超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病的療效觀察

韓蘭芹,張 錘,張佳鈺

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北 石家莊 050000)

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·論 著·

超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病的療效觀察

韓蘭芹,張 錘,張佳鈺

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北 石家莊 050000)

目的觀察超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病的療效及安全性。方法將375例脂溢性角化病門診患者分成3組各125例。治療組采用超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療，對照1組單純采用超脈沖CO2激光治療，對照2組單純應用多功能電離子治療儀治療。結果治療組一次性痊愈率96.8%，高于對照1組的83.2%和對照2組的78.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組總的不良反應發(fā)生率低于對照2組(P<0.05)；淺表瘢痕發(fā)生率為0.0%，明顯低于對照2組的7.2%和對照1組的 4.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組暫時性色素沉著發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組色素減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光是治療脂溢性角化病安全有效的方法，不良反應發(fā)生率明顯降低。

角化病,脂溢性；激光療法；治療結果

脂溢性角化病又稱老年斑及老年疣，是角質形成細胞成熟遲緩形成的一種表皮內的良性腫瘤。大多好發(fā)于老年人，亦可見青年人[1-2]。好發(fā)于面部，多分布在兩顳部，其次為頸部、手背、前臂等暴露部位，也可發(fā)生于軀干和四肢。皮損逐漸增大，顏色逐漸加深變?yōu)辄S褐色、淡褐色或烏黑色。早期為扁平丘疹，隨著病變發(fā)展逐漸隆起呈乳頭瘤樣增生，常附有油膩性鱗屑。病程發(fā)展緩慢，偶有瘙癢。無自愈傾向。發(fā)病機制不明確[3]。影響容貌，患者就診欲望強烈。傳統(tǒng)方法CO2激光、冷凍、化學剝脫等方法可祛除病灶，但治療深度不易控制，易產生瘢痕和暫時性色素沉著等不良反應。 我院對125例脂溢性角化病患者采用超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療取得顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2014年12月我院整形外科收治的脂溢性角化病患者375例，隨機分成3組各125例。治療組男性56例， 女性 69例，年齡25～75 歲，平均(50.4±8.7)歲；對照1組男性 55例，女性 70例，年齡25～70 歲,平均(52.6±9.0)歲；對照2組男性60 例，女性 65例，年齡25～75歲，平均(51.2±8.9)歲。3組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備及麻醉 治療前后攝影存檔，以備療效評估。常規(guī)消毒，根據治療方法選擇麻醉方式。使用調Q開關532 nm激光治療前，皮損處外敷5%利多卡因乳膏進行表面麻醉。使用超脈沖CO2激光和多功能電離子治療儀治療前，皮損處外敷5%利多卡因乳膏進行表面麻醉或1%鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉。

1.3 儀器參數(shù) 調Q開關532 nm激光，波長532 nm，脈寬5～7 ns,頻率1～10 Hz光斑大小1～4 mm，能量密度0～14.2 J/cm2。超脈沖CO2激光，波長10 600 nm，脈寬3.5～4.5 ms，脈沖周期400～600 ms。多功能電離子治療儀，輸入電壓220 V，輸出電壓5～15 V。

1.4 治療方法 治療組先用超脈沖CO2激光治療，后用調Q開關532 nm激光治療。首先局部外敷5%利多卡因乳膏1.5～2 h，麻藥起效后， 光斑對準病變部位，調制合適能量，光斑1 mm×1 mm，能量密度55～60 J/cm2。根據患者皮損的厚薄來決定治療參數(shù)的選擇，皮損越厚能量及頻率選擇越大。皮損較厚時應逐層平行掃描汽化，能量從低開始上調至適宜，每層汽化后用生理鹽水棉簽擦拭表面炭化組織，直至皮損增厚部分消失。然后皮損剩余部分采用調Q開關532 nm激光治療，根據病變的大小、顏色深淺調制合適光斑和能量密度，光斑直徑1～3 mm，能量密度2.5～3.5 J/cm2。照射至局部即刻發(fā)白為合適能量密度。光斑重疊不超過20%。

對照1組采用超脈沖CO2激光治療，麻醉后，光斑對準病變部位，調制合適能量，光斑1 mm×1 mm，能量密度55～60 J/cm2。根據患者皮損的厚薄來決定治療參數(shù)的選擇，皮損越厚能量及頻率選擇越大。皮損較厚時能量從低開始上調至適宜，應逐層平行掃描汽化，每層汽化后用生理鹽水棉簽擦拭表面炭化組織，直至皮損完全消失。

對照2組應用多功能電離子治療儀治療，治療麻醉后，根據皮損的增厚程度調整輸出電壓，長火檔、短火檔交替使用，皮損增厚不明顯的，用長火檔，穿透力弱。輸出電壓調制最低5 V，筆式觸頭可與皮膚成10 °角，觸頭輕輕接觸病灶，盡量減少非特異性熱傳導，以減少不良反應發(fā)生。皮損增厚明顯或有蒂的皮損，先用短火檔切割，然后用長火檔止血。皮損病程長，為了減少不良反應的發(fā)生可以進行第2次治療。

治療結束后，冰敷10～20 min，以減輕疼痛。外涂莫匹羅星軟膏，創(chuàng)面保持干燥。痂皮自行脫落，痂皮脫落后防曬。

1.5 療效評估指標[4]所有患者治療結束后1個月復診，治療前后照片對比，觀察皮損數(shù)目減少情況判定療效。 痊愈，皮損消退>90%；顯效，皮損消退60%～90%；有效，皮損消退30%～59%；無效皮損消退<30%。一次性痊愈率=一次性治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(不同程度暫時性色素沉著、淺表性瘢痕、色素減退)發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組臨床療效比較 治療組臨床療效優(yōu)于對照2組(P<0.05)；其中治療組的一次性痊愈率(96.8%)明顯高于對照1組(83.2%)和對照2組(78.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，圖1、2。

表1 3組臨床療效比較

*P<0.05與對照1組比較 #P<0.05與對照2組比較(χ2檢驗)

圖1 治療前后正面像

A.激光治療前；B.激光治療后

Figure 1 Frontal photos before and after laser treatment

圖2 治療前后側面像

A.激光治療前；B.激光治療后

Figure 2 Profile photos before and after laser treatment

2.2 不良反應 治療組總的不良反應發(fā)生率低于對照2組(P<0.05)。治療組淺表瘢痕發(fā)生率為0.0%，明顯低于對照2組的7.2%和對照1組的 4.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組暫時性色素沉著發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組色素減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組不良反應發(fā)生率比較

*P<0.05與對照1組比較 #P<0.05與對照2組比較(χ2檢驗)

3 討 論

脂溢性角化病是一種基底細胞乳頭瘤，其組織病理特征為表皮過度角化、棘細胞不規(guī)則肥厚及乳頭瘤樣增生。組織病理分型為角化型、棘細胞肥厚型、腺樣型、菌落型、刺激型和色素型，以棘細胞肥厚型常見，典型的棘細胞肥厚型具有角囊腫、角栓、棘層肥厚、基底細胞為主以及色素增加等表現(xiàn)[5]。流行病學研究表明，年齡和紫外線照射是本病的危險因素，脂溢性角化病常與日光照射、慢性炎癥刺激、血脂增高、遺傳、衰老有關，罕見癌變[6]。脂溢性角化病應與基底細胞癌、日光型角化病、皮膚鱗癌、鮑溫病、Paget病、黑色素瘤、色素痣、扁平疣、尋常疣相鑒別[7]。如果皮損出現(xiàn)突然增多疑似老年斑、顏色不均勻、表面不平、結節(jié)樣增生，皮疹界限不清有紅暈、表面糜爛、出血甚至潰瘍時應及時就醫(yī)，必要時行皮膚活組織檢查或切除，不要自行處理。脂溢性角化病皮損一般不需治療，但影響容貌，會給人帶來蒼老感，造成心理壓力。隨著脂溢性角化病發(fā)病年齡的年輕化，就診率逐年提高，傳統(tǒng)方法如液氮冷凍、普通CO2激光治療由于出現(xiàn)不良反應較多，已不能滿足患者的要求。近年來我科采用超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病取得滿意療效。超脈沖CO2激光主要吸收基團為水，它是一種以不連續(xù)超脈沖方式傳遞能量的激光，超脈沖CO2激光波長短，脈寬≤10 ms(普通CO2脈寬150 ms)，一個脈沖能完全氣化約20 μm皮膚組織。最大地限制了熱量向深層傳導，所以它能較準確控制能量，使殘留熱損傷減少至最小[8]。避免了對周圍組織的焦化造成的創(chuàng)面擴大。其聚焦光束在對病灶組織進行祛除的同時可封閉小血管、淋巴管、神經末梢，使術野清楚[9]。皮損越厚，能量及頻率選擇越大，熱損傷即隨之增加，可能會造成正常組織損傷產生輕度不良反應。姚芹等[10]用超脈沖CO2激光治療153例脂溢性角化病，治療1次痊愈率89.45%，治療2次痊愈率97.6%，總有效率100%。蔣海娟[11]用超脈沖CO2激光治療80例脂溢性角化病，痊愈率90%，總有效率100%。提示超脈沖CO2激光存在熱損傷，單獨使用1次不能治愈的可選擇第2次治療。治療時必需準確、細致地把握治療深度，減少損傷,縮短創(chuàng)面愈合時間，減少各種不良反應的發(fā)生。

本研究采用調Q開關532 nm激光治療是利用其選擇性光熱分解作用原理，達到無創(chuàng)修復的目的。血紅蛋白和黑色素是特異性靶組織。皮損處黑色素瞬間吸收高能量后，黑色素顆粒被爆破，細胞框架被完整地保留下來，炎癥反應過程中顆粒碎屑一部分直接進入毛細淋巴管中被過濾清除，一部分被巨噬細胞吞噬，經酸性水解酶的作用而排出[12]。由于調Q開關激光脈沖熱弛豫時間短于皮膚組織的熱弛豫時間(正常皮膚組織最薄處熱弛豫時間2 ms左右)，使得新產生的熱量不被傳輸?shù)街車M織，病灶組織被熱解消除的同時周圍正常皮膚組織不被破壞，從而達到無創(chuàng)修復[13]。提高了治療的安全性，避免了暫時性色素沉著、色素減退和淺表瘢痕的發(fā)生。適合治療病變早期扁平皮損。

高頻電離子技術是利用筆試觸頭和皮膚組織間極小間隙形成極高強度磁場，使氣體分子電離進而產生離子火花。設有兩檔：長火檔，穿透力弱，火花大，表面破壞力大，治療焦斑大，止血好；短火檔，穿透力強，火花小，止血功能比長火弱，焦斑小。當旋至強輸出時，瞬間產生3 000 ℃左右高溫使病變組織汽化消失。當旋至弱輸出時，可使病變組織凝固或炭化而壞死。由此可見，輸出功率大小決定熱損傷大小。治療時離子火花大，瞬間產生的高溫在破壞病灶組織的同時非特異性熱傳導對周圍組織的破壞較大，難免破壞至真皮組織，所以高頻電離子技術雖然操作簡單，但其熱效應無選擇性[14]，治療深度范圍較超脈沖CO2激光難以準確控制。所以，易造成創(chuàng)面加深、加大，易產生淺表瘢痕、色素沉著。為了減少不良反應的發(fā)生，治療原則“寧淺勿深”。可酌情采取第2次治療。

調Q開關532 nm激光、超脈沖CO2激光、高頻電離子技術是目前臨床治療脂溢性角化病常用方法。調Q開關532 nm激光是選擇性光熱分解作用，脈寬短于正常組織的熱弛豫時間，可達到無創(chuàng)修復。超脈沖CO2激光脈寬相對較短，對正常組織熱損傷小，不良反應少。高頻電離子技術是高溫汽化，瞬間可以產生3 000 ℃高溫，而且熱傳導無選擇性，在清除病灶時對周圍正常組織產生熱損傷較大，不良反應發(fā)生率高。所以，超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光臨床效果更好。

臨床實踐表明超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病，既提高了單獨使用超脈沖CO2激光或調Q開關532 nm激光一次性痊愈率，又明顯降低了單獨使用超脈沖CO2激光不良反應發(fā)生率。聯(lián)合應用較單獨應用超脈沖CO2激光[15]或調Q開關532 nm激光或高頻電離子技術臨床療效顯著。本研究結果顯示，采用超脈沖CO2激光后又用調Q開關532 nm激光的治療組一次性痊愈率明顯高于采用超脈沖CO2激光治療的對照1組和采用多功能電離子治療儀治療的對照2組，治療組的臨床療效明顯高于對照2組；治療組淺表性瘢痕率低于對照1組和對照2組；3組暫時性色素沉著發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，但兩兩比較無統(tǒng)計學意義，可能與病例數(shù)較少有關；3組色素減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。表明治療組療效優(yōu)于其他2個對照組。

綜上所述，采用超脈沖CO2激光聯(lián)合調Q開關532 nm激光治療脂溢性角化病是一種安全、療效顯著且不良反應少的治療方法，值得臨床推廣應用。

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The therapeutic effect observation of the ultrapulsed CO2laser in combination with Q-switch 532 nm laser on the treatment of the seborrheic keratosis

HAN Lan-qin， ZHANG Chui, ZHANG Jia-yu

(Department of Plastic surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To evaluate the therapeutic effect and the safety of ultra-pulsed CO2laser in combination with the Q-switch 532 nm laser on the treatment of the seborrheic keratosis. Methods Three hundred and seventy-five cases of outpatients diagnosed as seborrheic keratosis were divided into three groups equally,with 125 cases in each group. Treatment group was treated with the ultra-pulse CO2laser and Q-switch 532 nm laser. Control group 1 was treated with the ultra-pulse CO2.Control group 2 was treated with the multifunctional electricion therapy apparatus. Results The one-time cure rate in treatment group was 96.8%,higher than that of 83.2% in control group 1 and 78.4% in control group 2,the difference was statistically significant(P<0.05). General complications were lower in treatment group than that control group 2(P<0.05). The number of total cases of complications in treatment group was less than control group. And superficial scar incidence was 0.0% in treatment group, which was significantly lower than that of 7.2% in control group 2, or that of 4.8% in control group 1. The difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of temporary pigmentation was statistically significant difference among 3 groups(P<0.05),but the difference between two groups was not statistically significant(P>0.05).The incidence of pigment loss rate among 3 groups was not statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Ultrapulse CO2laser combined with the Q-switch 532nm laser in treatment of seborrheic keratosis is a safe and effective method, which shows a significant reduced incidence rate of side effects.

keratosis, seborrheic； laser therapy； treatment outcome

2015-12-17；

2016-01-22

韓蘭芹(1965-)， 女，河北定州人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事激光治療皮膚色素性疾病和激光美容研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.008

R578.71

A

1007-3205(2016)04-0400-04

許卓文)