于手術前1 d、手術后1、3、7 d時經簡易智能量表(MMSE)評分。MMSE最高得分30分，24～27分為輕度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，0～18分為重度認知障礙。術后評分低于術前1分以上確定有認知功能下降，診斷為發生POCD〔3〕。術中低血壓標準：血壓下降超過晨醒時血壓的20%以下作為麻醉手術中低血壓的判斷標準〔4〕。

1.4觀察指標記錄患者的術前一般情況(年齡、體重、性別、受教育程度、吸煙史、酗酒史、術前是否合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病)、術中一般情況(手術時間、術中出血量、輸血量、輸液量及術中是否出現低血壓)和術后一般情況(術后蘇醒時間、是否出現心肺并發癥、電解質紊亂及本次住院時間)。

1.5統計學方法采用SPSS17.0進行t及χ2檢驗。采用單因素分析法篩選可能危險因素，多因素分析采用Logistic回歸分析法篩選獨立危險因素。

2結果

2.1POCD危險因素分析兩組間體重、性別、吸煙史、酗酒史、手術時間、術中出血量、輸液量、術后蘇醒時間及術后合并心肺并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，患者年齡、受教育程度、術前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術中出現低血壓、術后電解質紊亂及住院時間差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術前后MMSE評分術后1 d時POCD發生率為26.2%(75例)，術后3 d發生率為23.8%(68例)，術后7 d發生率為8.4%(24例)。兩組患者術前MMSE評分差異不明顯(P>0.05)；與術前1 d比較，術后1、3 、7 d時POCD組MMSE評分降低(P<0.05)，非POCD組差異不明顯(P>0.05)；與非POCD組，POCD組術后1、3 d時MMSE評分降低(P<0.05)，7 d時MMSE評分差異不明顯(P>0.05)。見表2。

2.3Logistic回歸分析以患者術后是否出現POCD為應變量(未發生設為0，發生為1)，年齡、受教育程度、術前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術中低血壓及住院時間為自變量進行Logistic回歸分析，結果分析示：年齡、受教育程度、術前合并高血壓或糖尿病、術中低血壓及住院時間是影響老年胃腸腫瘤根治術患者早期全麻術后POCD的危險因素。見表3。

表1　影響POCD發生危險因素分析

表2　兩組患者手術前后MMSE評分比較±s，分)

與術前1 d比較:1)P<0.05；與非POCD組比較:2)P<0.05

表3　POCD發生的多因素Logistic回歸分析

3討論

隨著老齡社會的到來和現代醫療技術的發展，老年患者施行手術治療的機會越來越多，針對老年人圍術期疾病的種類及其并發癥的研究也越來越深入，雖然近年來在麻醉技術、手術操作以及監護儀器等方面有了很大提高，從很大程度上提高了手術的可控性和安全性，但臨床研究發現，老年患者POCD的發生率卻逐漸增加。據文獻報道，普通全麻患者(40～65歲)術后1 w POCD的發生率約為19%，而老年患者(65～81歲)的發生率則更高，可達25.8%左右〔5,6〕。老年患者的POCD一般主要發生在麻醉或手術后1～3 d，有的發生時間可能會更長，甚至可持續至麻醉或手術后數月甚至數年，或者更長時間〔7〕。

根據術后認知功能持續的時間將術后7 d內界定為早期POCD〔8〕。本研究表明，286例老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后1 d時 POCD發生率為26.2%(75例)，術后3 d時發生率為23.8%(68例)，術后7 d時發生率為8.4%(24例)，這可能與老年患者自身生理特點、全麻藥物的作用機制及術后早期全麻藥物的殘留有關。因老年患者具有以下生理特點：①中樞神經系統的老年性改變，增加了其對中樞抑制藥物的敏感性；②肝、腎功能下降使麻醉藥物代謝降低、排泄時間延長；③血漿蛋白質濃度降低，血漿蛋白質結合藥物的效能減弱，使得血漿中游離藥物相對增多，其臨床作用相對增強。因而麻醉藥在老年患者中容易殘留，殘留的麻醉藥可導致中樞神經系統活性改變。MMSE量表是評價老年患者POCD的篩選工具之一,其特異性為82%，敏感性為87%。本研究結果表明提示POCD組的老年患者認知功能的改變僅為一過性認知功能障礙，多在術后7 d恢復。

本研究多因素分析結果提示，高齡是POCD的危險因素，分析其原因可能是〔9〕：①中樞神經系統隨著年齡增長而改變，包括神經細胞凋亡、神經元數量減少、突觸數量下降以及神經遞質減少，如膽堿酯酶、碳酸酐酶、乙酰膽堿受體及5-羥色胺(5-HT)受體活性降低等；②老年患者腦血流動力學發生改變。隨著年齡的增長，腦血管硬化，血流阻力增加，血流量減少，腦氧代謝率下降，腦功能逐漸衰退及肝腎功能的減退和手術麻醉的創傷，導致老年人更易發生POCD。

術前合并高血壓或糖尿病的患者也較易發生POCD，因高血壓或糖尿病患者常伴有腦血管和頸動脈粥樣斑塊，使腦血管自動調節功能受損，當血壓下降時容易造成腦血供不足，從而引起大腦缺氧，中樞神經系統遞質釋放減少，特別是膽堿能神經系統功能下降，導致腦功能受損〔10〕。本研究結果顯示患者術中低血壓也是POCD發生的另一獨立危險因素，原因可能是術中低血壓導致大腦低灌注狀態而出現腦供血不足及其所誘發的自由基損傷等多種病理學變化，氧化應激又是腦缺血損傷的重要機制，氧化應激反應增強導致反應性氧自由基過多，并導致相應區域神經元保護功能減弱，在腦缺血等病理情況下自由基生成增多，且自由基清除酶活性降低，動態平衡破壞，啟動自由基連鎖反應，造成腦組織缺血損傷；此外，氧化應激反應還可引起神經元變性與蛋白質凋亡基因的活化、軸突斷裂、線粒體運輸受損、線粒體功能受損，使形成和維持突觸聯系的分子表達減少，從而影響記憶和認知功能〔11〕。

受教育程度的差異也影響POCD的發生，受教育程度越高者越傾向于參與配合研究。在本研究實施過程中，有部分老年患者因視力、聽力、語言及文化等原因被排除在病例選擇之外，另外，與國外相比，我國在此年齡段的老年人文化程度普遍偏低，這并不符合世界范圍內老年人群的文化狀況。但已有研究表明受教育程度偏低是POCD的危險因素〔12〕，與本研究結果一致。

綜上，年齡、受教育程度、術前合并高血壓或糖尿病、術中低血壓和住院時間是老年胃腸腫瘤根治術患者全麻術后早期認知功能障礙的獨立危險因素，因此麻醉醫生對老年患者POCD的發生應引起足夠重視，但目前POCD發生的病因與發病機制尚不完全明確，希望可以通過對危險因素的分析來對患者發生POCD的可能性進行預測，為臨床防治POCD提供參考，使老年患者盡早康復，提高生活質量。

4參考文獻

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：國家自然科學基金(81560193)；江西省教育廳科學技術研究項目(GJJ15054)

通訊作者：盧憶梅(1963-)，女，副主任醫師，主要從事臨床麻醉學研究。

〔中圖分類號〕R749

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2160-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.051

第一作者：陳勇(1986-)，男，碩士，住院醫師，主要從事臨床麻醉學研究。