健脾疏肝活血方治療非酒精性脂肪肝的臨床療效觀察*

萬　斌　商洪濤　南京中醫藥大學(南京 210029)

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健脾疏肝活血方治療非酒精性脂肪肝的臨床療效觀察*

萬斌商洪濤△南京中醫藥大學(南京 210029)

摘要目的:分析健脾疏肝活血中藥在非酒精性脂肪肝治療中的臨床療效。方法:采用區組隨機化方法將110例非酒精性脂肪肝患者隨機分為對照組55例與治療組55例。對照組給予血脂康膠囊、復方益肝靈片口服，治療組予以健脾疏肝活血中藥煎劑口服，觀察治療前后臨床癥狀改變情況以及患者肝功能、血脂及B超等變化，療程3個月。結果:2組治療后血脂水平均較治療前明顯下降(P均<0.05) ，但治療后2組血脂水平比較差異無統計學意義(P>0.05) ；脂肪肝治療總有效率治療組明顯高于對照組(P<0.05) 。結論:以健脾疏肝活血法治療非酒精性脂肪肝效果明顯。

主題詞非酒精性脂肪肝/中醫藥療法 @健脾疏肝活血方

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liverdisease,NAFDL)是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以肝細胞內甘油三酯蓄積過多和彌漫性肝細胞脂肪變性為主要病理特征的臨床綜合征[1]。在我國，近年來隨著人們飲食結構、生活方式、工作環境等改變，NAFDL的發病率明顯上升且呈年輕化趨勢，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。現代醫學研究表明本病的發病機制與代謝性和內分泌疾病、柯興綜合征和高脂血癥以及肥胖、營養不良、妊娠、化療和激素治療等[2]因素有關。祖國醫學根據本病臨床表現，將NAFLD納入“脅痛”、“濕阻”、“肝著”、“積聚”、“痰濁”、“痞滿”、“肥氣”等病證范疇，對其病因病機、辨證分型和治療用藥等都有相對系統和完整的闡述。2013年11月～2015年2月跟隨導師門診記錄導師應用健脾疏肝活血法治療脂肪肝取得較好的療效，現報道如下。

臨床資料選擇2013年11月～2015年2月就診導師門診患者110例，采用隨機數字表法分為2組。治療組55例，其中男性20例，女性35例；年齡22～55歲，平均31.7±1.32歲；病程1～10年。對照組55例，其中男性22例，女性33例；年齡20～54歲，平均年齡30.5±1.70歲；病程1～10年。2組患者的性別、年齡、病程等比較，經統計學檢驗差異無統計學意義(P>0.05)，表明2組患者一般資料具有可比性。

診斷標準依據中國非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[3]，凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。 否認飲酒史或飲酒折含乙醇量(男性

治療方法治療組給予健脾疏肝活血中藥煎劑口服，1d1劑，1d2次；對照組給予血脂康膠囊及復方益肝靈片口服，血脂康膠囊(1次2粒，1d2次)，復方益肝靈片(1次4片，1d3次)，健脾疏肝活血方藥及加減法：健脾化痰取參苓白術散之意，方藥如制黃芪、茯苓、炒白術、炒薏苡仁各30g，黨參、白芥子、絞股藍、澤瀉、蒼術各15g，陳皮6g，半夏、荷葉各10g等；肝氣郁滯取逍遙散疏肝解郁，方藥如柴胡、桔梗、枳殼、枇杷葉、白芍各10g，并配伍活血化瘀之失笑散加減山楂、丹參、三七等。肝區隱痛加枳實、郁金、玄胡索；惡心嘔吐加姜竹茹、生姜；肝功能異常(轉氨酶偏高)加茵陳、過路黃、虎杖、垂盆草；胃納差加神曲、炒二芽；脘腹脹滿加大腹皮、萊菔子、厚樸等；畏寒怕冷加仙靈脾、炮姜、肉桂等；伴有陰虛證加一貫煎之意。辨病與辨證結合，根據服藥后癥狀適當調整用藥，持續服藥3個月。治療期間清淡飲食，忌高脂肪攝入，調暢情志，戒煙，禁辛辣刺激，停用護肝降酶等藥物。

觀察指標 治療前后檢測所有患者血脂相關指標：血清甘油三酯(TG) 、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白( LDL-C)，肝功能各項指標：谷丙轉氨酶(ALT) 、谷草轉氨酶( AST) 、谷氨酰胺轉肽酶( GGT)， 以及腹部B超等。

療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。基本痊愈:①臨床癥狀及體征改善80%以上；②血脂、肝功能等檢查結果恢復正常；③B超檢查恢復正常。顯效:①臨床癥狀及體征改善≥50%而<80%；②血脂、肝功能等檢查結果改善50%以上；③B超檢查好轉I度以上(如由中度恢復到輕度)。有效:①臨床癥狀及體征改善30%以上；②血脂、肝功能等檢查結果有所改善；③B超檢查有所好轉；無效:①臨床癥狀及體征改善低于30%；②血脂、肝功能等檢查結果無改善；③B超檢查無好轉。

治療結果療效比較見表1。治療后，治療組基本痊愈例8例，顯效17例，有效26例，無效4例，總有效率92.73%；對照組基本痊愈4例，顯效12例，有效24例，無效15例，總有效率72.73%。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，有統計學差異。

治療前后肝功能和血脂檢查結果治療前，兩組患者血脂指標沒有統計學差異(P>0.05)。治療后與治療前比較，治療組有顯著差異(P<0.01) ，對照組有顯著差異(P<0.01)；治療后兩組比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

治療前，兩組的肝功能各指標沒有統計學差異(P>0.05) 。治療后，兩組患者的ALT、AST檢測結果降低(P<0.05)；兩組間比較有差異(P<0.05)，治療組效果優于對照組；兩組患者的GGT檢測結果均有所降低(P<0.05)，治療組治療前后效果明顯，兩組比較有顯著差異(P<0.01)。詳見表3。

表1　治療后療效比較

注：經χ2檢驗，χ2=7.698，P=0.006，兩組間療效有差異，且治療組總有效率大于對照組

表2　治療前后血脂檢查結果±s)

注: 與治療前比較:△P<0.01，有顯著性差異；治療后與對照組比較: ▲P>0.05，沒有明顯差異

討論中醫認為脂肪肝多因過食肥甘厚膩、情志失調、濕熱疫毒、久病體虛等所致,過食肥甘厚膩之品損傷脾胃，導致痰濁內結于肝臟而形成脂肪肝；亦或是情志失調，影響肝氣的調達舒暢，肝氣不舒則水濕運化不利而形成痰濕蘊結肝臟形成脂肪肝；或是感受濕熱邪毒日久侵襲肝臟，濕熱疫毒內伏于肝臟，日久致肝郁脾虛，氣血運行不暢，痰濁內生，發為本病；亦或是久病體虛，氣血虧虛，水濕運化不利，陽虛寒凝血瘀，痰濁血瘀于肝臟形成脂肪肝；總之本病由于肝、脾、腎三臟功能失調, 濕熱痰瘀互結于肝而致；與痰、濕、瘀、積有關, 病位主要在肝, 與膽、脾、腎關系密切。

表3　治療前后肝功能檢查結果±s)

注: 與治療前比較:△P<0.05，有差異，▲P<0.01，有顯著性差異；治療后與對照組比較: ◇P<0.05，有差異，◆P<0.01，有顯著差異

李衛民等[4]指出飲食水谷不能正常運行生化是脂肪肝發病的主要病機。孫建光[5]認為脂肪肝病因雖然繁多,但主因是飲食傷脾、勞逸過度；主要病機是肝脾失調、濕熱痰瘀互結于肝臟。張麗玲[6]等認為本病由痰濁血瘀于內，痰瘀互結，停積于肝而成。李合國[7]認為脂肪肝的治療應從脾論治，脾健則痰濕生化乏源，脾健則氣血得充，肝臟得以濡養。柳濤等[8]認為，本病是由于陽氣虧虛，脾陽不振，脾主運化功能失調，水谷精微不能正常輸布，停聚成痰，日久夾瘀留滯于肝臟所致。曾斌芳[9]指出，脂肪肝的病機為本虛標實，肝失疏泄、脾腎陽虛為本，痰濁、瘀血為標。

總之，中醫認為脂肪肝的形成與肝脾腎三臟關系密切，同時與膽胃等有有關；病位在肝, 涉及脾胃膽腎，而病因的根本責之脾胃；脾為生痰之源，痰濕內生多由于脾胃虛弱，運化水谷精微失職；內傷飲食肥甘厚味，加之嗜酒無度損傷脾胃，勞逸失常或情志損肝傷腎，而致上肝膽疏泄失職，氣機阻滯，脾胃運化失健，水谷不化精微，反停聚濕生痰，痰濕阻絡，血行不暢，留而為瘀，終致氣、血、濕、痰阻滯肝脈、互結于肝而成脂肪肝。本病的病機為本虛標實，脾虛為本，痰濕、血瘀等病理產物為標；其病位在肝脾，氣滯、痰凝、血瘀等病理產物互結于肝臟形成脂肪肝，血瘀、痰凝可貫穿于脂肪肝的全過程，而痰濕血瘀的形成多責之肝脾的損傷。正如遲蕾等[10]認為脾虛、肝郁、腎虛是本病發病的根本原因，病機為本虛標實、痰瘀互結于肝脈。主要病理產物為氣滯、痰飲、血瘀, 病性屬于本虛標實, 在本為氣虛, 主要見肝脾氣虛, 在標為氣滯、血瘀、濕熱、痰飲, 且多兼夾現。因此應用健脾疏肝活血法治療脂肪肝具有客觀的理論依據。

健脾疏肝活血法是治療非酒精性脂肪肝的大法，該治療大法可分為健脾疏肝及化痰祛瘀兩個方面論述，健脾疏肝重在治本，是從疾病形成的本質入手。脾主升清，胃主降濁，脾胃健運則可行其分清泌濁之功,則氣血得以生化,運化水濕成為津液,則濁脂不得在體內聚集，痰濁無再生之源；肝為剛臟，體陰而用陽，有舒暢氣機之功，肝調則氣機得暢,臟腑氣化調達，則氣血津液正常運行,濁脂亦轉運通暢。而祛痰化瘀旨在治標,從疾病形成的標實著手，化瘀與祛痰兼顧,通過 “結者散之”的治法達到治療脂肪肝的目的，同時輔以行氣之品，正所謂“氣行則血行”、“氣行濕易化”，做到痰瘀同治不偏頗。中醫治病講究急則治其標，緩則治其本或標本同治，本病的治療采取標本同治的治療原則，以達到最佳的治療效果。

治療所選主方以健脾祛濕化痰之劑及行氣解郁藥物為主，配伍活血化瘀藥物，健脾化痰取參苓白術散之意，方中制黃芪、茯苓、炒白術、炒薏苡仁、黨參等補氣健脾；白芥子、絞股藍、澤瀉、蒼術、半夏等化痰燥濕。患者臨床表現為食少，腹脹，身體虛胖，四肢困重，疲乏，嗜睡，面色萎黃，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩，多數患者平素煩躁易怒或抑郁寡歡，心情不快時腹脹胃痛加重，甚者伴有脅痛、月經不調，方藥予行氣疏肝之品，柴胡、香附、枳殼等，活血化瘀輔助治療，針對脂肪肝病程長或是有明顯瘀血的患者，方用失笑散加減，臨床多加入虎杖、丹參、三七等。白芥子化痰逐飲，散結消腫，善化痰涎，皮里膜外之痰無不可消；正如《本草綱目》所云：“白芥子辛能入肺，溫能發散，故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功”；故方中重用白芥子，行氣散結，即取“氣行則痰消”之意。健脾疏肝活血藥物為伍，痰瘀同治，通過祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，脾氣健運則無生痰之源，標本同治，促進脂質代謝，臨證隨癥加減。

由于現代醫學的發展，目前中醫藥治療各種疾病已并非局限于辨證論治，采取辨病與辨證結合治療的方法已經深受廣大中醫師的臨床認可。脂肪肝的臨床治療中，在辨證基礎上根據現代醫學研究成果選取明確有保肝降酶降脂等中藥，會增加療效。有研究表明[11]，虎杖中虎杖苷有鎮咳、去痰、平喘、抗菌、清除自由基、調血脂、降低膽固醇等作用；虎杖苷可增加人體胰島素的敏感性，具有降血脂，改善肝功能，從而達到治療脂肪肝的作用。藥理學研究表明決明子有降低總膽固醇和三酸甘油酯的作用，能預防動脈粥樣硬化；生山楂有降低血清膽固醇及甘油三酯的作用，并能使脂肪分解，從而達到治療脂肪肝的作用。有研究表明[12],降膽固醇為主的中藥: 人參、柴胡、山楂、荷葉、川芍、刺五加葉、靈芝、大豆等。降甘油三酯為主的中藥: 黃連、黃芪、甘草、刺五加葉等；降膽固醇和甘油三酯的中藥, 何首烏、大黃、絞股藍、月見草、大蒜、荷葉、茶葉、葛根、熊膽和三七等；臨床在辨證的基礎之上可適當加入相應的降脂的藥物。

參考文獻

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[2]董姝,劉平,孫明瑜,等.非酒精性脂肪肝發病機制—“二次打擊”學說研究進展[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(7):551-555.

[3]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.中國非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2012,4(7)：4-10.

[4] 李衛民, 李晉靈, 徐湘江.從水谷精微化生、代謝探討脂肪肝的病因病機[J] .河北中醫, 2009, 31(3):455-456.

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[9]趙智宏，曾斌芳.曾斌芳教授治療非酒精性脂肪肝經驗[J].四川中醫，2010,28(4):1-3.

[10] 遲蕾,劉晶.非酒精性脂肪肝的中醫病因病機辨析[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(13):111-112.

[11] 張霖,陳育堯,孫學剛,等.虎杖苷對非酒精性脂肪肝大鼠保護作用及機制研究[J] .陜西中醫,2010,31(6):756-758.

[12]莊瑞豐.中藥降血脂作用研究進展[J].河北醫藥,2009,31(9):1119-1121.

(收稿2015-09-27；修回2015-10-25)

Non-alcoholic fatty liver disease treated by Jianpi Shugan Huoxue decoction

Nanjing University of Chinese Medicine(Nanjing 210029)Wan BinShang Hongtao

ABSTRACTObjective: To analyse the Jianpi Shugan Huoxue decoction clinical curative effect of traditional Chinese medicine in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Methods:By adopting the method of block randomization, 110 patients with nonalcoholic fatty liver disease were randomly divided into control group of 55 cases and treatment group of 55 cases. Control group was given Xuezhikang capsule and Fufang Yiganling tablets , The treatment group were treated with Jianpi ShuganHuoxue decoction, to observe clinical symptoms before and after the treatment and the changes of liver function, blood lipids and b-scan images, treatment for 3 months. Results:The lipid levels in the 2 groups after treatment were significantly decreased (P<0.05) , but lipid levels in the 2 groups were compared after treatment differences had no statistical significance (P> 0.05); fatty liver treatment of total effective rate in treatment group is significantly higher than control group (P <0.05). Conclusion: Nonalcoholic fatty liver disease treatment effect is obvious Through The treatment of Jianpi Shugan Huoxue decoction.

KEY WORDSNon-alcoholic fatty liver disease/traditionalChinese medicine therapy@Jianpi ShuganHuoxue decoction

【中圖分類號】R589.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.003

通訊作者：△江蘇省中醫院(南京 210029)

* 江蘇省衛生廳課題(Y2013048)