不典型肝轉移瘤誤診原因分析

聶 青 王守玉 王 雷 趙新佳 葉永青 高 翔

不典型肝轉移瘤誤診原因分析

聶 青 王守玉 王 雷 趙新佳 葉永青 高 翔

肝轉移瘤;間質瘤;誤診

典型肝轉移瘤CT表現：多發類圓形低密度影，增強呈“牛眼征”表現[1]，結合臨床病史，多數都能明確診斷。但不典型肝轉移瘤在臨床上可能會漏診或誤診，現將1例不典型肝轉移瘤患者的情況報道如下。

1 一般資料

1.1 患者，男，62歲，乙肝病史，上腹部不適3年，休息后減輕，偶爾惡心、嘔吐，經常腹脹，隱痛，近日癥狀加重，5年前曾患小腸間質瘤而實行外科切除術，AFP（+）。

1.2 B超 左上中腹見實性軟組織塊影，邊界清，內及周邊見血流信號。 提示：肝左葉實性腫塊，肝癌可能，建議進一步檢查。

1.3 CT 平掃，肝左葉見2個類圓形低密度腫塊影，大小分別為：9.8 cm×8.2 cm×12 cm、10.3 cm×7.5 cm×11 cm，密度欠均勻，邊界尚清晰（見圖1），動脈期，病灶內見斑片狀及條狀強化（見圖2），靜脈期，不均勻強化，內見條片狀低密度壞死灶（見圖3），延遲掃描，病灶密度仍低于正常肝組織（見圖4）。CT診斷：肝癌可能，間質瘤肝轉移暫不排除。

1.4 手術所見 打開腹腔，肝左葉見2個腫塊，暗紅色，質硬，與周圍無粘連，切開呈爛魚狀，免疫組化，CD34（-），CD117（2+）,SMA（-）S-100（-）。病理結果：肝臟轉移性胃腸道間質瘤。

圖1 平掃，肝左葉見2個巨大軟組織腫塊

圖2 增強，動脈期，兩腫塊片條狀強化

圖3 靜脈期，兩腫塊不均勻強化

圖4 延遲期，腫塊密度仍低于正常肝實質

2 討論

2.1 間質瘤相關資料 20世紀90年代，Mazur和Clark首先提出了胃腸道間質瘤(GIST)概念，以區分一組既不是平滑肌來源，也不是神經源的消化道腫瘤[2]，該病原發于胃腸道間質的Cajal細胞，該間質細胞穿插在平滑肌組織內，包繞奧爾巴赫神經叢形成網絡，主要功能是調節胃腸道運動[3]，間質瘤的生物學特性頗為復雜，是一類具有多項分化潛能的腫瘤，一般認為，腫瘤直徑＜3 cm，密度均勻，邊界清楚，表面沒有潰爛、出血的腫瘤，屬于低度侵襲危險性腫瘤；腫瘤直徑＞3 cm，密度不均勻，邊界不清楚，表面有潰爛、出血的腫瘤，屬于中高度侵襲危險性腫瘤。間質瘤的診斷主要依靠病理學檢查及免疫組化確診[4]，CD117是C-kit的基因產物，在GIST中陽性率可達90%以上，CD117陽性表達對胃腸道外間質瘤（EGIST）的診斷具有重要價值[5]，CD34在GIST中陽性率可達80%以上，CD34陽性，SMA、S-100等分子標志物是該病的輔助診斷標準[6]。GIST血供豐富、質脆、部分腫瘤合并瘤內壞死、出血、而呈囊實性、活檢可致腫瘤出血、破潰及播散種植等嚴重后果[7]，故不支持術前常規穿刺活檢，由于間質瘤對放化療均不敏感，因此，臨床一旦擬診為間質瘤或間質瘤肝轉移，治療主要靠手術切除，且大多數間質瘤能完整切除。

2.2 誤診原因分析 首先，接診此類患者較少，不出現肝轉移瘤典型征象就忽落轉移瘤診斷，加之病人有乙肝病史，AFP（+），診斷思路較狹窄，誤診為肝癌，另文獻報道[8]，血清中甲胎蛋白異質體L3（AFP-L3）的表達要早于AFP，其濃度水平與AFP無關，對原發性肝癌診斷明顯優于AFP，今后要加強學習；其次，本例肝轉移瘤與原發性肝癌CT增強征象有相似之處，如動脈期強化，延遲期仍低于正常肝組織等；再次，沒有詳細追問病史，患者年齡大，只知道做過手術，什么病手術，病人及家屬均不清楚，后追問到原手術醫院才知道5年前曾患小腸間質瘤而實行外科切除術。綜上所述，臨床醫生一定要詳細追問病史，詳細體格檢查，細心讀片，密切結合臨床，盡量減少誤診發生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.045

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