急性冠脈綜合征合并繼發性血小板增多癥患者血栓事件的預防及治療

葛振嶸，李秀芬

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬中醫醫院CCU

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急性冠脈綜合征合并繼發性血小板增多癥患者血栓事件的預防及治療

葛振嶸，李秀芬

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬中醫醫院CCU

【摘要】血小板增多癥可分為原發性及繼發性，繼發性血小板增多癥較為常見，感染、組織損傷、惡性腫瘤以及缺鐵性貧血等是其常見原因。繼發性血小板增多癥患者相關血栓形成的風險很低,一般不建議抗血小板治療。但對于血栓形成高危患者出現繼發性血小板增多癥時仍需要加強抗栓治療，以降低血栓事件的發生風險。本文報道15例急性冠脈綜合征合并繼發性血小板增多癥患者，1例患者冠狀動脈支架內血栓形成，1例患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后反復出現不穩定型心絞痛，經更換氯吡格雷片為替格瑞洛片，持續長時間使用替羅非班后緩解，另13例患者經上述用藥后未發生血栓事件。

【關鍵詞】血小板增多；急性冠脈綜合征；血栓形成；血小板聚集抑制劑

葛振嶸，李秀芬.急性冠脈綜合征合并繼發性血小板增多癥患者血栓事件的預防及治療[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1719-1721.[www.chinagp.net]

Ge ZR，Li XF.Prevention and treatment of thrombotic events in patients with acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1719-1721.

血小板增多癥可分為原發性及繼發性，繼發性血小板增多癥患者相關血栓形成的風險很低,一般不建議抗血小板治療。但對于血栓形成高危患者出現繼發性血小板增多癥時仍需要加強抗栓治療，以降低血栓事件的發生風險[1-2]。本文報道15例出現繼發性血小板增多癥的急性冠脈綜合征患者的臨床資料，探討血栓事件發生機制及治療策略。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2015年7月在新疆醫科大學附屬中醫醫院治療的急性冠脈綜合征并出現血小板增多癥患者15例為研究對象，其中男11例，女4例；年齡33～75歲。納入標準：(1)符合急性冠脈綜合征的診斷標準[3-4]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)；(2)入院時血小板正常，住院期間出現血小板計數≥450×109/L[5]。排除原發性血小板增多癥患者。

1.2治療方法患者出現繼發性血小板增多癥時將氯吡格雷替換為替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，1次/12 h)，同時增加腦心通膠囊口服并靜脈使用替羅非班針(負荷劑量0.04 μg·kg-1· min-1，維持劑量0.01 μg·kg-1· min-1),直至血小板下降。觀察從血小板開始上升至血小板逐漸恢復到參考范圍的過程中血栓事件的發生。

2結果

15例患者入院診斷為UA 2例，NSTEMI 2例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死3例，下壁+右室心肌梗死2例，正后壁心肌梗死1例；行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)9例。2例患者出現血栓事件，其中1例患者冠狀動脈支架內血栓形成，1例患者PCI后反復出現UA，血栓事件陽性率為2/15。血小板恢復至參考范圍時間為15～32 d，替羅非班使用時間為3～17 d，治療后未再發生冠狀動脈血栓事件(見表1)。

3討論

血小板計數≥450×109/L被定義為血小板增多癥，根據病因可分為原發性和繼發性。原發性血小板增多癥是骨髓增生性疾病，患者易發生血管并發癥，如出血或血栓形成。繼發性血小板增多癥是由升高的血小板生成素(TPO)和其他細胞因子引起，其病理生理學多樣且復雜，在臨床上更常見，感染、組織損傷、惡性腫瘤以及缺鐵性貧血等是其常見原因[6]。但是即使是使用當前所有可用的診斷工具,最終診斷仍需通過臨床綜合分析，首先要基于檢驗發現血小板異常增高,分析可能原因,并進行治療，觀察療效來進一步論證，也可以通過急性期反應的其他標志物,包括C反應蛋白、白細胞、鐵蛋白、血小板活性指數,以及血小板功能測試等檢驗[7-9]來協助診斷。

繼發性血小板增多癥通常為自限性，血栓性并發癥的發生風險較低，患者通常不需要減藥或抗血小板治療。但對于血栓形成高危患者，包括創傷和冠狀動脈旁路移植術患者等，繼發性血小板增多癥仍然是血栓形成的獨立危險因素，可能需要抗血小板治療[10]。

Dumrongmongcolgul等[11]報道1例患者，男，44歲，入院時心電圖為ST段在I、aVL、V4、V5、V6導聯抬高，診斷為急性心肌梗死，患者入院后即出現心搏驟停，給予約40 min的心肺復蘇術后，患者呼吸循環恢復，急診行PCI后9 d時再次出現心絞痛，V2和V3導聯T波出現了新的變化，再次行冠狀動脈造影顯示正常，血小板計數966×109/L,認為血小板計數升高引發小冠狀動脈的栓塞，更換氯吡格雷為替格瑞洛，并給予羥基脲2周后，血小板計數恢復正常。作者認為該例患者繼發性血小板增多癥的發生與長時間心肺復蘇有關。另Aundhakar等[12]報道1例患者，女，49歲，因呼吸道感染及缺鐵性貧血誘發繼發性血小板增多癥，繼而導致急性心肌梗死發生。

本組患者7經PCI后出現繼發性血小板增多癥，5 d后出現支架內血栓形成。繼發性血小板增多癥的發生可能與患者經長時間的心肺復蘇機體出現應激反應，白細胞增多等誘發及氯吡格雷抵抗有關，經更換氯吡格雷為替格瑞洛，增加腦心通膠囊并持續使用替羅非班后，血小板計數逐漸下降到參考范圍，期間未再出現血栓事件，考慮支架內血栓形成可能與繼發性血小板增多癥有關。另1例患者于PCI后伴隨繼發性血小板增多癥，反復出現UA，且心電圖有動態變化，給予同上積極抗栓處理后血小板計數逐漸下降，UA得到緩解，考慮是由繼發性血小板增多癥導致冠狀動脈內血栓形成引起。因此，對急性冠脈綜合征患者出現繼發性血小板增多癥時，如有血栓形成的高危風險，需密切關注。

目前急性冠脈綜合征診治指南[13]推薦急性冠脈綜合征患者應使用雙聯抗血小板治療,臨床常用阿司匹林+氯吡格雷片，但是，氯吡格雷被發現存在抑制程度低、藥物抵抗等不足[14]。本研究給予氯吡格雷300 mg負荷劑量和75 mg/d的維持劑量后，仍出現繼發性血小板增多癥，表明血小板未被充分抑制，因此更換氯吡格雷為新型抗血小板藥物替格瑞洛，并且為預防血栓事件，持續長時間使用替羅非班，直至血小板計數下降，期間還增加使用腦心通膠囊。上述雙聯抗血小板治療可通過抑制血小板聚集、調節促炎因子與抗炎因子以及內皮素1(ET-1)與內皮型一氧化氮合酶(eNOS)的平衡顯著減少冠狀動脈微栓塞(CME)模型大鼠的CME發生率，并降低雙聯抗血小板治療發生出血的風險[15]。本組2例冠狀動脈血栓形成的患者經以上處理后，未再出現血栓事件，另13例患者在出現繼發性血小板增多癥后雖未出現冠狀動狀動脈內血栓事件，也給予同上積極處理，在血小板計數恢復至參考范圍的過程中均未出現冠脈血栓事件，患者也均未出現主要出血事件。提示當急性冠脈綜合征患者出現繼發性血小板增多癥時，經更換氯吡格雷為替格瑞洛，并且加用替羅非班加強抗栓，聯合腦心通膠囊能預防血栓事件的發生。

表1　急性冠脈綜合征合并繼發性血小板增多癥患者臨床特征

注：PCI=經皮冠狀動脈介入治療，UA=不穩定型心絞痛，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死

作者貢獻：葛振嶸進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李秀芬進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010，38(8):675-690.

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(本文編輯：吳立波)

Prevention and Treatment of Thrombotic Events in Patients With Acute Coronary Syndrome and Secondary Thrombocytosis

GEZhen-rong，LIXiu-fen.

CCU,ChineseMedicalHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000，China

【Abstract】Thrombocytosis can be primary and secondary,and secondary thrombocytosis is more common.Infection,tissue damage,cancer,and iron deficiency anemia are the common causes.For patients with secondary thrombocytosis,the risk of thrombosis is low,thus antiplatelet therapy is not recommended.However,for secondary thrombocytosis patients with high risk of thrombosis,antithrombotic therapy should be intensified to reduce the risk of thrombotic events.The paper reported 15 cases of acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis,among which one patient had coronary stent thrombosis,one patient had recurrent unstable angina after the percutaneous coronary intervention and had remission by replacing clopidogrel for ticagrelor and continuous use of tirofiban,and 13 patients had no thrombotic events after receiving the above treatment method.

【Key words】Thrombocytosis；Acute coronary syndrome；Thrombosis；Platelet aggregation inhibitors

通信作者：葛振嶸，830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬中醫醫院CCU；E-mail:1902141742@qq.com

【中圖分類號】R 558.3

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.023

(收稿日期：2015-08-16；修回日期：2016-02-23)

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