電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求和心理健康影響的系統(tǒng)評價

宋永霞，洪靜芳，劉晶晶，黃 丹，章新瓊，王維利

230032安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(宋永霞，洪靜芳，劉晶晶，黃丹，章新瓊，王維利)；安徽省護理學(xué)國際聯(lián)合研究中心(王維利)

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·論著·

電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求和心理健康影響的系統(tǒng)評價

宋永霞，洪靜芳，劉晶晶，黃 丹，章新瓊，王維利

230032安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(宋永霞，洪靜芳，劉晶晶，黃丹，章新瓊，王維利)；安徽省護理學(xué)國際聯(lián)合研究中心(王維利)

【摘要】目的系統(tǒng)評價電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求和心理健康的效果。方法計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、PubMed、Springer Link、Elsevier以及Wiley Online Library獲取相關(guān)文獻，時間限定為建庫至2015-01-01。由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對提取的資料，整個篩選過程采用盲法。提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、結(jié)局指標、干預(yù)措施、測量工具、結(jié)局指標評定時間、主要結(jié)果、干預(yù)人員及患者腫瘤類型。由2名研究者獨立根據(jù)Cochrane工作手冊質(zhì)量評價標準的偏倚風險評估工具進行文獻質(zhì)量評價。根據(jù)文獻異質(zhì)性進行描述性分析或Meta分析。結(jié)果共納入12篇文獻，干預(yù)組干預(yù)的次數(shù)為3～6次，干預(yù)措施的持續(xù)時間為6～12個月。有關(guān)電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求影響的文獻異質(zhì)性較大，放棄Meta分析進行描述性分析?；€或<3個月〔標準化均數(shù)差(SMD)=-1.06,95%CI(-3.78,1.67)〕及3～<6個月〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04)〕時，兩組心理健康狀況改善比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。≥6個月時，干預(yù)組心理健康狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05〕。結(jié)論電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求短、長期效應(yīng)尚無定論；對心理健康短期效應(yīng)不明顯，而對心理健康長期效應(yīng)明顯。

【關(guān)鍵詞】腫瘤；支持性需求；電話干預(yù)；系統(tǒng)評價

宋永霞，洪靜芳，劉晶晶，等.電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求和心理健康影響的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1689-1695.[www.chinagp.net]

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癌癥患者在日?；顒庸芾?、心理及其他相關(guān)問題上存在著不同程度的支持性需求[1],但在現(xiàn)有的健康照護情境下，癌癥患者的支持性照護需求滿足情況不容樂觀[2]。近年來，借助輔助工具(如電話)對癌癥患者進行干預(yù)或隨訪逐漸得到研究者的關(guān)注。電話作為一種廣泛普及的通訊工具，因其相應(yīng)的干預(yù)方案可操作性強，對研究人群的文化程度、經(jīng)濟水平、輔助設(shè)施等要求較低而被廣泛接受[3]。研究顯示，電話干預(yù)在一定程度上可以補充收集拒絕面對面干預(yù)的癌癥患者的相關(guān)資料[4]，改善癌癥患者健康照護依從性[5]，提升幸福感及生命質(zhì)量[3]，在一定程度上節(jié)約醫(yī)療經(jīng)濟成本和資源，并可能會成為傳統(tǒng)心理治療方法以外改善癌癥患者心理健康相關(guān)結(jié)局的有效干預(yù)措施之一[6]。目前對于電話干預(yù)改善癌癥患者心理健康以促進支持性需求滿足和改善社會支持服務(wù)的研究仍存在較多分歧。本研究以電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求影響的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)綜述，以期為癌癥患者電話干預(yù)提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1文獻類型研究設(shè)計符合Cochrane工作手冊[7]界定標準的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2研究對象病理學(xué)確診為癌癥且年齡≥18歲的患者。

1.1.3干預(yù)措施對照組采用常規(guī)照護，干預(yù)組采用電話干預(yù)或以電話干預(yù)為主聯(lián)合其他干預(yù)措施(如面對面干預(yù)、常規(guī)照護)。Cox等[8]對癌癥患者電話隨訪護理服務(wù)效果的系統(tǒng)綜述認為，電話干預(yù)方法應(yīng)包括電話咨詢、電話訪談、電話干預(yù)等。Dennis等[9]將電話干預(yù)方法歸納為有效提高個體自我管理技能的一類以患者為中心的干預(yù)方法，該方法旨在促進患者與照護服務(wù)提供者之間的有效互動，其可為標準化的電話干預(yù)措施，也可根據(jù)患者個體特點適時進行變動與調(diào)整[10]。本系統(tǒng)評價綜合上述電話干預(yù)特點及Bell等[11]對標準化電話干預(yù)的界定，認為電話干預(yù)即以明確患者需求評估、促進患者需求滿足為目的，由經(jīng)培訓(xùn)的電話咨詢者或督導(dǎo)者自基線至患者治療康復(fù)期間實施的“延伸性照護服務(wù)”(有計劃的、間隔性的提供電話咨詢或指導(dǎo))；該干預(yù)方法一般由3個主要組成部分組成：評估患者情況，根據(jù)患者的具體需求提供干預(yù)措施及給予針對性的轉(zhuǎn)介建議[12-13]。

1.1.4結(jié)局指標(1)支持性需求：采用癌癥患者支持性照護需求問卷(SCNS)及簡版問卷(SCNS-SF34)、癌癥存活者未滿足需求問卷(Ca-SUN)、晚期癌癥患者需求評估問卷(needs assessment for advanced cancer patient questionnaire)、癌癥治療問卷(CaTS)、癌癥恢復(fù)評估系統(tǒng)(CARES)、未滿足支持需求問卷(unmet support needs)等評價支持性需求，以支持性需求作為主要分析指標，在此基礎(chǔ)上將患者心理健康、生命質(zhì)量作為電話干預(yù)效果的輔助指標加以分析；(2)心理健康：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、心理困擾溫度計(DT)、特質(zhì)焦慮清單(STAI)、性心理相關(guān)問卷、心理健康問卷(mental health inventory)及創(chuàng)傷后成長問卷(posttraumatic growth inventory)評價心理健康。

1.1.5排除標準(1)重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)綜述、系統(tǒng)評價類文獻。

1.2檢索策略計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、PubMed、Springer Link、Elsevier以及Wiley Online Library，時間限定為建庫至2015-01-01。中文檢索詞為“癌癥/惡性腫瘤、支持性需求、支持性照護需求、需求、電話干預(yù)/電話輔助干預(yù)、電話訪談、電話咨詢”；英文檢索詞為 “cancer/carcinoma，supportive care needs，supportive needs，needs，telephone intervention，telephone-based intervention，telephone interview，telephone consultation”。采用不同策略對以上檢索詞進行檢索，同時為查全資料追查已納入文獻的參考文獻。

1.3文獻篩選及資料提取由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對提取的資料，整個篩選過程采用盲法。對篩選中存在分歧，不確定是否納入的文獻，通過小組討論商榷或由第3位研究者決定。提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、結(jié)局指標、干預(yù)措施、測量工具、結(jié)局指標評定時間、主要結(jié)果、干預(yù)人員及患者腫瘤類型。

1.4文獻質(zhì)量評價由2名研究者獨立根據(jù)Cochrane工作手冊質(zhì)量評價標準[7]的偏倚風險評估工具進行文獻質(zhì)量評價，按偏倚風險發(fā)生可能性大小分為3級，完全滿足即發(fā)生偏倚風險最小，為A級；部分滿足即發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Review Manager 5.2軟件進行Meta分析。(1)臨床異質(zhì)性判斷：評價電話干預(yù)在具體內(nèi)容和操作方法上的差異，對存在臨床異質(zhì)性者放棄Meta分析，反之則進入下一步的分析；(2)方法學(xué)異質(zhì)性判斷：如盲法應(yīng)用、分配隱藏、結(jié)局指標定義和測量方法不一等；(3)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗，采用Q檢驗及I2值評價統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若P>0.10，I2<50%，則各文獻間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析；若P<0.10，50%≤I2<60%，各文獻間有異質(zhì)性時，選擇隨機效應(yīng)模型；若P<0.10，60%≤I2<90%，各文獻間有顯著異質(zhì)性且無法判斷異質(zhì)性來源，則進行亞組分析或只描述不合并[14-15]。對連續(xù)性資料中采用不同測量工具的相同變量，采用標準化均數(shù)差(SMD)作為合并效應(yīng)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入文獻特征初檢獲得文獻186篇，最終納入12篇[16-27]文獻，文獻篩選流程見圖1。納入文獻來自澳大利亞9篇[16-17,19-23,26-27]、英國2篇[18,24]和美國1篇[25]。干預(yù)組干預(yù)的次數(shù)為3～6次，干預(yù)措施的持續(xù)時間為6～12個月。納入文獻基本特征見表1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2方法學(xué)質(zhì)量評價多數(shù)文獻方法學(xué)質(zhì)量為中等，具體評價指標和結(jié)果見表2，因電話干預(yù)難以做到患者、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。

2.3電話干預(yù)內(nèi)容納入文獻均對電話干預(yù)的詳細內(nèi)容和形式、電話干預(yù)時間、持續(xù)時間、干預(yù)次數(shù)及干預(yù)人員進行了界定。按干預(yù)時間點的不同可以分為兩大類：(1)短期電話干預(yù)：包括基線、<3個月及3～<6個月電話干預(yù)；(2)長期電話干預(yù)，即干預(yù)時間≥6個月的電話干預(yù)。亦可根據(jù)電話干預(yù)人員不同分為三大類：(1)?？谱o士，在7篇[16-19,24-25,27]專科護士實施的電話干預(yù)文獻中，1篇[18]研究結(jié)果顯示隨著時間的推移，癌癥患者支持性需求有所減少或需求水平有所下降；(2)癌癥患者同伴或志愿者，在2篇[20,26]為癌癥患者同伴或志愿者實施的電話干預(yù)文獻中，結(jié)果顯示無明顯干預(yù)效應(yīng)；(3)專科護士聯(lián)合癌癥患者同伴或志愿者，在3篇[21-23]為聯(lián)合電話干預(yù)文獻中，2篇[21-22]為RCT干預(yù)草案，1篇[23]結(jié)果顯示隨著時間推移，前列腺癌患者性需求無明顯變化。

關(guān)于電話干預(yù)對支持性需求影響的6篇[16,18-19,23,25-26]文獻中，4篇[16,18-19,25]為護士或臨床護理專家實施的電話干預(yù)。Harrison等[16]運用SCNS-SF34評估“CONNECT”(anurse-deliveredtelephonesupportiveintervention)干預(yù)對結(jié)直腸癌患者支持性需求的影響，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組患者支持性需求改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，后續(xù)的研究可考慮使用該研究數(shù)據(jù)并擴大樣本量進一步驗證以護士為實施人員的電話干預(yù)效果，并分析出現(xiàn)陰性結(jié)果的原因。King等[18]和Aranda等[19]均采用SCNS評估電話干預(yù)對癌癥患者支持性需求的影響。King等[18]采用三臂RCT(部分干預(yù)組+完全干預(yù)組與常規(guī)護理組比較)結(jié)果顯示，盡管各組癌癥患者未滿足照護需求差異無統(tǒng)計學(xué)意義，卻有減少的趨勢出現(xiàn)，分析原因認為，可能與患者自身不愿向臨床護士尋求幫助，護士作為實施人員本身存在一定局限性(缺乏提供照護時間和護理工作任務(wù)繁重)有關(guān)。盡管為陰性結(jié)果，但進行了真實的報道，在一定程度能夠減少發(fā)表偏倚，可為后續(xù)的三臂RCT提供參考。Aranda等[19]采用面對面干預(yù)和乳腺癌照護護士電話咨詢結(jié)合的方法，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組較對照組在3個月時未滿足需求有明顯下降趨勢。然而該研究采用混合方式進行干預(yù)，其本身難以區(qū)分干預(yù)效應(yīng)來源；且研究對象本身可能存在疾病、治療等因素難以精確測量干預(yù)效果，因此所采用的干預(yù)方法及研究結(jié)果的可信度有待進一步考證。Allen等[25]使用CARES評估患者支持性需求，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電話輔助的問題解決干預(yù)在4個月時患者支持性需求有所下降，作者認為該電話干預(yù)方法需要考慮患者的需求水平，對高程度需求的乳腺癌患者不適用。從臨床實際出發(fā)，該研究雖無明顯干預(yù)效應(yīng)，但詳細說明了以問題為基礎(chǔ)的問題解決方案，可供后續(xù)研究者借鑒及驗證。另2篇文獻[23,26]分別為護士和志愿者聯(lián)合干預(yù)及志愿者單獨干預(yù)，故未納入該分層分析。

另外，雖然Girgis等[17]、Young等[27]采用SCNS-SF34，White等[20]使用SCNS評估了電話干預(yù)對支持性需求的影響，但對于支持性需求的描述采用構(gòu)成比，故未納入Meta分析；Schofield等[21]、Chambers等[22]和Watson等[24]均為電話干預(yù)草案，尚無支持性需求相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，故未納入Meta分析。

2.5電話干預(yù)對心理健康的影響納入文獻分別采用不同問卷評價了電話干預(yù)對心理健康的影響，其中3篇文獻[23,25-26]利用性心理相關(guān)問卷、心理健康問卷和HADS評價了基線或<3個月時、3～<6個月時及長期(≥6個月)對心理健康的影響，將上述文獻按干預(yù)效應(yīng)的持續(xù)時間進行亞組分析。基線或<3個月時，各文獻間存在異質(zhì)性(P=0.05，I2=66%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，兩組心理健康狀況改善比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-1.06,95%CI(-3.78,1.67),P>0.05，見圖2〕。3～<6個月時，各文獻間存在異質(zhì)性(P=0.008，I2=79%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，兩組心理健康狀況改善比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04),P>0.05，見圖3〕?！?個月時，各文獻間無異質(zhì)性(P=0.14，I2=49%)，采用固定效應(yīng)模型分析，干預(yù)組心理健康狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05，見圖4〕。

表1　納入文獻基本特征

注：a表示為隨機對照試驗草案且未進行預(yù)試驗，干預(yù)組和對照組樣本量根據(jù)樣本量公式計算所得；SCNS-SF34=支持性照護需求簡版問卷，Ca-SUN=癌癥存活者未滿足需求問卷， HADS=醫(yī)院焦慮抑郁量表，SCNS=支持性照護需求問卷，CaTS=癌癥治療問卷，DT=心理困擾溫度計，CARES=癌癥恢復(fù)評估系統(tǒng)，STAI=特質(zhì)焦慮清單

表2　納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

注：文獻[21-22，24]均為RCT草案，未進行預(yù)試驗，故部分質(zhì)量評價指標未明確，用“-”表示；ITT=意向性分析

圖2干預(yù)組和對照組患者在基線或<3個月時心理健康狀況改善比較的森林圖

Figure 2Forest plot of the comparison of psychological health improvement at baseline or in <3 months between intervention group and control group

圖3干預(yù)組和對照組患者在3～<6個月時心理健康狀況改善比較的森林圖

Figure 3Forest plot of the comparison of psychological health improvement at 3～<6 months between intervention group and control group

圖4干預(yù)組和對照組患者在≥6個月時心理健康狀況改善比較的森林圖

Figure 4Forest plot of the comparison of psychological health improvement in ≥6 months between intervention group and control group

3討論

3.1電話干預(yù)對支持性需求短、長期效應(yīng)尚無定論該結(jié)果的出現(xiàn)可能與納入文獻的研究對象、干預(yù)方法、結(jié)局指標測量方法等差異較大有關(guān)；同時，由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻檢索不全而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚。

本研究納入文獻的研究對象由處在不同疾病階段的結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及婦科腫瘤患者組成。研究顯示，癌癥患者的支持性需求因其所處的疾病階段不同、癌癥類型不同及其面對的問題不同而存在差異性[28-29]，因此后續(xù)干預(yù)研究需考慮到不同疾病階段及不同癌癥類型對結(jié)局指標的影響。

從干預(yù)方法來看，盡管對干預(yù)方法進行了干預(yù)時長和干預(yù)人員的分層和亞組分析，但是結(jié)果仍然顯示存在異質(zhì)性，因此后續(xù)干預(yù)研究需進一步探索癌癥患者支持性需求的最佳時機及實施干預(yù)的最佳人員。在納入文獻中，大多數(shù)為護士實施電話干預(yù)，在一定程度上表明研究者肯定了護士在提供社會支持、明確患者需求和給予針對性照護的電話干預(yù)過程中扮演的重要角色[8]。在中國文化背景下，相對于癌癥照護志愿者或家庭照護者，癌癥患者更傾向于尊重與采納醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性建議[30]，認為護士是最主要的支持來源之一[31]。因此本研究雖未明確證實護士為主體實施的干預(yù)效應(yīng)，可能與護理人員自身缺乏對患者支持性需求的正確或持續(xù)評估、實施電話干預(yù)過程中缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量控制等有關(guān)。后續(xù)開展電話干預(yù)時，護理人員可進一步明確患者目前及可能存在的支持性需求，采用合適、個體化干預(yù)方案，并制定具體實施計劃以明確電話干預(yù)效應(yīng)[32]。

從結(jié)局測量方法來看，納入文獻均采用不同支持性需求量表進行評估，但所采用的量表是否適用于該癌癥類型或該疾病階段患者，能否認為“需求”等同于“未滿足需求”，對結(jié)局指標的描述是否需要統(tǒng)一均是結(jié)局測量過程中應(yīng)予以重視的問題。

3.2電話干預(yù)對改善癌癥患者心理健康短期效應(yīng)不明顯，而對心理健康長期效應(yīng)明顯這可能與電話干預(yù)提高了癌癥患者社會資源動員能力，患者對所提供照護的滿意度有關(guān)。Derdiarian[33]研究表明，癌癥患者需求針對性的滿足比標準化的臨床照護更能使其滿意，而有利于心理調(diào)適，而這也正符合電話干預(yù)照護服務(wù)宗旨。

本系統(tǒng)評價納入的文獻存在以下局限性：(1)大多數(shù)文獻均未涉及樣本量計算的依據(jù)，文獻存在一定的異質(zhì)性；(2)部分文獻較少描述是否使用盲法，這在一定程度上導(dǎo)致測量偏倚和實施偏倚的可能性增加；(3)納入文獻對部分結(jié)果采用不同的統(tǒng)計量，致使部分統(tǒng)計量難以合并，無法統(tǒng)一結(jié)果。但總體而言，本系統(tǒng)評價納入文獻質(zhì)量尚可，對結(jié)果有一定的論證強度。另外，本研究認為后續(xù)電話干預(yù)改善癌癥患者支持性需求及相關(guān)結(jié)局指標的研究需充分考慮以下問題：何時提供，如何提供以及誰來提供電話干預(yù)最有效。盡管電話干預(yù)本身存在的局限性不容忽視，如何做好質(zhì)量控制及有效填補面對面干預(yù)缺陷，后續(xù)的研究尚需進一步探討。

作者貢獻：宋永霞、洪靜芳、章新瓊、王維利進行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；劉晶晶、黃丹進行課題實施、評估、資料收集；章新瓊進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Influence of Telephone Intervention on the Supportive Care Needs and Psychological Health of Cancer Patients:A Systematic Review

SONGYong-xia,HONGJing-fang,LIUJing-jing,etal.

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of telephone intervention on the support care needs and psychological health of cancer patients.MethodsWe retrieved relevant literature from Chinese biological and medical database,CNKI,Wanfang,VIP,PubMed,Springer Link,Elsevier and Wiley Online Library from establishment to January 1st,2015.Two researchers independently conducted literature screening and crosschecked the extracted data.Blind method was used in the whole screening process.The extracted content included first author，published time,sample size，endpoint indicators,intervention measures,measuring tools，time of endpoint indicator evaluation，outcome，intervention staff and tumor types.The two researchers independently undertook literature quality evaluation using the risk of bias assessment tool according to Cochrane quality evaluation criteria.According to the heterogeneity of literature，descriptive analysis and meta analysis were employed.ResultsWe included 12 pieces of literature.Intervention was conducted on the intervention group for 3-6 times,and the duration of intervention was 6-12 months.The literature about the influence of relevant telephone intervention on the support care needs of cancer patients showed obvious difference,thus descriptive analysis was undertaken rather than meta analysis.The two groups was not significantly different in the psychological health improvement at baseline or in <3 months〔SMD=-1.06,95%CI(-3.78,1.67)〕 and in 3-<6 months〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04)〕.In ≥6 months,intervention group was significantly better than control group in psychological health status〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05〕.ConclusionThe long-term and short-term effects of telephone intervention on the support care needs of cancer patients are not clear.The short-term effect on psychological is unremarkable,while the long-term effect is obvious.

【Key words】Neoplasms；Support care needs;Telephone intervention;Systematic review

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81101750)；安徽高校自然科學(xué)研究項目(KJ2012Z195)

通信作者：章新瓊，230032安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；E-mail:1012787195@qq.com

【中圖分類號】R 739

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.017

(收稿日期：2015-09-25；修回日期：2016-03-10)

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