體質量管理在高BMI多囊卵巢綜合征患者體外受精胚胎移植中的應用

廖彩容，朱敬香，李曉晴

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院生殖醫學部， 湖北 荊州 434020)

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廖彩容，朱敬香，李曉晴

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院生殖醫學部， 湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：探討體質量管理對高BMI的多囊卵巢綜合征(PCOS) 體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者妊娠結局的影響。方法：將體重指數超過標準(BMI≥25.0)，擬行IVF-ET的PCOS患者220例按隨機數字表法分為對照組和研究組，有效樣本量為對照組110例和研究組110例。對照組行常規減重指導，研究組在此基礎上由專職護士系統進行體質量管理，包括根據前期BMI制訂體質量管理目標，給予膳食營養、運動方式及BMI自我監測指導。結果：研究組BMI、Gn使用時間和總量、流產率顯著低于對照組(P<0.05)，獲卵數顯著高于對照組(P<0.05)。結論：科學有效的體質量管理有利于高BMI多囊卵巢綜合征IVF-ET患者有效控制體重從而改善治療結局。

[關鍵詞]體質量管理；多囊卵巢綜合征(PCOS)；體外受精-胚胎移植(IVF-ET)

多囊卵巢綜合癥(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌代謝紊亂綜合征[1]。是婦科內分泌臨床常見疾病，發病率為育齡期婦女的6%～10%[2]。其主要的病理生理機制為高雄激素血癥和胰島素抵抗。PCOS患者中有50%～60%為超重/肥胖，諸多學者認為體重指數超過標準(BMI≥25.0)(下稱高BMI)對女性生殖功能，尤其是對接受輔助生殖技術患者的部分環節以及妊娠結局會造成負面影響，減重干預有利于改善PCOS患者的妊娠結局[3～5]。本研究旨在通過對來醫院進行常規體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的高BMI的PCOS患者實施體質量管理，探討此管理模式對妊娠結局的影響。

1對象與方法

1.1對象

以2013年6月至2015年6月來醫院接受IVF-ET高BMI的 PCOS不孕癥女性為研究對象，所有入組患者均符合2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學學會鹿特丹會議推薦PCOS診斷標準[3]，即以下3項中至少存在2項：① 稀發排卵或無排卵；② 高睪酮(T)血癥或高T的臨床表現(如多毛、痤瘡等)；③ 超聲檢查在月經周期或黃體酮撤退性出血的3～5d進行，顯示單側或雙側卵巢有12個且直徑2～9mm的小卵泡，即卵巢多囊樣改變，和(或)卵巢體積增大(每側大于10cm3)。且排除其他致雄激素水平升高的病因。并獲醫院倫理委員會批準。納入標準：①第1個新鮮取卵周期；②擬行長方案促排卵；③陰道分泌物、沙眼衣原體檢查正常；④自愿接受體質量管理，直至周期結束；⑤能正常溝通與交流，知情同意。排除標準：①男方因素不育；②年齡>35歲；③與妊娠結局相關的染色體異常；④生殖系統畸形及子宮器質性病變。根據納入和排除標準選取行常規體外受精-胚胎移植的高BMI PCOS患者220例，按隨機數字表法分為對照組和研究組各110例。對照組和研究組進行基本臨床資料包括男女雙方年齡、不孕年限、基礎FSH水平等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患者均告知高BMI的危害性，需行6個月減重干預再進入周期。對照組告知BMI的計算方法、需達標體重及常規飲食、運動指導；研究組制定體質量管理目標，給予膳食營養、運動方式及BMI自我監測的指導。具體干預方法如下。

1)體質量管理內容參照標準①BMI根據WHO推薦的國際標準分級，分為體重正常(BMI 18.5～<25.0)、超重(BMI 25.0～<30.0)、肥胖(BMI≥30.0)[5]。②營養攝入參照“中國居民平衡膳食寶塔”[6]。③運動方式根據《中國成人肥胖癥專家共識2012版》為藍本制定[7]。

2)體質量管理的內容及實施方法①飲食控制。能量(1200～1300)kcal/d，碳水化合物占總能量的50%～60%，脂肪占總能量的20%～30%，其中飽和脂肪<10%，膽固醇攝<300mg/d；蛋白質占15%～20%；膳食纖維25g/d。同時輔以含葉酸的復合維生素(愛樂維)口服，既可補充因控制飲食缺少的維生素、微量元素，還可補充孕前葉酸，避免胎兒神經管缺陷或發育不良。②運動。制訂運動方案時要考慮到患者的運動能力和健康狀況，本著循序漸進和安全第一的原則。指導患者根據自己的體能與喜好每天進行不少于60min、每周不少于5次的中等強度運動如：瑜伽、健身操、游泳、跳繩、打球、騎車等或等量體力活動(中等強度體力活動量時心率為100～120次/min)，可以有意識地結合日常活動來安排，以簡單易行、方便患者堅持為原則。③根據患者入組時BMI制訂體質量管理目標。由經過培訓且經驗豐富的護士告知其BMI的計算方法，并根據現有BMI制定體質量減少范圍。具體如下：超重(BMI 25.0～<30.0)患者指導其每周測量體質量1次，保持每4周體重減少>0.5kg，6個月體重減少5%～8%；肥胖(BMI≥30.0)患者指導其每周測量體質量1～2次，保持每4周體重減少>1kg，6個月體重減少10%～12%。每4周至生殖中心門診測量體重并由醫務人員進行評估，不達標者分析原因、給予合理化建議與指導并在后期及時進行電話追蹤隨訪，對有負性情緒或無法堅持者給予必要的鼓勵和心理干預，建立信念。

1.2.2IVF-ET方案

所有患者均采用自月經周期第5天開始口服避孕藥炔雌醇環丙孕酮片(達英35，1片/d，Bayer,德國)連續服用21d,在服藥第16天開始降調節治療。皮下注射醋酸曲普瑞林(達必佳，0.1mg/支，Ferring, 瑞士)0.05mg/d，連續14d。達降調節標準后開始注射重組人促卵泡激素(Gn)(果納芬，r-FSH，默克，德國)112.5～225U/d 進行卵巢刺激,并繼續使用醋酸曲普瑞林0.05mg/d至HCG日。卵巢刺激期間，根據B超監測的卵泡數、大小及血清FSH、LH、E2、P 水平調整Gn用量。當直徑≥18mm卵泡數占≥14mm卵泡數的50%時注射絨毛膜促性腺激素5000～10000U(HCG，2000U/支，珠海麗珠)，36～38h在超聲引導下經陰道穿刺取卵術，取卵后24h觀察受精卵數目(2PN)，48h觀察卵裂數目，72h觀察胚胎情況，以分裂的卵裂球數目6～8個、碎片小于20%的胚胎為優質胚胎。選擇2枚胚胎移植(其中對照組4例，研究組5例因OHSS取消移植，行全胚冷凍)，剩余胚胎行玻璃化冷凍保存。胚胎移植后14d行HCG定量檢測確定有無妊娠，妊娠者于移植后28d行陰道B超宮內見孕囊確定臨床妊娠。

1.2.3觀察指標

觀察兩組患者干預6個月末體質量指數、Gn使用時間和總量、獲卵數、卵子受精率、卵裂率、臨床妊娠率、流產率等治療結局。

1.3統計學分析

采用SPSS 19.0分析軟件進行統計學分析，行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水平取a=0.05。

2結果

2.1體質量管理效果比較

入組時兩組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，6個月后研究組BMI低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1　兩組患者入組時及6個月后BMI比較

2.2治療相關指標比較

研究組Gn使用時間及其用量均低于對照組(P<0.05)，但獲卵數量多于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3治療結局比較

兩組卵子受精率、卵裂率、臨床妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05),但研究組流產率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組患者治療相關指標比較

表3　兩組患者治療結局比較

3討論

3.1體質量管理在IVF-ET患者中的實施依據及效果

對IVF-ET患者有關體質量管理的知識、態度及行為進行干預并動態觀察其效果，能有效地促進體質量的控制，有利于體質量的合理降低[8]。AEPCOS協會推薦，由飲食、運動等聯合使用的生活方式干預療法應貫穿PCOS患者有生之年，盡最大可能減輕PCOS嚴重程度其中包括不孕[9]。本研究預先設定PCOS患者進周期前減重目標、強化認知行為教育、采用定期到醫院面診和電話追蹤隨訪相結合的辦法可以保證患者進行減重干預的順利實施，護士根據患者入組前BMI制定個性化的營養及運動干預方案。可促使患者采取有效措施控制體質量。通過飲食、運動方面的系統干預，使患者養成有利于疾病治療的生活習慣。體質量管理是飲食、運動、行為等多種方式的組合，是一種科學的干預計劃，保證參與者對整個干預過程有較好的依從性，從根本上改善與肥胖、PCOS發生發展相關的不良生活習慣。研究結果提示經過體質量管理后研究組BMI顯著低于對照組(見表1)。由此可以看出體質量管理可以明顯增加IVF-ET患者體質量達標率，最終達到降低BMI的目的。

3.2BMI對PCOS患者IVF-ET治療相關指標及結局的影響

肥胖是PCOS常見表現，且肥胖與胰島素抵抗正相關。本研究發現，通過體重干預，研究組Gn用量減少、用藥時間縮短、獲卵數增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。高BMI患者Gn用量增多與用時延長可能與超重和肥胖患者體表面積大，脂肪含量高，出現血清瘦素抵抗，使GnRH合成減少有關。此外，有研究發現，肥胖患者無論是肌肉注射還是皮下注射FSH吸收率均低于正常體質量者，與高BMI患者皮下脂肪增加有關[10]。劉夢雪等認為，超重和肥胖患者相比正常體質量患者獲卵數減少[11]，與本研究結果一致，可能與高BMI組高胰島素血癥及瘦素抵抗有關。在治療結局方面，本研究顯示卵子受精率、卵裂率、臨床妊娠率對照組與研究組沒有明顯差異，但流產率差異有統計學意義(P<0.05)。關于內分泌紊亂與高BMI的PCOS患者妊娠結局的說法不一，有文獻研究顯示，高胰島素血癥是肥胖型PCOS另一常見內分泌紊亂[12]，高胰島素血癥會損害子宮內膜影響其正常功能，從而影響胎盤功能引發流產[13]。

近年來，越來越多的研究證實了PCOS是一個多系統的慢性內分泌紊亂綜合征，嚴重影響患者生殖功能，給患者及家庭造成持續的精神壓力與經濟負擔，生活質量明顯下降。體質量管理通過飲食、運動及行為療法達到控制體重的目標，改變內分泌紊亂狀態，提升治療IVF-ET治療結局，成為高BMI患者臨床干預的一線手段，越來越得到醫患雙方的重視。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-02-25

[作者簡介]廖彩容(1975-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理工作；通信作者：朱敬香，363152344@qq.com

[中圖分類號]R711.75

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0064-04

[引著格式]廖彩容，朱敬香，李曉晴.體質量管理在高BMI多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中的應用[J].長江大學學報(自科版) ,2016,13(18):64～67.