兩種不同的腸內營養途徑在高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的臨床價值探討

谷春平，童　嵐，周　晶*，張　晶，寧文娟

(1.吉林大學第一醫院 神經外科ICU，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫院 放射科，吉林 長春130021)

?

*通訊作者

兩種不同的腸內營養途徑在高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的臨床價值探討

谷春平1，童嵐2，周晶1*，張晶1，寧文娟1

(1.吉林大學第一醫院 神經外科ICU，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫院 放射科，吉林 長春130021)

自發性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage)占腦卒中的5%，而其中80%-90%是由于顱內動脈瘤破裂出血引起。臨床上常用Hunt&Hess分級法根據患者病情輕重不同將動脈瘤性蛛網膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,aSAH)分為5級，高分級aSAH是指Hunt&Hess IV-V級的患者，約占aSAH患者的20%-30%[1-3]。高分級aSAH起病兇險，病程早期意識障礙較重，機體處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態，免疫功能下降，容易發生肺內感染、應激性潰瘍等并發癥，病死病殘率高，預后較差。早期使用腸內營養，給患者提供足夠的能量和蛋白質，可改善患者高消耗狀態，提高患者的機體免疫力，減少并發癥的發生[4,5]。臨床上常用的腸內營養途徑主要包括鼻胃管和鼻腸管，本文回顧分析比較了2014年6月-2014年12月我院神經外科59例給予兩種不同腸內營養途徑的高分級aSAH的情況，報道如下。

1對象與方法

1.1對象

1.1.1納入標準頭部CT證實蛛網膜下腔出血；入院時評估Hunt&Hess分級IV-V級；入院3天內給予鼻胃管或者鼻腸管腸內營養支持；住院周期大于3周；除外糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、胃腸道手術等影響本研究結果的高代謝疾病。

1.1.2一般資料59例患者，其中鼻胃管組28例，男11例，女性17例，年齡41-62歲，平均年齡54.3±10.8歲，Hunt&Hess分級Ⅳ級23例，Ⅴ級5例；鼻腸管組31例，男14例，女性17例，年齡40-65歲，平均年齡55.1±9.7歲，Hunt&Hess分級Ⅳ級27例，V級4例。兩組患者年齡、性別及Hunt&Hess分級無統計學差異(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1置管方法及營養支持選用12號復爾凱鼻腸管或者鼻胃管，病人取頭高位，測量胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，做一標記，另外再在該位置遠端25 cm和50 cm處各做一標記。濕潤管道，清潔鼻腔后，導引導絲輔助下沿鼻腔側壁緩慢插入。當放置鼻胃管時，將管道輕輕推至第1個標記處，確定管道位置后，拔出導絲，將導管固定于鼻即可；當放置鼻腸管時，當推至第一個標記處時，將導絲撤出管道約25 cm，然后繼續插管至第2個記號處，最后將引導鋼絲完全取出，將管道懸空約40 cm 固定于近耳垂部。一般情況下，鼻腸管會在8-12 h 內自行通過幽門，到達小腸。經X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養液(百普力，紐迪希亞制藥有限公司提供)，首次給予500 ml，然后逐漸增加到1 500-2 000 ml/d，連續24 h持續泵入，如鼻飼過程中出現食物潴留，暫停鼻飼，待1 h 后回抽，回抽液少于50 ml繼續鼻飼。

1.2.2觀察指標①血清生化指標：分別統計患者入院時、鼻胃管和鼻腸管營養支持后2周、3周外周靜脈血血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)。②臨床評估：統計兩組患者鼻胃管、鼻腸管營養支持期間發生腹脹腹瀉、返流、消化道出血、肺部感染及ICU住院周期的情況。

2結果

2.1血清生化指標

兩組患者入院時的ALB、PA、TF無統計學差異，但是鼻腸管組血清ALB在給予營養支持治療后3周高于同期鼻胃管組(P<0.05)，血清PA及TF在給予營養支持治療后2周和3周均高于同期鼻胃管組(P<0.05)(表1)。

2.2臨床指標

兩組患者在腹脹腹瀉、消化道出血方面無明顯統計學差異，但鼻腸管組在返流、肺部感染發生率低于鼻胃管組(P<0.05)，以及ICU住院天數少于鼻胃管組(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者營養支持前后生化指標的比較

與同時間鼻胃管組比較*P<0.05；ALB，血清白蛋白；PA，前白蛋白；TF，轉鐵蛋白

表2　兩組患者營養支持前后臨床指標評價

3討論

給予早期腸內營養支持是治療危重癥患者的重要組成部分[6]。高分級aSAH患者處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態，能量需求增加，蛋白質更新加快，早期腸內營養可提供營養，改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，改善腸道功能，預防多臟器功能衰竭[5]。但是急性高分級aSAH患者，容易出現應激性上消化道出血、胃排空延遲和胃輕癱等并發癥，傳統的鼻胃管腸內營養支持治療容易產生腹脹、嘔吐、胃內容物返流、誤吸、腹瀉等不良后果。但是遠端空腸與近端胃及十二指腸的神經支配不同，功能受影響相對較少，吸收功能基本不受影響，因此，鼻腸管腸內營養支持途徑近年來在臨床上得到廣泛應用[7]。

ALB、PA、TF是用來評估患者近期營養支持治療效果的常用血清學指標，檢測方便，敏感性較高，較少受到外源性輸注的影響[8]。由于高分級aSAH患者的高消耗狀態，所以兩組患者在入院3周內的ALB、PA、TF均有不同程度的下降，這種高代謝狀態在傷后3-5天達到高峰，第7天開始消退，一般約持續3周。同時本研究結果顯示，相對與傳統鼻胃管腸內營養支持組，鼻腸管營養支持治療組血清ALB在給予營養支持治療后3周高于鼻胃管組，血清PA及TF在給予營養支持治療后2周和3周均高于鼻胃管組。說明在高分級aSAH患者人群中，鼻腸管早期腸內營養可更好地滿足機體高代謝狀態，提供更好的營養支持。

腹脹腹瀉、返流誤吸、消化道出血、肺部感染在高分級aSAH傳統鼻胃管腸內營養患者中比較常見，嚴重時不得不暫停腸內營養的輸注，等待胃腸功能的恢復，本研究表明，雖然兩組患者在腹脹腹瀉、消化道出血發生率方面無明顯差異，但鼻腸管腸內營養組返流、肺部感染的發生率明顯低于鼻胃管組，降低住院周期，減輕了患者的負擔。因此，對于高分級aSAH患者，早期鼻腸管腸內營養支持治療較鼻胃管腸內營養能夠更好的改善患者的營養狀況，能夠降低患者返流及肺部感染的發生率，縮短ICU住院周期，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005：759-801.

[2]Quigley MR,Salary M.Defining survivorship after high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Surgical neurology,2008,69(3):261.

[3]鮑月紅,丹金秀,王軍.高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的監護[J].護理實踐與研究,2011,8(11):68.

[4]Fujii M,Yan J,Rolland WB,et al.Early brain injury,an evolving frontier in subarachnoid hemorrhage research[J].Translational stroke research,2013,4(4):432.

[5]王毅,楊詠波,黃玉杰,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血昏迷病人的營養支持治療[J].腸外與腸內營養,2013,20(6):338.

[6]陳歡.危重病人腸內營養的護理進展[J].臨床護理雜志,2012,11(1):52.

[7]王小玲,蔣雪妹,戴垚.鼻腸管的運用及護理研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(12):1506.

[8]牛杏果,焦憲法,李偉麗.鼻腸管喂養在重型顱腦損傷病人中的應用和療效[J].腸外與腸內營養,2013,20(4):222.

文章編號：1007-4287(2016)05-0832-02

(收稿日期：2015-04-19)