過屈型頸椎損傷并發前部脊髓綜合征的圍手術期康復效果

張軍軍，張艷，程譚，趙兵，周錢宏，盧占斌，黃玉國，陳先

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過屈型頸椎損傷并發前部脊髓綜合征的圍手術期康復效果

張軍軍，張艷，程譚，趙兵，周錢宏，盧占斌，黃玉國，陳先

［摘要］目的探討過屈型頸椎損傷并發前部脊髓損傷綜合征的圍手術期康復效果。方法2012年1月～2014年12月收治的過屈型頸椎損傷并發前部脊髓綜合征患者69例，其中手術前后接受系統性康復者32例（A組），未接受系統性康復者37例（B組）。觀察術前及術后1年隨訪時日本骨科協會（JOA）評分。結果所有患者均成功實施手術。術后1年JOA評分A組優于B組（t=2.538，P= 0.044）。結論過屈型頸椎損傷并發前部脊髓損傷綜合征患者結合系統性康復治療，可以獲得更好的臨床療效。

［關鍵詞］脊髓損傷；頸椎過屈；前部脊髓綜合征；手術；康復

［本文著錄格式］張軍軍，張艷，程譚，等.過屈型頸椎損傷并發前部脊髓綜合征的圍手術期康復效果［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（5）:586-589.

作者單位：河北省唐山市第二醫院脊柱三科，河北唐山市063000。

前部脊髓綜合征（anterior spinal cord syndrome，ASCS）常見于脊髓前動脈受壓，患者可表現為損傷平面以下完全性運動功能喪失，而感覺不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而本體感覺，包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。在所有脊髓綜合征中，ASCS預后最差。以往對此類損傷報道很少［1-3］。充分認識損傷特點，選擇合理的手術方法并結合系統性康復，可以獲得良好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料及分組

2012年1月～2014年12月本院收治的過屈型頸椎損傷并發ASCS患者69例，其中男性57例，女性12例；年齡21～55歲，平均年齡37.5歲；墜落傷15例，交通傷27例，砸傷17例，運動傷4例，其他6例；C4-5損傷29例；C5-6損傷31例；C6-7損傷7例；C7-T1損傷2例。根據接受康復情況，分為A組（n=32）和B組（n=37）。A組手術前后接受在院系統性全程康復治療5個月以上，B組由于各種原因未能接受系統性全程康復，康復時間在1個月以內。

以上一般資料A、B兩組無統計學差異。

1.2臨床表現

69例患者均表現為損傷平面以下幾近完全性運動功能喪失，而感覺不完全性喪失。51例患者損傷平面以下痛、溫覺完全喪失，18例明顯障礙。所有患者入院查體時，本體感覺包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。

所有患者均拍攝頸椎正側位X線片、CT、MRI。骨折并前脫位38例，單純前脫位10例，單純椎體骨折18例，其他3例。MRI T1WI受壓處脊髓呈片狀邊緣模糊的等或低信號，脊髓腫脹；T2WI部分患者損傷間隙有明顯椎間盤突出或后縱韌帶骨化，壓迫脊髓，損傷脊髓前中部可呈高信號區。

1.3治療方法

1.3.1常規治療

入院后行顱骨牽引。此類患者普通顱骨水平牽引有時復位困難，根據屈曲型損傷機制，采用屈曲位牽引，每隔15～30 min床旁攝頸椎側位X光片，根據復位情況逐漸增加牽引重量；當脫位相鄰椎體關節突關節對頂時，改水平或輕度后伸位牽引，以利于復位。常規藥物脫水、消腫、化痰、改善循環、營養支持、保護胃腸黏膜等。注射鼠神經生長因子（恩經復）等。

1.3.2術前處理

向患者宣教，認識損傷特點、常見并發癥（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、低鈉血癥等）。

與患者家屬積極溝通，鼓勵患者樹立信心，舒緩緊張悲觀情緒，配合治療，提高治療依從性。

指導患者自我護理，包括飲食注意事項。有條件的進行主動、被動及輔助性功能鍛煉。①腹式呼吸吹氣球練習，每次10～15 min，每天5～8次；②康復治療師或家屬輔助肢體各關節早期被動、主動活動，應用下肢充氣泵每次30 min，每天2～3次；③啟動醫用氣墊床，軸向翻身并骶尾部、足跟部按摩0.5～3 h，保持通風、干燥、清潔，防止壓瘡；④酌情多飲水，保持尿道口清潔，必要的膀胱沖洗、適時更換尿管，防止泌尿系統感染；⑤注意早期補充鈉鹽，預防低鈉血癥。

1.3.3手術治療

如伴椎體骨折，椎管前方占位明顯而后方結構損傷相對較輕，經顱骨牽引復位穩定者，采用頸椎前路傷椎次全切除植骨內固定術。對單純前脫位，經顱骨牽引復位穩定者，或無骨折脫位，存在明顯椎間盤損傷突出者，采用頸椎前路損傷椎間盤摘除椎間植骨內固定術。對并發關節突關節骨折、椎板骨折或小關節嵌頓無法經牽引復位，或復位后仍不穩定者，選擇頸前路植骨固定聯合頸椎后路切開復位椎板減壓側塊鋼板或椎弓根釘系統內固定術。對于同時并發前縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚，或存在發育性椎管狹窄者，在相應前路手術的基礎上，同時聯合后路手術。

1.3.4術后處理

①繼續術前康復計劃。②良姿位擺放：平臥位雙髖外展15～20°，雙下肢間放1～2個體位墊；避免膝關節過伸，雙踝背伸使雙足長軸垂直于床面，避免足下垂。③作業治療和物理治療：四肢關節主、被動活動訓練、肌力增強訓練，尤其是上肢腕關節、掌指關節、指間關節被動活動度的維持；四肢神經肌肉電刺激、針灸、電針治療，等速治療肌力訓練。④大小便功能訓練：術后0.5 h定時開放尿管；1～2周后開始間歇導尿，每次間歇導尿前行膀胱區叩擊訓練以誘發排尿反射；根據所測殘余尿量決定間歇導尿次數，當殘余尿量＜50 ml時停止導尿；對需長期導尿者，教會家屬或患者自己清潔導尿；注意飲食控制，以半流食為主，禁食干、硬不易消化的食物，并訓練定時大便的習慣，必要時輔助應用開塞露。⑤電動起立床：術后2～3周在頸托保護下進行，初始角度為30°，每次10～30 min，每天1～2次；每天遞增5°～10°直至90°。⑥翻身訓練、坐位平衡、移乘訓練、坐位下支撐身體、坐位下身體轉移、體位變換等訓練。

1.4評價方法

術前及術后1年隨訪時，采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分，對脊髓運動和感覺神經功能進行評定。

1.5統計學分析

采用SPSS 17.0進行統計學分析。數據用2.2表示，組間比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

所有患者均成功實施手術，無死亡病例，均獲得隨訪，隨訪時間1～1.5年。骨折脫位經手術復位、減壓、固定滿意，均無感染、內固定失敗等嚴重并發癥。

隨訪1年時，A組平均改善率（34.07±8.5）A，B組（18.04±5.7）A。兩組間JOA總分治療前無顯著性差異（P＞0.05），隨訪時A組高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后JOA評分比較

3　討論

過屈型頸椎損傷常可導致頸椎前脫位、下位椎體骨折；前方骨折塊、下位椎體后上緣頂壓或較大的頸椎間盤后突出可產生ASCS［5］。臨床表現為損傷平面以下完全性運動功能喪失，而感覺不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而本體感覺包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。大小便功能可有不同程度的障礙［6-7］。

以往對頸椎病等造成的脊髓前動脈綜合征（anterior spinal artery syndrome，ASAS）報道較多［8-13］。我們在臨床中發現，屈曲型頸椎損傷中，ASCS并不少見。壓迫可以來自前方骨折塊、移位的椎體或較大的頸椎間盤后突出［10-11］及后縱韌帶鈣化。

在各種脊髓綜合征中，ASCS預后最差，這與其損傷脊髓前方結構，如脊髓灰質前角、上下行傳導束如皮質脊髓束、脊髓丘腦束、網狀脊髓束、前庭脊髓束等，導致運動功能嚴重障礙，且尤其是運動神經元損傷有關。而傳導本體感覺的薄束、楔束居于脊髓后索，且其上行過程中并不交叉，因此前部脊髓損傷病變對其影響較小。傳導痛、溫覺的脊髓丘腦束位于外側索前半部和部分前索白質，發出神經細胞位于脊髓灰質的Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ層細胞。盡管Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ層細胞位于脊髓灰質的中后部，但由于神經纖維在白質前聯合交叉后上行，因此前部脊髓損傷病變對其影響很大［7，14］。本組損傷節段C4-6占多數（60/69），與Takahashi等報道頸髓中下段動脈受壓引起前動脈綜合征的發病率高一致［15］；也符合C5-6節段血供差，脊髓前動脈受壓更易出現供血障礙的特點［11，16-17］。

ASCS的治療方法報道很少［18-19］，系統性康復未見報道。過屈型損傷導致頸椎骨折并前脫位是ASCS主要的發病機制。前脫位致脊髓受壓于下方椎體后上緣，椎體骨折后骨折塊向后移位致椎管內占位，壓迫損傷脊髓前方。MRI發現，某些患者尚存在多節段頸椎間盤后突、后縱韌帶骨化現象。這可能是加劇前部脊髓損傷的重要原因。

基于損傷機制、病理，手術方式以選擇頸前路為主，解除壓迫，融合穩定傷椎［20］。這與其他類型頸髓損傷及頸椎病的治療方法略有差異［21-22］。

對于脫位者，術前顱骨牽引復位很重要，有利于降低手術風險。牽引初始采用屈曲位牽引，起始重量4 kg，每增加1個椎體，酌情增加1.5～2.0 kg。每15～30 min床旁攝頸椎側位X片，根據復位情況逐漸增加牽引重量。當脫位相鄰椎體關節突關節對頂時，改為水平或輕度后伸位牽引，以利于復位。有些存在關節突骨折、絞索，頸椎嚴重不穩者，常規牽引難以有效復位，或復位后不能維持，則應適時采取手術復位固定，盲目增加牽引重量可能導致脊髓二次損傷。

對于脊柱外傷引起的截癱、四肢癱，手術的目的主要在于穩定脊柱，減少二次損傷；通過減壓解除脊髓損傷致傷因素，為脊髓損傷恢復創造有利條件。頸髓損傷后導致四肢癱，機體感覺、運動、大小便、植物神經功能等嚴重障礙，長期臥床并發癥多且嚴重。僅憑手術遠遠不夠。

系統性康復有兩個目的。①有效防治各種長期臥床及傷病本身所造成的各種并發癥，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、廢用性骨質疏松、肌肉痙攣、關節僵硬、攣縮等。②最大限度保存未受損傷的神經功能，充分發揮代償能力，積極開發、喚醒不全損傷的神經功能，改善預后，提高生活自理能力。

術前系統性康復可創造有利的手術條件，減少早期并發癥，提高患者對疾病認知程度，樹立信心。術后系統性康復應著眼于神經功能改善，最大限度保留殘存功能，訓練殘存功能的代償能力，提高患者自我護理能力，改善生活質量，減少遠期并發癥，爭取早日回歸家庭、社會。康復訓練可有效控制壓瘡、肺炎、肺不張、關節攣縮、骨質疏松、肌痙攣、體位性低血壓等并發癥的發生，對預防脊髓損傷患者各種并發癥的發生有重要意義［23］。

過屈型頸椎損傷并發ASCS患者特點為損傷平面以下運動功能大部喪失。在選擇恰當手術方式的前提下，康復的重點在于改善及恢復殘存的運動功能，并有效預防因運動障礙而導致的遠期并發癥，如關節攣縮僵硬、廢用性肌萎縮等，以最大限度地提高患者生活自理能力，降低殘疾程度。被動關節活動度訓練及有條件的主動鍛煉，包括神經肌肉電刺激、針灸、電針治療等綜合康復，對于改善運動功能，提高生活自理能力具有重要意義。本研究充分證明患者接受系統性康復的重要性。

ASCS的預后在所有脊髓綜合征中最差，現有治療手段尚難以達到十分滿意的療效。我們相信，進行全面體格檢查的同時，認真分析受傷機制，X線、CT、MRI等影像學表現，可盡早明確診斷，并根據損傷特征制定恰當的手術方案，結合系統性康復訓練，可以減少并發癥，改善預后，提高患者的生活質量，最大限度減輕家屬和社會的負擔。

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CITED AS:Zhang JJ，Zhang Y，Cheng T，et al.Effects of perioperative rehabilitation on anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:586-589.

Effects of Perioperative Rehabilitation onAnterior Spinal Cord Syndrome after Cervical Hyperflexion Injury

ZHANG Jun-jun，ZHANG Yan，CHENG Tan，ZHAO Bing，ZHOU Qian-hong，LU Zhan-bin，HUANG YU-guo，CHEN Xian
The Second Hospital of Tangshan，Tangshan，Hebei 063000，China

Correspondence to ZHANG Jun-jun.E-mail:sinojjzhang@163.com

Abstract：Objective To observe the effect of perioperative rehabilitation on anterior spinal cord syndrome caused by cervical hyperflexion injury.Methods Sixty-nine inpatients with anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury from January，2012 to December，2014 were reviewed.32 cases（group A）accepted systematic rehabilitations and other 37 cases（group B）did not.They were assessed with Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores preoperatively and 1-year follow-up.Results All the patients succeeded in the operation.The JOA score improved more 1 year follow-up in group A than group B（t=2.538，P=0.044）.Conclusion Systematic rehabilitation may work in the management of anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury.

Key words:spinal cord injury；cervical hyperflexion；anterior spinal cord syndrome；operation；rehabilitation

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.021

［中圖分類號］R651.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0586-04

基金項目：唐山市科技計劃自籌經費計劃項目（No.14130239a）。

作者簡介：張軍軍（1974-），男，河北滄縣人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：脊柱外科。E-mail:sinojjzhang@163.com。

收稿日期：（2015-12-26修回日期：2016-02-16）