針灸電子病歷手機應用平臺功能設計

吳勁蕓

摘 要：針灸學是我國傳統醫學中歷經幾千年傳承下來的治療疾病的經驗與總結。針灸在疾病的治療中有著獨特的臨床效果和完整的理論體系。在各個中醫院以及很多綜合性醫院中都有著針灸門診。針灸門診醫生相對于西醫以及中醫其他科室醫生來說對電子病歷有著不同的需求。針灸治療原則：“虛則補之，實則瀉之”的治療原則是體現在對病人體質的虛實辯證基礎上的，處方中要寫入針刺手法、穴位選擇與配伍等內容，在現有的電子病歷中對針灸都沒有專門針對這些需求的特殊功能服務。

關鍵詞：針灸；電子病歷；手機應用

中圖分類號： R245 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）17-138-2

1 研究背景

病歷記錄著病人就診的完整過程，是病人在醫院接受診斷、檢查、治療、護理等各個方面醫療服務的全過程原始記錄。病歷上所記錄的信息無論是從就醫人員的個人健康管理的角度還是從醫院的臨床應用、科研和教學以及醫院的管理決策等角度來說都是非常重要的。而目前隨著互聯網的發展，以及對大數據處理需求的增加，電子病歷的應用也就越來越廣泛，電子病歷作為醫院信息系統的重要組成部分已經是形勢所趨。電子病歷除了記錄病人診療信息的作用之外，更多的是對醫療的質量控制、臨床決策支持、醫療信息共享、醫療行為監管以及醫院管理有著舉足輕重的重要意義。2015年7月4日《國務院關于積極推進"互聯網+"行動的指導意見》中明確指出：在“互聯網+”的大環境下，要充分推廣在線醫療衛生新模式。發展基于互聯網的醫療衛生服務，支持第三方機構構建醫學影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等醫療信息共享服務平臺，逐步建立跨醫院的醫療數據共享交換標準體系。[1]

2 研究意義

就針灸診療而言，針灸電子病歷有著如下幾方面作用：

①采用電子病歷可以將患者的基本信息、問診、檢查、檢驗、診斷、治療、護理等醫療過程中的信息記錄下來，完整反映患者的就診過程，成為具有法律效用的原始材料，并為醫療機構的臨床及科研提供重要的數據來源。而臨床醫生可以借助電子病歷不受時間空間限制的通過授權獲取患者診療信息，避免重復診斷、重復用藥，節約患者就診時間，提高醫療效率。②對患者的針灸治療方案及療效存入電子病歷中，成為豐富的臨床資料。利用數據挖掘技術對這些數據進行分析和統計，可以形成針灸臨床知識庫和專家系統，為醫生下達醫囑、制定處方、合理用藥提供關鍵的信息。既能提高醫療決策的合理性，也能及時預警醫療失誤并為醫療機構的教學與科研提供寶貴的財富，有助于醫療質量和技術水平的提高。

3 功能設計

在普通門診病歷的基礎上設計出在手機平臺上應用的針灸電子病歷系統，提供開放的API接口，方便數據共享。該系統采用二維碼掃描的手段獲取病患信息，識別病患身份；采用XML技術以及HL7發布的基于XML的醫療行業標準HL7CDA標準開發出在移動平臺上應用的電子病歷系統。

該系統提供了多種常用針灸穴位定位、主治、針法、灸法、常用針灸驗方等各種針灸處方組成。通過軟硬件配合，將針刺時間、數量、部位、流程等做出準確及時的反饋信息，協助醫生，總結針灸治療操作規范，建立相應臨床路徑。將針刺穴位、扎針時間長短、補瀉手法、臨床操作注意事項等輸入系統，建立相應的數據庫，作為針灸治療參考，便于臨床醫師實施治療。當患者完成醫生處方后，在移動終端上可清晰地顯示其治療方案的流程，包括針刺穴位、時長、手法等內容，為治療醫師提供相應的臨床路徑參考。同時為有經驗的醫生提供調整和修改的操作界面。由該系統實時記錄治療的操作流程，自動生成的電子病歷可供隨時查詢或定制打印，有助于醫生總結經驗，根據當前收集的數據及歷史數據來判斷不同的機體產生不同的反應，快速并準確地制定或調整診療方案。

本系統基于衛生部發布的電子病歷相關標準框架之上，實現對病人基本信息、病史、診療過程、醫囑、護理記錄等各類信息的完整記錄，并能保留歷史痕跡，數據全部存入數據庫中；實現針灸電子病歷完整記錄電子化，通過這個移動電子病歷平臺加強病歷質量管理，實現針灸病歷信息共享，減輕醫護人員書寫病歷的工作負擔，提高工作效率。

與其他科室診療不同的是針灸的診療過程中，醫生對求診病人做出診斷之后檢查、檢驗、取藥等需求相對較少；而現場開出針灸處方，當時就會開始治療并根據病人反應調整施針的需求更多。且針灸科復診治療的情況比其他科室有更多需求。所以該電子病歷是基于移動平臺，隨時記錄取穴信息，需滿足針灸科醫生在診療上與其他科室醫生所不同的實際需求。

該電子病歷設計目標有以下幾點：

①系統界面簡潔美觀，操作簡單方便；②能夠迅速方便的調用并記錄病人病歷、處方等信息；③遵從針灸操作規程，針灸處方信息錄入方便快捷，免除手工輸入的重復繁瑣；④提供針灸驗方模板，可對已有模板進行修改、刪除等操作，縮短病歷書寫時間，提高工作效率；⑤對處方及療效做記錄，方便醫生進行總結學習以及臨床科研。

系統主要是為針灸科門診醫生服務，為醫生記錄針灸的診療信息提供便利。主要功能有病人個人健康信息管理，提供病人信息的錄入、修改、查詢等功能；醫療信息管理提供醫囑錄入/修改/刪除、診療過程記錄、病歷模板建立及使用、知識庫建立及應用等功能；系統管理則提供用戶登錄、權限控制等功能。（如圖1）

針灸電子病歷采集病歷首頁、病史、人院記錄、病程記錄、醫囑、檢查結果、診斷信息、針灸處方等信息，實現實時記錄針灸治療的操作流程，建立病歷索引，自動生成的電子病歷可供隨時查詢、排序或統計，支持多種病歷打印輸出功能，可以將電子病歷導出成文本或XML等格式文檔，與外部系統進行交換。為每個病人自動生成二維碼與病人的病歷對應，醫生通過手機二維碼識別軟件掃描，就能快速讀取相應病人的針灸電子病歷信息，以便病人就診時，醫生能快速了解病人狀況及治療進程。

3.1 用戶登錄

該系統僅為正常登陸的醫生護士服務，身份驗證不正確的用戶無法使用該系統，以保證病人信息的安全。登陸所要驗證的醫生、護士身份信息由本身醫院已有的HIS系統中的數據庫完成，本系統僅提供登陸所需接口。

3.2 掃描二維碼顯示電子病歷

病人初診是登記個人信息后就為該病人生成一個二維碼標簽貼于病歷封面上。病人就診時，醫生利用移動終端掃描二維碼，即在界面上顯示病人基本信息，通過點擊相關選項或進行查詢可獲得病人完整的病歷信息，包括以前的就診病歷等信息。

3.3 處方錄入

醫生在完成檢查、診斷后，在移動終端即可下達處方和醫囑。系統提供多種選穴模式，方便醫生進行選穴、配穴，快速完成處方錄入。

3.4 處方管理

醫生可根據需要調整處方，重新編輯或修改處方，數據庫中將保留修改痕跡。

3.5 電子病歷模板推導

在電子病歷數據庫中存儲了大量針灸驗方，醫生在確診病癥之后，可以從數據庫中直接選擇處方，并進行調整，而無需手工錄入。在使用中對經絡穴位的取用及其關聯性有建議或意見的，可反饋回后臺，由后臺數據庫管理人員進行增改。

4 結語

病歷是醫務人員對診療過程進行的全面記錄，是保證和提高診療質量，加強教學和促進科研的重要檔案資料。基于手機平臺的針灸電子病歷既能滿足針灸科醫生記錄診療過程的特殊需求，又因其移動性可供醫護人員隨時查詢病人信息，記錄診療效果，特別適應針灸科醫生經常在診斷之后緊接著去治療室為病人治療這樣的特殊需求。隨著移動互聯網的發展，電子病歷將得到廣泛應用。

參 考 文 獻

[1] 《中國能源》編輯部.國務院印發《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[J].中國能源，2015（8）：11-11.

[2] 佚名.中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）[J].中華人民共和國國務院公報，2003（15）：37-41.