斜視矯正術中眼心反射的動態心電圖觀察

劉桂芝，常　超， 閆書妹， 慶淑梅， 李志剛， 朱　豫

1)鄭州大學第一附屬醫院物理診斷科 鄭州 450052　2)鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 450052　3)鄭州大學第一附屬醫院眼科 鄭州 450052

斜視矯正術中眼心反射的動態心電圖觀察

劉桂芝1)△，常超1)， 閆書妹1)， 慶淑梅2)， 李志剛3)， 朱豫3)

1)鄭州大學第一附屬醫院物理診斷科 鄭州 4500522)鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 4500523)鄭州大學第一附屬醫院眼科 鄭州 450052

△女，1962年12月生，博士，副主任醫師，研究方向：心肌電生理，E-mail:15838023091@163.com

關鍵詞斜視矯正術；眼心反射；動態心電圖

摘要目的：應用動態心電圖(DCG)連續觀察并分析斜視矯正術中眼心反射(OCR)的發生特點。方法：借助12導聯同步DCG，對68例斜視矯正術(涉及176條眼外肌)中OCR的發生率、發生時機、DCG變化特征、不同眼外肌OCR敏感性、麻醉對心律和OCR的影響、術后恢復情況進行分析。結果：68例眼外肌矯正術中OCR發生率高達94.12 %；勾拉眼外肌時OCR的發生率最高和最為嚴重；OCR的DCG特征以竇性心律減慢(64.70%)為主，少數(4.55%)出現短暫全心停搏；3級OCR或全心停搏者均在停止手術操作或給予阿托品后恢復正常竇性心律；OCR均于術后3 h恢復到術前狀態。結論：DCG可用于術中OCR的監測。

眼科手術中，壓迫眼球或牽拉眼肌等操作可導致患者出現心率減慢、心律失常、伴胸悶不適等癥狀，稱為術中眼心反射(oculocardiac reflex,OCR)[1]。牽拉眼外肌的操作中OCR發生率最高[2]。所以，目前眼外肌手術中常規進行心電監護。麻醉機心電監護為瞬時顯示，沒有記錄，不能進行回顧性分析。作者在斜視矯正術中，在麻醉機心電監護的同時，使用同步十二導聯動態心電圖(12-lead synchronous dynamic electrocardiogram, DCG)進行監護，觀察并分析OCR的發生規律、心電學變化特征以及術后恢復情況，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月1日至6月30日在鄭州大學第一附屬醫院行斜視矯正手術、能夠合作佩戴動態心電圖記錄儀的患者68例。兒童44例，男26例，女18例，年齡4 ～ 14(8.6±3.0)歲；共涉及眼外肌109條，其中外直肌43條，內直肌34條，上直肌10條，下直肌4條，下斜肌18條。成人24例，男12例，女12例，年齡17 ～ 56(28.4±12.3)歲；共涉及眼外肌67條，其中外直肌27條，內直肌26條，上直肌6條，下直肌4條，下斜肌4條。

1.3DCG患者于術前一天下午開始記錄24 h DCG至手術后6 ～ 8 h摘機。自入手術室至手術結束，專人詳細記錄麻醉和每一步手術操作的準確時間。采用DMS公司Version 12.5采集分析系統，將DCG記錄資料回放，通過人機對話去除干擾、偽差，標記出室上性早搏和室性早搏、最快和最慢心率、停搏大于2 000 ms的次數及最長停搏時間、ST段改變。對照記錄單，重點分析術前、麻醉后和每一步手術操作時、術后6 h內患者心律失常發生情況及ST段和T波改變，以及術后恢復情況，綜合分析。

1.4OCR判定標準及處理措施以麻醉后手術開始前的心率為基礎心率，以心率減慢或增快超出基礎心率的10%為OCR陽性。OCR分級標準：心率減慢次數為基礎心率的10%～為1級，20%～為2級，超過基礎心率的30%為3級。對于術中發生3級OCR或全心停搏者均立即采取干預措施。立即放松眼外肌牽拉、暫停手術；如操作中再次出現3級OCR，給阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射。

2結果

2.1OCR發生率

2.1.1OCR總體發生率68例患者，術中64例發生OCR，發生率94.12%；手術涉及眼外肌176條，129條手術操作中發生OCR，發生率73.30%。其中14條眼肌發生1級OCR，發生率8.0%；59條眼肌發生2級OCR，發生率33.52%；56條眼肌發生3級OCR，發生率31.82%。

2.1.2兒童與成人OCR發生率兒童44例，42例發生OCR，發生率達95.45%；手術涉及眼外肌109條，其中81條手術操作中發生OCR，發生率74.31%。成人24例，22例發生OCR，發生率91.67%；手術涉及眼外肌67條，其中48條術中發生OCR，發生率71.64%。兒童組OCR發生率略高于成人組，但差異無統計學意義(χ2=0.402，P=0.526；χ2=1.151，P=0.697)。

2.2OCR的DCG特征176條眼外肌操作時，監測到DCG改變如下：以竇性心律減慢為主，發生率達64.20%；交界性逸搏或逸搏心律、竇性心律增快、房或室性早搏、一度房室傳導阻滯發生率分別為17.05%、9.09%、6.82%、2.27%；少數(4.55%)出現短暫全心停搏。OCR持續時間最短2 ～ 3個心搏，最長3.28 min。8例全心停搏時長2 960～5 233 ms。典型病例DCG表現見圖1。

圖1　勾內直肌時反射性引起竇性心動過緩伴心律不齊及短暫全心停搏

2.3手術操作中OCR的發生時間手術共處理眼外肌176條，術中發生OCR 218次，其中3級OCR 92次。勾拉眼外肌時OCR發生率為54.13%(118/218)，3級OCR發生率60.87%(56/92)；縫合眼外肌時OCR發生率20.18%(44/218)，3級OCR發生率10.87%(10/92)；剪斷眼外肌時OCR發生率25.69%(56/218)，3級OCR發生率28.26%(26/92)。

2.4不同眼外肌OCR的敏感度手術未涉及上斜肌。操作涉及上直肌14條，OCR發生率最高，達85.71%(12/14)；其次為下斜肌81.82%(18/22)、內直肌81.67%(49/60)和下直肌75.00%(6/8)；外直肌操作時OCR發生率最低，為61.11%(44/72)。5組比較，差異無統計學意義(χ2=1.501，P=0.826)。

2.5術中干預效果及術后恢復情況術中發生3級OCR或全心停搏者暫停手術后，均在3 min內恢復正常竇性心律；再次出現3級OCR者，應用阿托品后均在1 ～ 3 min恢復竇性心律；8例全心停搏，停止手術操作、應用阿托品后均在3 ～ 5 min恢復正常竇性心律。麻醉恢復期2例發生竇性心動過緩，持續時間分別為1.62 h和2.72 h。手術結束3 h后，所有患者心電圖恢復至術前狀態。

3討論

3.1眼外肌手術中OCR發生率及特點文獻[3～8]報道，斜視矯正術中OCR發生率為14%～90%。該研究中作者借助動態DCG觀察發現， 64例斜視矯正術中OCR發生率高達94.12%；以手術涉及眼外肌條數計算， OCR發生率為73.30%，且多為2級及以上OCR；表明眼外肌手術中OCR發生率極高，需要臨床高度重視。

該組OCR發生率兒童略高于成人，但差異無統計學意義，與文獻報道相似。全麻和局麻手術中OCR的發生率各家報道不一[9-10]，該組全麻和局麻術中OCR發生率無明顯差異。

進一步分析結果顯示，勾拉眼外肌操作中OCR發生率最高，而且絕大多數3級OCR均在此期發生；剪斷和縫合眼外肌操作中OCR發生率較低。該組8例全心停搏均發生在勾拉眼外肌操作中。研究[11]顯示：正常狀態下，眼外肌放電頻率為10 ～ 20次/s，當突然受到牽拉時，放電頻率驟增至300次/s，若維持牽拉狀態放電頻率降至90～150次/s，放松眼外肌放電則突然停止，并迅速恢復至正常狀態。說明眼外肌對牽拉反射的敏感性較高，而縫合時眼外肌對反射的耐受性提高并且出現肌肉疲勞[7]。故勾拉眼外肌操作中OCR發生率高于縫合和剪斷操作。

多數報道[12-13]顯示：下斜肌和內直肌操作中OCR發生率可高達80%甚至到90%以上，其次是下直肌、上直肌和外直肌。由于涉及上斜肌較少，多數文獻未有相關報道。Ohashi等[11]的臨床試驗表明，內直肌對牽拉最敏感，其次是下斜肌和外直肌，牽拉力與OCR嚴重程度相關，且存在個體差異。該組結果為上直肌操作中OCR發生率最高，其后依次為下斜肌、內直肌、下直肌和外直肌(未涉及上斜肌)，與文獻報道不太一致，可能與術中涉及不同的眼外肌或涉及的肌肉例數較少有關。該組8例發生短暫全心停搏，最長達5 233 ms，均發生在勾內直肌或下斜肌操作中，可能與內直肌較粗壯和對牽拉敏感、下斜肌的位置較深暴露困難有關。

3.2OCR的DCG特征該組患者的DCG監測結果顯示，斜視矯正術中OCR以竇性心律減慢為主，部分由于心律減慢導致交界性逸搏或逸搏心律，個別合并一度房室傳導阻滯或短暫全心停搏；偶見房或室性早搏；極少數反射性引起竇性心律增快；與已報道[1-3,5-8]的心電圖變化特征基本一致。姚靜艷和楊紅平等[12-13]心電監護觀察到部分患者發生ST-T改變，但此次研究中作者未觀察到ST段和T波改變，考慮與該組有心電學專業醫師共同參與心電監護、及時發現嚴重心律失常并及時干預有關。

3.3術中干預效果與術后恢復情況一般認為：2級OCR應放松牽拉、待心率恢復后繼續操作；3級OCR發生時應暫停手術、準備搶救；心電圖P-QRS-T波群消失、放松牽拉5 s仍不能恢復時應立即進行急救。該組術中發生3級OCR或全心停搏者均適時放松眼外肌牽拉和暫停手術，心率均可很快恢復；如操作中再次出現3級OCR，則給予阿托品0.2 ～ 0.5 mg靜脈注射，均在3 min內迅速恢復竇性心律。術后2例發生竇性心動過緩，后心電圖逐漸恢復至術前狀態。所有64例患者，術后3 h心電圖均恢復到正常，無心電學后遺癥發生。

總之，通過DCG觀察，作者發現斜視矯正術中OCR發生率高達94.12%，嚴重者可發生全心停搏，但及時采取干預措施預后較好；勾拉眼外肌操作中OCR發生率和嚴重程度最高。提請臨床醫師注意，眼外肌手術中一定要進行嚴密的心電監護，在勾拉眼外肌時操作盡可能緩慢輕柔，以進一步降低嚴重OCR的發生率，保障患者生命安全。

參考文獻

[1]APT L,ISENBERG S,GAFFNEY WL.The oculocardiac reflex in strabismus surgery[J].Am J Ophthalmol,1973,76 (4):533

[2]董兆,孫建寧.眼科手術與眼心反射[J].東南大學學報(醫學版),2007,26(2):148

[3]諸葛萬銀,馬媛,趙鐵良.眼肌手術中的眼心反射[J].中國心血管雜志,2001,6(3):170

[4]徐帆,曾思明.眼球筋膜囊下麻醉在斜視手術中眼心反射觀察[J].臨床眼科雜志,2013,21(3):270

[5]LAI YH,HSU HT,WANG HZ,et al.The oculocardiac reflex during strabismus surgery: its relationship to preoperative clinical eye findings and subsequent postoperative emesis[J].J AAPOS,2014,18(2):151

[6]顧恩華,盧軍杰,張抗抗.預設心率報警限降低小兒斜視手術中眼心反射探討[J].眼科研究,2008,26(11):865

[7]趙娟.眼心反射的再認識[J].中華實驗眼科雜志,2011,29(7):669

[8]OH JN,LEE SY,LEE JH,et al.Effect of ketamine and midazolam on oculocardiac reflex in pediatric strabismus surgery[J].Korean J Anesthesiol,2013,64(6):500

[9]陳梅.斜視術中不同麻醉方式對眼心反射影響的觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2009,17(1):6

[10]REED H,MCCAUGHEY T.Cardiac slowing during strabismus surgery[J].Br J Ophthalmol,1962,46(2):112

[11]OHASHI T,KASE M,YOKOI M.Quantitative analysis of the oculocardiac reflex by traction on human extraocular muscle[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1986,27(7):1160

[12]姚靜艷,姚菊英,李龍標,等.49例斜視手術眼心反射的臨床觀察[J].蘇州大學學報(醫學版),2007,27(3):497

[13]楊紅平.斜視矯正手術中心電圖的觀察[J].中國醫藥導刊,2012,14(2):215

Dynamic electrocardiogram observation of the oculocardiac reflex during strabismus surgery

LIUGuizhi1),CHANGChao1),YANShumei1),QINGShumei2),LIZhigang3),ZHUYu3)

1)DepartmentofPhysicalDiagnosis,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 3)DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsstrabismus surgery;oculocardiac reflex;dynamic electrocardiogram

AbstractAim: To observe the dynamic electrocardiogram(DCG) manifestations of oculocardiac reflex(OCR) during strabismus surgery.Methods: A total of 68 subjects undergoing strabismus surgery were observed by 12-lead synchronous DCG. The incidence, occurring timing, DCG characteristics, the susceptibility in different extraocular muscles of OCR, the affect of anesthesia, and the recovering condition in post-operation were analyzed.Results: The occurrence of OCR was 94.12% among the 68 patients. The OCR had highest occurrence and was severe during hooking extraocular muscles. The most common DCG manifestations of OCR were bradycardia(64.70%) and cardiac arrest(4.55%). All cases of three-grade OCR or those with cardiac arrest recovered to normal sinus rhythm immediately after stopping operation and/or intravenous injecting atropine. All DCG came to normal in postoperative three hours.Conclusion: DCG can accurately observe the occurrence and the severity of OCR during the operation.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.026

中圖分類號R777.4