右美托咪定復合麻醉對老年患者單側膝關節置換術后靜脈自控鎮痛效果的觀察

覃明輝 劉喜成

右美托咪定復合麻醉對老年患者單側膝關節置換術后靜脈自控鎮痛效果的觀察

覃明輝 劉喜成

目的 觀察右美托咪定復合麻醉對老年患者單側膝關節置換術后靜脈自控鎮痛效果。方法 選擇單側膝關節置換術患者共45例，隨機將患者分為基礎用藥組、右美托咪定低劑量組和右美托咪定高劑量組，其中每組15例患者。各組患者于手術結束后，給患者配帶鎮痛泵，在基礎用藥組中給予舒芬太尼，按照1μg/(kg·d)，格拉司瓊共6mg配成150mL溶液；右美托咪定低劑量組在給予基礎用藥的同時加入右美托咪定0.5μg/(kg·d)；右美托咪定高劑量組是在給予基礎用藥的同時加入右美托咪定1μg/(kg·d)。記錄患者在術后30min、1、3、6、12、24、48h的VAS評分，記錄Rammsay鎮靜評分，并在48h后計算PCA按壓次數與舒芬太尼總消耗量。結果 手術后，3組患者所有時間點的VAS評分均＜4分，右美托咪定低劑量組在膝關節置換術術后1h和3h疼痛程度較基礎用藥組輕（P＜0.05），而其它時間則與基礎用藥組相比差異無統計學意義；右美托咪定高劑量組24h內疼痛都較基礎用藥組和右美托咪定低劑量組輕（P＜0.05），術后48h與其它組差異無統計學意義。右美托咪定組患者按壓次數明顯小于基礎用藥組（P＜0.05）。記錄患者術后的Ramsay鎮靜評分，各組間差異無統計學意義。右美托咪定低劑量和高劑量組2組滿意率均顯著高于基礎用藥組（P＜0.05）。結論 右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年單側膝關節置換術術后鎮痛，具有良好的鎮痛效果，在減輕患者疼痛的同時，減小舒芬太尼消耗量，減輕惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應。

右美托咪定；術后鎮痛；老年；膝關節置換術；舒芬太尼

膝關節疾病多見于老年人，其原因來自于多個方面，包括外傷、關節退行性變、骨質增生、骨關節結核和痛風等，而膝關節置換是治療各種原因造成的膝關節損傷和膝部活動受限的終極手段，這種方法可以改善膝關節功能，提高老年人的生活質量[1]。但老年患者由于機體生理功能改變，器官發生退行性變，對于手術刺激耐受性差，對于不適感的反應更為靈敏，對疼痛的恐懼感較強，有時甚至由于畏懼疼痛而放棄手術選擇保守治療[2-5]。因此，如何減輕老年患者的術后疼痛，消除恐懼心理是保證手術順利實施和術后關節功能恢復的重要環節。本研究通過使用不同劑量的右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛的方法，觀察其對老年患者單側膝關節置換術鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年12月在深圳市人民醫院擇期進行單側膝關節置換術的患者，年齡65～80，平均(73.0±5.1)歲，其中男29例，女16例，共45例。美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級擇期，其中Ⅰ級18例、Ⅱ級17例、Ⅲ級10例。隨機將患者分為基礎用藥組、右美托咪定低劑量組和右美托咪定高劑量組，各15例。本次實驗排除以下可能對實驗造成影響的病例：對局麻藥或全麻藥有過敏史的患者；具有高血壓和冠心病病史的患者；在手術神經阻滯區域感染，破潰等潛在感染因素的患者；下肢有周圍神經病變或感覺異常的患者；酒精和藥物依賴史的患者；有低蛋白血癥的患者；有中樞神經系統疾病的患者；因車禍和嚴重外傷而入院并發多出復合傷患者；嚴重視力和聽力障礙可能對VAS評分與Rammsay鎮靜評分造成影響的患者。

1.2 麻醉方法 各組患者于手術結束即刻給予靜脈鎮痛泵，基礎用藥組給予舒芬太尼1μg/(kg·d)，格拉司瓊6mg配成150mL溶液；右美托咪定低劑量組是在給與基礎用藥的同時加入右美托咪定0.5μg/(kg·d)；右美托咪定高劑量組是在給與基礎用藥的同時加入右美托咪定1μg/(kg·d)。記錄患者在術后30min、1、3、6、12、24、48h的VAS評分，記錄Rammsay鎮靜評分，并在48h后計算PCA按壓次數與舒芬太尼總消耗量。

1.3 觀察指標 觀察患者術后30min、1、3、6、12、24、48h的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，0為完全沒有疼痛，10分為無法耐受的疼痛，其中0～3分為輕微疼痛，完全能夠耐受，4～6分為中度疼痛，尚可忍受，7～10分為重度疼痛，無法忍受，影響患者睡眠。48h羅哌卡因總用量、PCA總按壓次數和有效按壓次數?；颊呔C合滿意度評分（0～100分），其中非常滿意≥90，滿意≥80，一般≥60，不滿意＜60。患者的滿意率按照如下公式計算：滿意率=（每組中總例數-不滿意例數）/每組中總例數×100%。

1.4 統計學方法 使用SPSS16.5統計軟件對各組數據進行分析；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節置換術后的48h內3組患者鎮痛VAS評分比較 右美托咪定低劑量組患者在接受術后1h和3h的2個時間段內疼痛程度較基礎用藥組輕（P＜0.05），而在此之后與基礎用藥組相比差異無統計學意義；右美托咪定高劑量組在術后的24h內對手術的鎮痛效果較基礎用藥組效果好（P＜0.05），而在術48h后，各組之間差異均無統計學意義。見表1。

表1 3組患者術后疼痛情況(x±s，n=15)

2.2 膝關節置換術后的48h內3組患者PCA有效按壓次數比較 美托咪定低劑量組和高劑量組患者按壓次數明顯小于基礎用藥組（P＜0.05），各組患者均未使用舒芬太尼補救注射；術后48h羅哌卡因總消耗量比較，美托咪定低劑量組和高劑量組患者對舒芬太尼使用量較較少，而基礎用藥組使用相對較多，且與復合組相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 手術后各時間點患者Ramsay鎮靜評分比較 術后各時間點患者Ramsay鎮靜評分顯示，各組別之間差異無統計學意義，且Ramsay鎮靜評分并不隨著用藥試劑改變而規律性變化。見表3。

表2 3組患者PCA使用情況比較(x±s,n=15)

表3 3組患者術后各時間點患者Ramsay鎮靜評分情況(x±s,n=15)

2.4 患者總體滿意度比較 右美托咪定低劑量和高劑量組2組滿意率均顯著高于基礎用藥組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者術后總體滿意度比較(n=15)

3 討論

術后切口疼痛是一種常見的急性疼痛狀態，膝關節置換術后患者的疼痛高峰期集中在術后的2天內，疼痛的發生率高達60%以上，而膝關節置換術后24小時內開始進行功能性鍛煉已經成為共識[6-8]。如果不及時的進行功能性運動將嚴重的影響到膝關節的早期的功能恢復，而有效的減輕或者術后疼痛可以最大限度的改善假體關節的功能，幫助患者主動的進行恢復性鍛煉[9]。對于老年膝關節置換術后的患者，由于對疼痛的耐受差，為了加速老年患者膝關節功能恢復，有文獻報道采用股神經置管復合嗎啡注射、持續股神經阻滯、口服阿片類鎮痛藥、局部浸潤鎮痛和靜脈自控鎮痛[10-13]等方法鎮痛并取得了一定療效。

為了提高術后鎮痛的效果，很多靜脈自控鎮痛都采用復合藥物鎮痛的方式以達到減少阿片類藥物的應用，避免產生成癮性，并同時得到較好的鎮痛效果。鹽酸右美托咪定可以通過對腦干藍斑區域進行刺激，實現鎮靜作用，其作用效果是可樂定的20倍，臨床實驗表明其具有鎮痛、鎮靜、抗交感作用，能減少麻醉中其它鎮痛藥的用量，同時還可以降低心肌缺血的發生，不會對動脈壓造成影響，對循環和呼吸系統的抑制作用弱等優點，尤其適用于老年患者的術中和術后鎮痛[14-16]。

本次研究結果顯示，右美托咪定低劑量組患者術后1h、3h疼痛程度較基礎用藥組輕，右美托咪定高劑量組24h內鎮痛效果較單純使用羅哌卡因的鎮痛效果好，但是在手術48h后鎮痛效果減弱，各組之間差異無統計學意義。在膝關節置換術后的24h是關節恢復運動的關鍵時期，而右美托咪定應用可以有效的提升對患者術后24h內的鎮痛效果，持續時間短。同時，右美托咪定也可以有效的減少PCA按壓次數，能夠有效的減少患者對舒芬太尼等阿片類藥物的攝入量，減輕惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應，并同時得到較好的鎮痛效果。Ramsay鎮靜效果比較可見各組的鎮靜效果相似，這一點從患者的自身滿意度分析也可以證明右美托咪定復合舒芬太尼的術后鎮痛方法具有安全、有效、患者滿意度高和不良反應小等優點，具有臨床推廣價值。

[1] 張建軍,許良,孫銳,等.不同測試方法評價老年全膝關節置換術后關節功能[J].中國老年學雜志,2015,35(6):1582-1584.

[2] 劉曉艷.全程導樂陪伴分娩聯合硬膜外鎮痛在自然分娩中的應用價值[J].中國醫學創新,2014,11(2):127-129.

[3] 張佳雷,武杰,韓元福.右美托咪啶用于局部麻醉下鼻竇開放術的臨床觀察.中國醫學創新，2014,11(1):19-21.

[4] 段少華,胡芳,唐萬斌,等.微信聯合出院訪視對膝關節置換術后空巢老年人康復效果的影響[J].中國實用護理雜志,2015,31(6):418-420.

[5] Keating GM.Dexmedetomidine:A Review of Its Use for Sedation in the Intensive Care Setting[J].Drugs,2015,75(10):1119-1130.

[6] 肖瑋,魏智慧,高建華,等.右美托咪定股神經阻滯對TKA術后鎮痛

Objective To observe the Sufentanil combined with Dexmedetomidine on Patient-Controlled Analgesia in eldly patients undergoing unilateral knee arthroplasty. Methods Total of 45 patients including 29 male patients and 16 female patients with unilateral knee arthroplasty were selected. Patients were divided into three groups including control group, Dexmedetomidine low-dose group and Dexmedetomidine high-dose group, 15 patients in each group randomly. Patients in each groups used PCIA pumps after surgery. Sufentanil 1μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150mL in control group; Sufentanil 1μg/(kg·d), dexmedetomidine 0.5μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150mL in Dexmedetomidine low-dose group; Sufentanil 1μg/(kg·d), dexmedetomidine 1μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150ml in Dexmedetomidine high-dose group. Observe the VAS scores after surgery in 30 min, 1, 3, 6, 12, 24 and 48 h, Ramsay sedation scale, presses rates in 48h, total consumption of sunfentanil after surgery in 48 h. Results After the operation, all the patients’ VAS scores were less than 4; patients in Dexmedetomidine low-dose group felt less pain in 1h and 3h compared with patients in control group, while the difference was disappeared in other time points; Dexmedetomidine high-dose group felt less pain in 24h than other groups, but the difference was disappeared after 48 h. Patients in Dexmedetomidine groups press less than patients in control group (P＜0.05). There was no statistically significant difference among Ramsay sedation scores in those groups. Patients in Dexmedetomidine groups were significantly higher satisfaction compared with control group. Conclusion The fomula of sufentanil combined with dexmedetomidine on patient-controlled Analgesia in eldly patients undergoing unilateral knee arthroplasty has advantages in alleviating pain, reducing sufentanil consumption and the incidence of adverse reaction of sufentanil. Meanwhile, this fomula may relieve nausea, vomiting and lethargy and other adverse reactions.

Dexmedetomidine; Postoperative analgesia; Eldly age; Knee arthroplasty; Sufentanil

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.029

廣東 518020 深圳市人民醫院麻醉科（覃明輝 劉喜成）

劉喜成 E-mail：flameliu@sina.com