腦卒中后吞咽障礙患者生活質量的相關因素

李莎

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腦卒中后吞咽障礙患者生活質量的相關因素

李莎

［摘要］目的探討腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量及其相關因素。方法2014年1月～2015年2月，采用吞咽障礙患者生活質量量表（SWAL-QOL）對100例腦卒中后吞咽障礙患者進行調查，收集患者的基礎資料和專科評價資料，進行單因素分析及Ordinal回歸分析。結果單因素分析顯示，不同年齡、病程、文化程度、并發癥情況、治療時間、進食方式、飲水試驗級別和吞咽功能評分患者生活質量評分有非常顯著性差異（P＜0.01）；Ordinal回歸分析顯示，50～59歲、受教育程度高、沒有并發癥、飲水試驗分級低的患者，生活質量評分高的的可能性更大。結論可根據吞咽障礙患者相關因素進行干預，以提高患者的生活質量。

［關鍵詞］腦卒中；吞咽障礙；生活質量；相關因素

［本文著錄格式］李莎.腦卒中后吞咽障礙患者生活質量的相關因素［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（5）:563-568.

作者單位：三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌市443003。

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥［1］，發生率達50A以上［2］，易使患者發生吸入性肺炎［3］、營養不良［4］、脫水、窒息等，直接影響患者的生活自理能力，嚴重影響患者的生活質量。近年來，生活質量評定作為重要的評定指標越來越得到醫學界的認可。為了解吞咽障礙對患者生活質量的影響，本文選用特異性生活質量量表吞咽障礙患者生活質量量表（SwallowingDisorderPatientsQualityofLifeScale，SWAL-QOL）［5］對腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量進行評估，并篩選影響其生活質量的相關因素，為腦卒中后吞咽障礙患者的干預提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年2月就診于湖北省宜昌市中心人民醫院（三峽大學第一臨床醫學院）康復科的100例腦卒中后吞咽障礙患者進行調查。均符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點［6］，并經CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

納入標準：①洼田飲水實驗Ⅱ級及以上；②意識清楚，能正確應答或自己填寫問卷表。

排除標準：①因頭頸腫瘤、其他神經疾病、癡呆及老年退行性病所致的吞咽障礙；②因手術、放療及外傷所引起的吞咽障礙；③并發嚴重的認知及語言功能障礙者；④不宜完成本研究問卷的其他情況。

1.2調查內容

基礎資料：性別、年齡、文化程度、體質量指數、婚姻、職業情況、人均月收入、是否親人陪護。

專科資料：病程、卒中部位及性質、有無并發癥、康復治療時間、進食方式。

吞咽篩查：改良洼田氏飲水試驗［7］，1級正常，2級可疑，3、4、5級異常；鼻飼管營養的患者定為5級。

吞咽功能：藤島一郎吞咽功能評分法［8］，10分為正常。

生活質量：采用SWAL-QOL，共11個維度，即心理壓力、進食時間、食欲、食物選擇、言語交流、心理健康、社會功能、恐懼、疲勞、睡眠、癥狀/頻率，44個條目；每個條目依據患者所持態度評為1～5分，5分為正常；每個維度所含的條目分數之和的均數為該維度的最后得分，所有維度得分總和為生活質量總分，滿分55分，積分越高表示生活質量越好。

1.3統計學分析

所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。SWAL-QOL評分采用表示，對每個因素進行分組，組間SWAL-QOL評分差異采用t檢驗或單因素方差分析。顯著性水平α=0.01。以患者SWAL-QOL評分作為被解釋變量Y，按序分為3類；8個單因素分析有顯著性差異的因素作為解釋變量，依次為X1～X8，進行有序多分類Logistic回歸（Ordinal回歸）。變量的定義及賦值見表1。顯著性水平α=0.05。

2　結果

單因素分析顯示，在8個因素下，SWAL-QOL評分有顯著性差異（P＜0.05），分別為年齡、病程、文化程度、并發癥情況、治療時間、進食方式、飲水試驗級別和吞咽功能評分。見表2。

Ordinal回歸顯示，4個解釋變量有顯著性，即年齡（X1）、文化程度（X3）、并發癥（X4）及飲水試驗級別（X7）。見表3。

最終模型的-2對數似然檢驗，χ2=123.990，P＜0.001。Pearson模型擬合，χ2=181.006，P＜0.001，偏差，χ2=68.760，P=0.681。

表1　相關因素的定義與賦值

表2　吞咽障礙患者生活質量評分的單因素分析

表3　Ordinal回歸分析結果

3　討論

腦卒中是當前嚴重影響人類生命健康和生活質量的主要疾病之一。隨著醫療技術的發展，腦卒中的搶救成活率明顯上升，但還面臨著致殘率過高的問題，不僅嚴重影響患者及家屬生活質量，也給社會帶來了極大的負擔［9］。腦卒中患者入院時，30A～65A存在吞咽困難，43A～54A有吞咽困難的腦卒中患者出現誤吸，其中37A進一步發展為肺炎，4A因肺炎而死亡［10］。

吞咽功能由大腦、腦干、顱神經、小腦，及其他吞咽反射弧構件協同完成，任一環節損傷均可引起吞咽障礙［11］。輕癥患者表現為飲水嗆咳、反復發熱，影響患者進食信心；重癥患者容易誘發吸入性肺炎、窒息、反復心臟病發作、脫水、營養不良等［12］。吞咽障礙患者的進食方式一般選擇胃造瘺和留置胃管［13］。這些方法存在諸多弊端及并發癥，對患者也是一種身心創傷，嚴重影響患者的生活質量。

生活質量是不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心事情有關的生存狀況的體驗［14］。生活質量是評價康復和護理效果的重要依據，在國外研究中頗為盛行。目前用于測量患者生活質量的量表有很多，如健康調查簡表（SF-36）、世界衛生組織生活質量簡表（WHOQOL-BREF）、腦卒中影響量表（SIS）［15］等，但大部分生活質量量表對吞咽障礙患者缺乏敏感性［16］。本研究選擇的SWAL-QOL是根據現代多元統計分析原理，借助心理測試的方法學設計的標準化口咽性吞咽障礙特異性健康結局測量工具，其目的在于客觀評價不同程度吞咽障礙對患者生活的影響，以及不同個體對待吞咽障礙時的自我感受。

本研究顯示，8個相關因素對生活質量有不同程度影響。引入Ordinal回歸分析，在0.05顯著水平上，與生活質量顯著相關變量有年齡、文化程度、并發癥及飲水試驗級別。

年齡的偏回歸系數表明，相對于70歲以上的患者，50～59歲年齡組（OR1=eβ1＞1）的生活質量得分偏高的概率增大；50歲以下年齡組及60～69歲年齡組（OR1=eβ1＜1）的生活質量得分偏高的概率減小；在這4個年齡段，50～59歲年齡段的患者生活質量較高。相關研究顯示，年齡與吞咽障礙程度成正相關［17］，而本研究顯示，年齡與生活質量不一定正相關，50歲及以下患者生活質量可能低于50～59歲組，這可能是因為50歲以下患者正值壯年，在家庭和社會中都扮演著重要角色，一旦被疾病所累，心理上更難以接受，因而對生活質量影響的感受顯得更嚴重。

文化程度的偏回歸系數表明，相比較文化程度低（OR3=eβ3＜1）的患者，受教育程度越高，生活質量較好的概率增大，即患者的文化程度與生活質量正相關。這可能是受教育程度決定了個體看待問題和處理問題的方式。雖然國內外曾有研究顯示，受教育程度對腦卒中的預后有影響［18］，但對腦卒中后吞咽障礙患者生活質量影響還未見報道。

并發癥的偏回歸系數表明，相比較伴有并發癥（OR4=eβ4＜1）的患者，不伴有并發癥的患者生活質量較好的概率增大。伴有并發癥的患者往往病情嚴重，且病程較長，整體預后欠佳，從而明顯降低患者的生活質量。這也提示我們，對并發癥的積極治療有助于提高患者的生活質量。

飲水試驗的偏回歸系數表明，相比較飲水試驗級別高（OR7=eβ7＜1）的患者，飲水試驗級別低的患者生活質量較好的概率增大。

將8種相關因素作為自變量引入回歸方程，得出其與生活質量之間的偏回歸系數，可以用來預測不同情況吞咽障礙患者生活質量好壞的概率，也可以根據分析出的重點因素及早進行干預，制定更為優化的個性化治療方案。

腦卒中后吞咽障礙患者由于害怕誤吸產生的恐懼感、不知道什么食物適合自己的無助感、進食時間過長而致的心理負擔等，導致生活質量明顯下降。另外，患者也會由于回避社會活動、人際交往而導致其在工作、家庭中的社會角色喪失，社會支持下降。醫護人員應該從患者心理出發，對患者多關懷和交流，激發患者的主觀能動性，減輕恐懼、焦慮等心理，鼓勵患者對生活的熱愛和戰勝疾病的勇氣。

另一方面要和患者家屬進行溝通，充分發揮家屬的作用。讓家屬多陪伴患者，多與患者溝通，鼓勵安慰患者，消除不良情緒，使患者生活上得到照顧，情感上得到支持，以積極的態度面對疾病，逐漸培養起自信和樂觀的心理，從而使患者更好地配合治療，爭取早日恢復健康。

患者出院后也可以通過多種形式對其進行心理護理。如通過講座的形式告知患者康復訓練的一些方法，也可以進行特別的心理指導，根據患者意愿組織患者之間的交流會等［19］。有研究表明，對患者實施家庭護理干預，主要是心理護理，讓患者配合醫生和護理人員的操作，然后逐一對患者進行頸部功能和吞咽功能鍛煉，使患者漸漸適應食物，從鼻飼營養到最終自己飲食，可提高患者的生活質量［20］。孫楊等研究也證實，隨著行為干預措施強度增加，患者吞咽功能得到明顯改善，并發癥發生率減少，生活質量也有顯著提高［21］。

目前國內大多數綜合醫院中，吞咽障礙康復工作主要是由康復科醫師和言語治療師完成。吞咽障礙涉及多個方面，如食物選擇、營養管理、進食方式與姿勢的護理指導、窒息及肺部感染的預防和處理等，需要多個科室醫師或護理人員合作才能完成。因此，在綜合醫院組建由多學科組成的團隊顯得尤為重要。國外許多專業的吞咽中心都采用小組工作模式；國內也有資料顯示，小組干預模式更能改善吞咽障礙患者的整體康復效果［22］。腦卒中單元這種管理模式，類似于一個包括了診斷、治療、護理、康復、營養、心理干預等多個學科為一體的、相對獨立的綜合性病區，在促進患者日常生活能力提高、肢體功能改善和吞咽障礙恢復等方面起到了較好效果［23-24］。Ifejika-Jones等的研究發現，綜合康復干預比單純常規護理療效更優［25］；康復護理在腦卒中吞咽障礙治療中得到廣泛應用，住院期間康復護理效果在很大程度上也影響患者生活質量［26］。

患者一般情況里，只有年齡和文化程度兩項對生活質量有影響。患者的一般情況大多是患者自身基本屬性，通常難以改變或干預。屬于專科情況的有6項。對于臨床工作者來說，如何預防并發癥、改善吞咽功能、縮短療程，是改善吞咽障礙患者生活質量的重要著眼點。

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CITED AS:Li S.Related factors to quality of life in patients with dysphagia after stroke:an ordinal regression analysis［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:563-568.

Related Factors to Quality of Life in Patients with Dysphagia after Stroke：An Ordinal RegressionAnalysis

LI Sha
First Clinical College of China Three Gorges University，Yichang，Hubei 443003，China

Correspondence to LI Sha.E-mail:lstxm118@tom.com

Abstract：Objective To investigate the quality of life（QOL）of dysphagic patients after stroke and the factors related to it.Methods One hundred patients with dysphagia after stroke from January，2014 to February，2015 were investigated with the Swallowing Disorder Patients Quality of Life Scale（SWAL-QOL）.The general and special data of the patients were collected，and were analyzed with univariate analysis and Ordinal regression.Results With univariate analysis，there was significant difference in scores of SWAL-QOL among the patients of various ages，courses，education levels，complications，treatment time，ways of eating，grades of drinking water test and swallowing function scores（P＜0.01）.Ordinal regression analysis showed that the high scores of SWAL-QOL was more probable in the patients aged 50-59 years old，with higher education level，no complication and less grade of drinking water test.Conclusion Intervention targeted to the risk factors may improve the QOL of patients with dysphagia after stroke.

Key words:stroke；dysphagia；quality of life；related factors

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.016

［中圖分類號］R743.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0563-06

作者簡介：李莎（1975-），女，漢族，湖北武漢市人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：神經康復。E-mail:lstxm118@tom.com。

收稿日期：（2016-01-25修回日期：2016-03-21）