霧化吸入治療中度支氣管哮喘急性發作的療效

?！ァ『巍?/p>

(上海市嘉定區金沙社區衛生服務中心，上海　201803)

?

1華山醫院

霧化吸入治療中度支氣管哮喘急性發作的療效

常偉何劍1

(上海市嘉定區金沙社區衛生服務中心，上海201803)

〔摘要〕目的評價在社區衛生服務中心針對支氣管哮喘急性發作(中度)患者采用霧化吸入治療的療效。方法將66位支氣管哮喘中度急性發作患者，分為A、B兩組，A組采用基礎治療，B組采用基礎治療+霧化吸入治療，比較兩組的治療效果。結果B組在以下評估指標：治療后2 h內喘息癥狀緩解率、治療當日夜間喘息發生率、喘息癥狀顯著緩解時間、肺部哮鳴音基本消失時間、甲潑尼龍靜脈使用天數、平均住院天數，均優于A組(P<0.05)。結論基礎治療聯合霧化吸入治療支氣管哮喘急性發作療效良好，適合在社區衛生服務中心推廣。

〔關鍵詞〕支氣管哮喘；霧化吸入

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，規范化的診斷和治療，對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有重要作用〔1〕。長期以來，社區衛生服務中心雖然是防治支氣管哮喘的主要力量，但是整體醫療技術水平卻較為落后。2011年以后，我中心引入了氧氣驅動霧化吸入裝置和相應的治療藥物，將霧化吸入與傳統治療相結合治療支氣管哮喘急性發作。

1對象與方法

1.1研究對象2011年8月至2013年8月在我中心老年病房住院治療的66位支氣管哮喘中度急性發作患者；男37例，女29例；年齡61～83(平均72)歲。

1.2入選標準診斷標準依據中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組支氣管哮喘防治指南〔2〕，所有入選患者均符合支氣管哮喘急性發作(中度)的標準。

1.3排除標準合并有嚴重器質性心臟病或心律失常、未控制的高血壓、未控制的甲亢、未控制的糖尿病、嚴重感染、肺結核、慢性阻塞性肺病。

1.4研究方法與分組研究分為A、B兩組。其中A組30例，為基礎治療組；B組36例，為基礎治療+霧化吸入組?；A治療主要包括：甲潑尼龍靜滴40～80 mg/d，氨茶堿靜滴0.25～0.5 g/d，抗感染治療。霧化吸入采用氧氣驅動霧化吸入裝置，霧化藥物：布地奈德混懸液(普米克令舒)，1～2 mg，霧化吸入，每天2次；硫酸特布他林霧化液，5 mg，霧化吸入，每天3次，其中兩次與布地奈德混合吸入；但在入院即時給予一次霧化吸入治療，布地奈德首劑2 mg，20～30 min后酌情重復吸入特布他林1～2次(間隔0.5 h)，4 h后重復一次混合吸入治療〔2，3〕。比較兩組治療效果。

1.5療效評估指標治療后2 h內，喘息癥狀緩解率；治療當日夜間喘息發生率；喘息癥狀顯著緩解時間；肺部哮鳴音基本消失時間；甲潑尼龍靜脈使用天數；平均住院天數。

1.6不良反應記錄記錄指標包括：血壓升高、血糖升高、心悸/心動過速、肌肉震顫及治療過程中支氣管痙攣發作或加重、口腔念珠菌感染、口咽部不適和聲嘶。

1.7統計學方法采用Graphpad Prism 5.0軟件對數據的組間比較行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組療效比較A組、B組治療2 h后喘息癥狀緩解率及治療當日夜間喘息發生率分別為36.7% vs 63.9%、66.7% vs 22.2%，兩組差異顯著(P<0.05，P<0.01)。A、B兩組患者喘息癥狀顯著緩解時間肺部雜鳴音基本消失時間、甲潑尼龍靜脈使用天數及平均住院天數均有顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2不良反應A、B兩組患者不良反應發發率均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組患者療效比較比較±s,d)

表2　兩組治療結束時不良反應發生率比較〔n(%)〕

3討論

我國的“支氣管哮喘防治指南”〔2〕和“中國支氣管哮喘防治指南(基層版)”〔1〕這些指導性文件對推動我國的哮喘防治工作起積極作用。但是由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設備、哮喘治療藥物不全、醫師教育體系不健全等問題，一方面“指南”在基層醫療機構中沒有得到很好的推廣和實行，另一方面也需要結合工作實際，逐步探索和完善適合基層醫院防治工作模式。我中心作為一家社區醫療機構，接診的哮喘群體多為反復急性發作的老年患者。針對這一特點，中心著手引進了氧驅霧化吸入裝置和相應的治療藥物，對醫護人員開展了哮喘相關的一系列繼續教育，并探索治療與宣教相結合的模式開展和推廣霧化吸入治療，以提高哮喘急性發作的治療水平。

吸入治療是一種利用肺和氣道與外界的開放性，借助吸氣動作來完成的一種治療方法，它以呼吸道和肺為靶器官，應用特別的氣溶膠發生裝置將藥物制成氣溶膠微粒，吸入后沉降于下氣道或肺泡，從而發揮治療效果〔4〕。吸入療法與其他途徑給藥相比有許多好處：氣霧微粒有利于藥物迅速彌散；進入氣道后有廣泛的接觸面且作用部位直接；給藥劑量很低，體內的吸收很少，因此副作用很輕微；藥物開始作用的時間迅速而作用持續的時間令人滿意〔5〕。目前吸入治療的主要適應證是：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或部分支氣管擴張患者〔6〕。常用的吸入裝置主要有三大類：壓力定量氣霧吸入器、干粉吸入器和霧化吸入器〔7〕。其中以霧化吸入療效最確切，適應證也最廣泛〔3〕。相對于前兩種吸入裝置，霧化吸入器的優勢在于〔4，7〕： ①操作簡單，不需要病人掌握吸入技巧，只需平靜呼吸；②壓縮霧化持續時間長，不存在時機問題；③霧化后分子小，霧粒直徑5 μm以下，霧化液可快速到達小氣道及肺泡；④不需要病人用力吸氣和呼吸配合，對吸氣深度和速度亦無特殊要求，順應性最佳。因此霧化吸入尤其適用于老年患者、衰弱患者、兒童、哮喘和COPD急性發作患者〔8〕。霧化吸入器包括噴射式霧化器和超聲霧化器。氧氣驅動霧化器屬于噴射式霧化器的一種。相對于噴射式霧化器，超聲霧化器產生的氣霧量比噴射霧化器要大，消耗藥液較多，產生的氣霧微粒也較大，產生的氣溶膠的密度更大，因此，吸入后呼吸道內氧分壓相對偏低，長時間吸入(超過20 min)可引起呼吸道濕化過度而致呼吸困難或支氣管痙攣，有缺氧或低氧血癥的患者不宜使用；而且超聲霧化可能會破壞混懸液(如糖皮質激素溶液)的結構，影響療效，現在已很少用于哮喘和COPD的治療〔3，7〕。因此中、重度急性哮喘發作患者需在急診室或住院治療，首選噴射霧化吸入治療〔8〕。霧化器體積較大，攜帶不便，因此更適于住院患者使用。目前抗炎作用最強的仍然是糖皮質激素。給藥途徑主要包括吸入、口服和靜脈應用等。緩解類藥物中，起效最快的是吸入型短-速效β2受體激動劑，代表藥物為特布他林、沙丁胺醇等。中度以上的急性發作患者往往需要靜脈或口服全身性糖皮質激素來快速控制氣道炎癥，但是使用大劑量的全身性糖皮質激素不可避免地帶來相應的副作用如：高血壓、血糖升高、水鈉潴留、二重感染等，用藥療程越長、劑量越大，其副作用越明顯。尤其對于老年哮喘患者，常常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾患，過多地使用全身性糖皮質激素不僅會導致合并疾病加重，而且會加重患者的心理負擔甚至拒絕接受治療。由于吸入治療獨特的優勢，將吸入治療與全身治療相結合，選擇合適的治療方案，不僅可以起到良好的治療作用，而且可以減輕藥物的不良反應。霧化吸入治療方案推薦：規律吸入短-速效β2受體激動劑+糖皮質激素〔7〕。速效β2受體激動劑松弛氣道平滑肌作用強，通常在5 min內起效，療效維持4～6 h，是緩解哮喘急性發作癥狀的首選藥物。霧化吸入的糖皮質激素混懸液有2種：布地奈德和丙酸氟替卡松。目前國內只有布地奈德混懸液，后者尚未在國內上市。地塞米松無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合，因此肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，局部抗炎作用弱〔9〕，而且其生物半衰期較長，在體內容易蓄積，因此不推薦使用。研究顯示，哮喘急性發作時應規律地給予霧化吸入治療，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質激素，具有更好的支氣管舒張作用〔10〕。在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎上，聯合霧化吸入糖皮質激素，較全身使用潑尼松龍能更快改善呼氣峰流量和呼吸困難癥狀〔11〕。研究顯示糖皮質激素快速有效控制氣道慢性炎癥的作用機制有別于傳統的經典作用途徑(結合胞質受體)〔12〕：啟動細胞膜糖皮質激素受體。由于胞膜受體的數量和結合力均小于胞質受體，故需要足量激素才能有效啟動胞膜受體且快速起效。本文結果提示加入霧化吸入治療可以更快速的緩解患者喘息癥狀，減少全身糖皮質激素的療程和用量，降低住院周期。兩組不良反應發生率相仿。增加霧化吸入治療并未使血壓和血糖升高的比例升高；雖然B組的全身性糖皮質激素的療程用量較少，血糖升高的比例明顯低于A組，但未達到顯著性差異。兩組患者心悸/心動過速發生比例相似，A組可能與茶堿的使用及支氣管痙攣有關，B組則更可能與吸入特布他林有關。肌肉震顫也是特布他林的副作用，但發生率低，程度輕微，患者均可耐受，無一例患者發生特布他林過敏性痙攣?？谇荒钪榫腥竞涂谘什坎贿m均為吸入性糖皮質激素的副作用。在治療過程中反復宣教正確的吸入方法和漱口，B組患者發生上述不良反應的比例很低。這些都證明了該霧化吸入方案安全性良好。該方法實施方便，患者順應性高，副作用小，值得在社區醫院推廣。

4參考文獻

1中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，中華醫學會全科醫學分會.中國支氣管哮喘防治指南(基層版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2013；36(5)：331-6.

2中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2008；31(3)：177-85.

3成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2012；11(3)：105-9.

4李潔，商臨萍，王艷紅，等.支氣管哮喘病人吸入療法研究進展〔J〕.護理研究，2010；24(6)：1513-5.

5俞森洋.慢性阻塞性肺病和哮喘的霧化吸入療法〔J〕.中國藥物應用與監測，2006；4：28-31.

6白春學，王葆青，陳雪華.呼吸病診治綱要和質控要求〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008：414-22.

7文冰亭，趙榮生.吸入給藥裝置的結構原理及使用〔J〕.臨床藥物治療雜志，2008；6(1)：41-8.

8葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.支氣管哮喘的霧化吸入治療〔J〕.上海醫藥，2009；30(4)：153-5.

9張艷志，古波，劉桂萍.霧化吸人不同皮質激素治療兒童哮喘急性發作〔J〕.中國婦幼健康研究，2009；20(6)：658-60.

10GINA Report.Global Strategy for Asthma Management and Prevention〔S〕.Updated December 2011.www.Ginasthnm.org.

11Starobin D，Bolotinsky L，Or J，etal.Efficacy of nebulized fluticasone propionate in adult patients admitted to the emergency department due to bronchial asthma attack〔J〕.Isr Med Assoc J，2008；10：568-71.

12Borski RJ.Nongenomic membrane actions of glucocorticoids in vertebrates〔J〕.Trends Endocrinol Metab，2000；11(10)：427-36.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：上海市衛生局科研項目(200114071)

〔中圖分類號〕R562.2+5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2187-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.064

第一作者：常偉(1975-)，女，主治醫師，主要從事全科醫學研究。