旋轉訓練對脊髓損傷患者痙攣的療效

伍明，龍耀斌，曹錫忠，梁天佳，周開斌

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旋轉訓練對脊髓損傷患者痙攣的療效

伍明，龍耀斌，曹錫忠，梁天佳，周開斌

［摘要］目的探討旋轉訓練對脊髓損傷后患者肌痙攣的影響。方法2010年7月～2015年7月，38例脊髓損傷后痙攣的住院患者隨機分為治療組（n=19）和對照組（n=19）。兩組均給予常規肢體康復訓練，治療組在肢體康復訓練后加旋轉訓練。治療前和治療后6周，采用改良Ashworth量表、內收肌角、直腿抬高角、改良Barthel指數進行評定。結果治療后，兩組改良Ashworth量表評分（Z＞-2.286，P＜0.05）、內收肌角（t＞5.6121，P＜0.001）、直腿抬高角（t＞5.1677，P＜0.001）、改良Barthel指數評分（t＞-6.7428，P＜0.001）較治療前改善，治療組優于對照組（P＜0.05）。結論旋轉訓練配合康復訓練能減輕脊髓損傷后患者痙攣，改善關節活動度和提高日常生活活動能力。

［關鍵詞］脊髓損傷；痙攣；旋轉訓練；日常生活活動能力

［本文著錄格式］伍明，龍耀斌，曹錫忠，等.旋轉訓練對脊髓損傷患者痙攣的療效［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（5）: 577-580.

作者單位：廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西南寧市530021。

肌肉痙攣是脊髓損傷比較常見的并發癥之一，常使患肢關節活動受限，嚴重時導致關節攣縮，甚至可以引起骨折，對患者日常生活有較大影響。常用口服藥物、運動療法、物理治療、神經阻滯、手術治療等，但效果不滿意。本研究觀察旋轉訓練對脊髓損傷后痙攣的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年7月～2015年7月本科住院患者38例。納入標準：①經CT或MRI確診脊髓損傷；②脊髓損傷分類國際標準（ASIA）評定B～D級；③生命體征平穩，無訓練禁忌癥；④自愿參加本研究；⑤四肢或下肢改良Ashworth分級≥Ⅱ級；⑥病程≤3個月。

采用隨機數字表法將患者分成治療組和對照組各19例。治療組男性12例，女性7例；年齡17～64歲，平均（37.47±12.39）歲；病程10～54 d，平均（38.55± 11.28）d；C4-8損傷13例，T1-8損傷6例；ASIA分級B 級6例，C級10例，D級3例。對照組男性10例，女性9例；年齡22～72歲，平均（41.15±13.78）歲；病程12～57 d，平均（42.63±12.28.）d；C4-8損傷11例；T1-8損傷8例；ASIA分級B級4例，C級11例，D級4例。兩組在性別、年齡、損傷部位、受傷程度方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

兩組均行常規康復訓練：臥床期良肢位擺放，使用矯形器保持四肢關節處于抗痙攣體位；針灸、肌肉電刺激等。早期患肢關節的主動活動、輔助活動、被動活動；翻身坐起練習，轉移練習，輪椅練習，牽伸痙攣肌群，站立床站立練習；在夾板或矯形器輔助下平衡桿站立、行走練習，減重系統幫助下步行練習。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

治療組在此基礎上增加前庭旋轉訓練。制作一個底座足夠大、靠背高而穩定、可旋轉的轉椅。患者睜眼坐在轉椅上，靠背直立90°，頭前傾30°［1-2］。兩條安全綁帶分別綁住患者的足踝、穿過腋窩綁住胸部，保證旋轉過程安全。治療師使轉椅順時針加速至180°/ s，勻速旋轉10 s后逐漸停止；休息10 s后，逆時針旋轉加速至180°/s，10 s后逐漸停止；休息10 s。如此反復訓練10 min。將轉椅靠背后仰，與水平面呈30°，頭左偏45°輕靠在頭托上［1-2］。治療師同前旋轉轉椅，時間同前。患者頭右偏45°，繼續同前旋轉轉椅。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

在旋轉過程中，如患者出現輕度自主神經癥狀，如頭暈、惡心、發熱感、額部見微細冷汗、顏面蒼白、打呃、嘔吐等，應暫停旋轉，休息，待癥狀緩解后繼續進行。

注意事項：①訓練時必須有人在旁保護，以防摔倒；②旋轉速度從慢開始，適應后加快速度，結束時慢慢降低速度直到停止；有些患者不能馬上適應慢速旋轉，從最小旋轉圈數開始，逐漸增加；③治療師密切觀察患者自主神經癥狀及血壓、脈搏、呼吸等生理指標；④不要在饑餓及飽餐時進行訓練。

1.3評定方法

治療前及治療6周后采用改良Ashworth量表評定痙攣；關節活動度用內收肌角及直腿抬高角表示，日常生活活動能力使用改良Barthel指數評定。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。顯著性水平α= 0.05。

2　結果

兩組治療前，改良Ashworth分級、內收肌角、直腿抬高角、改良Barthel指數評分均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組均有改善（P＜0.05），治療組改善更多（P＜0.05）。見表1～表4。

表1　兩組治療前后改良Ashworth分級比較（n）

表2　兩組治療前后內收肌角比較（°）

表3　兩組治療前后直腿抬高角比較（°）

表4　兩組治療前后Barthel指數評分比較

3　討論

1980年，Lance提出痙攣是上運動神經元損傷綜合征的一部分，具體表現為速度依賴性肌肉張力增高，由牽張反射過度活動所致，且伴有腱反射亢進［3］。2005年，Pandyan深化了Lance對于痙攣的認識，認為痙攣是一種感覺運動控制障礙，由上運動神經元受損引起，表現為間斷的或持續的不自主肌肉活動［4］。脊髓損傷引起的痙攣，嚴重時可使肌肉、關節、骨骼和肌腱等運動系統各個器官異常，使患者肢體運動功能、行走受限，平衡功能受損，對日常生活有較大影響［5-7］。

痙攣的機制十分復雜，運動神經元過度活躍、大腦局部功能（抑制性和興奮性）的喪失導致脊髓相應節段和中間神經元過度興奮、肌梭過度興奮、肌肉本身的改變等，均可以引起肌肉痙攣［8］。Krkljes認為對肌緊張的調節至少涉及6級中樞神經系統：脊髓、前庭核、小腦、腦干網狀結構、錐體外系和運動皮層。這些系統在肌緊張的調節中有多重復雜的聯系，從而可以有效地應用于治療肌張力障礙［9］。

運動皮層通過錐體束在脊髓前角運動神經元對肌張力產生抑制。錐體束病變時，肌張力抑制作用減少或消失，引起肌肉痙攣性增高為主的張力增加。錐體外系不單對下運動神經元控制的肌張力有抑制作用，而且還有興奮作用；錐體外系病變時，抑制作用的消失，導致以肌肉強直性增高為主的張力增加［10］。在脊髓損傷患者中，不僅錐體系受到損傷，錐體外系也同樣受到損傷［11］。在康復時，人們一般重視針對錐體系的鍛煉，而較少考慮錐體外系的重要性。

前庭系統屬于錐體外系，在維持身體平衡、調節肌張力、保持空間方向感等方面有重要作用。前庭脊髓束在前庭神經核發出的投射纖維中數量最多，占比最大。它可分為前庭脊髓外側束（lateral vestibulospinal tract，LVST）和前庭脊髓內側束（medial vestibulospinal tract，MVST）［12］。LVST能抑制屈肌運動神經元，對伸肌運動神經元則有興奮作用；而MVST對運動神經元表現出興奮和抑制雙重作用［13］。前庭核通過LVST 和MVST將中樞神經系統傳入信號投射至脊髓，這些路徑負責調節全身，包括四肢的肌張力及姿勢調整［14］。前庭神經核和前庭神經向腦干網狀結構有部分纖維投射，能通過網狀脊髓束將前庭的信息傳遞至脊髓來調節肌張力，小部分對部分伸肌起興奮性作用，主要部分直接興奮或抑制中間神經元［15］。

前庭康復是一種以運動為基礎的方法，通過訓練，使前庭-眼和前庭脊髓反射替代性適應提高，最大限度提高中樞神經系統的前庭病理代償［16］。最早的前庭康復治療稱為Cawthorne-Cooksey練習，由Cawthorne和Cooksey用于治療手術或外傷后平衡功能障礙及眩暈的患者。他們發現，鼓勵患者頭部和眼睛的運動，可以使患者肌張力及平衡能力得到更好控制，患者更快康復［17］。國內外大量研究表明，通過前庭康復訓練可促進機體的前庭代償［18-19］。Lacour等認為，前庭功能高度依賴于多感覺整合，包括前庭覺、視覺、體感和觸覺等；頭部旋轉訓練促進前庭功能代償，可以為中樞神經系統提供正常的感覺信號，調節前庭功能［20］。

旋轉訓練還是一種感覺統合訓練，通過整合前庭覺、視覺、本體覺，廣泛用于腦癱肌張力障礙及姿勢異常的患兒。王爾貴等指出，前庭系統對伸肌肌群的張力控制、調控身體重心、激發自主體位控制等許多體位調控均有作用［21-22］。龍耀斌認為，在轉椅旋轉訓練中，旋轉時不斷變化的角加速度、線性加速度刺激壺腹嵴、耳石器產生神經沖動，該沖動經前庭神經傳入中樞，經中樞的分析和綜合后均會引起機體肌緊張的重新調配［23］。龍耀斌等發現，平衡功能障礙患者進行旋轉訓練后，肌緊張降低［23-24］。目前前庭功能訓練多用于恢復患者的平衡功能，針對脊髓損傷后痙攣的研究并不多見。

從解剖上看，前庭感受器包括3對半規管和與之相連的前庭囊，半規管相互垂直。頭前傾30°時，水平半規管與地面平行；頭向后仰60°時，后垂直半規管與地面平行，兩前垂直半規管和矢狀面成45°，在實驗中予相應角速度旋轉，最大程度刺激相應半規管，通過轉椅左右旋轉訓練，各個方向反復刺激半規管和耳石器中的毛細胞，將頭位變化、頭部運動方向、重力方向等信息傳遞給前庭系統，視覺系統也通過前庭-眼反射收集周圍環境的信息，將位置及空間變化信息傳遞給前庭系統；旋轉過程中，頸、軀干、四肢由于壓力變化，也不斷將本體感覺信號通過前庭脊髓束傳入前庭系統。前庭系統收集各種信息后，經過中樞整合，調節機體肌張力、姿勢控制，使患者適應能力得到提高［25］。

前庭康復效果與患者病情輕重、身體狀況、前庭器官敏感性均有密切聯系。在臨床中我們發現，經過旋轉訓練，患者軀干及四肢肌肉痙攣明顯減輕，持續約30～90 min。前庭訓練是基于中樞神經系統可塑性的原理進行的，需反復練習才能使功能恢復。經過6周治療后，與常規訓練組相比，治療組在減輕痙攣、改善關節活動度、提高日常生活能力等方面進步更明顯。

本研究尚存在一些問題，如患者大部分經過6周康復治療后出院，遠期療效如何有待觀察；樣本較小，需要大樣本進一步研究；對前庭功能訓練方法的選擇，如旋轉的方向及速度，哪種方法對肌張力下降更有效，訓練時間長短對肌張力的影響等，還需進一步研究。

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·臨床觀察·

CITED AS:Wu M，Long YB，Cao XZ，et al.Effect of rotational training on spasm after spinal cord injury［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:577-580.

Effect of Rotational Training on Spasm after Spinal Cord Injury

WU Ming，LONG Yao-bin，CAO Xi-zhong，LIANG Tian-jia，ZHOU Kai-bin
Department of Rehabilitation，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China

Correspondence to LONG Yao-Bin.E-mail:long232316@163.com

Abstract：Objective To investigate the effect of rotational training on spasm after spinal cord injury.Methods From July，2010 to July，2015，38 patients with spinal cord injury were randomly divided into treatment group（n=19）and control group（n=19）.Both groups accepted routine physical therapy，and the treatment group accetpted rotation training in addition.They were assessed with modified Ashworth Scale，adductor angle，hip flexion，and modified Barthel Index before and 6 weeks after treatment.Results Both groups improved in modified Ashworth Scale（Z＞-2.286，P＜0.05），adductor angle（t＞5.6121，P＜0.001），angle of hip flexion（t＞5.1677，P＜0.001）and modified Barthel Index（t＞-6.7428，P＜0.001）after treatment，and improved more in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Rotation training may relieve spasm after spinal cord injury，and improve the range of motion and activities of daily living.

Key words:spinal cord injury；spasm；rotary training；activities of daily living

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.019

［中圖分類號］R651.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0577-04

作者簡介：伍明（1977-），男，廣西平南縣人，碩士，主治醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：龍耀斌。E-mail:long232316@163.com。

收稿日期：（2016-01-11修回日期：2016-03-02）