Bailey手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期氣道管理中的安全性和有效性

薛期能　陳英子　沈　霞

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科　上海　200031)

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Bailey手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期氣道管理中的安全性和有效性

薛期能陳英子沈霞△

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科上海200031)

【摘要】目的評價Bailey 手法在小兒電子耳蝸植入術(shù)后麻醉蘇醒期氣道管理的安全性和有效性。方法50例ASA I～II級擇期行電子耳蝸植入手術(shù)的先天性聾患兒在麻醉蘇醒期隨機分為Bailey 手法喉罩導氣管(laryngeal mask airway,LMA)組(n=25)和氣管插管(endo tracheal tube,ETT)組(n=25)。記錄兩組患兒拔管/罩時的嗆咳反應和拔管后脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)的情況。記錄患兒各時間點的血流動力學數(shù)據(jù):麻醉前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)。結(jié)果蘇醒期LMA組和ETT組嗆咳發(fā)生率分別為12%和80% (P<0.000 1);拔管后1 min LMA組平均SpO2高于ETT組 (P<0.05)。LMA組患兒拔管后無低氧發(fā)生,ETT組1例患兒出現(xiàn)重度嗆咳及短暫SpO2下降至89%。LMA組患兒T1和 T2時平均動脈壓 (mean arterial pressure,MAP)低于T0時 (P<0.05);ETT組患兒T2時心率 (heart rate,HR)及MAP較T0時顯著升高 (P<0.05),T1和T2時ETT組MAP和HR均顯著高于LMA組 (P<0.05)。結(jié)論Bailey手法用于小兒麻醉蘇醒期氣道管理可有效避免拔管時嗆咳和低氧狀態(tài),并有利于維持血流動力學穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】Bailey手法;耳蝸植入;患兒;喉罩導氣管;氣管拔管;麻醉蘇醒;不良反應

麻醉蘇醒期最常見的氣道不良反應是拔除氣管導管時患者出現(xiàn)劇烈的嗆咳、屏氣和低氧等。對于行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,劇烈的咳嗽可能導致移植物的移位和手術(shù)失敗[1]。喉罩發(fā)明于20世紀80年代[2],由于其操作簡單,在臨床麻醉中得到廣泛的使用,越來越多的全麻患者選擇接受喉罩通氣管理。與氣管導管相比,喉罩管理氣道的優(yōu)勢在于蘇醒期嗆咳的發(fā)生率低[3]。最初喉罩的設(shè)計是基于成人尸體口咽部的解剖結(jié)構(gòu)。與成人相比,小兒使用喉罩進行氣道管理的過程中最常見的問題是喉罩放置成功率低[4]。小兒電子耳蝸植入術(shù)因為需要移動頭位,喉罩通氣失敗的發(fā)生率明顯上升,所以麻醉醫(yī)師通常首選氣管導管。Bailey手法[5]可以追溯到1998年,指在手術(shù)結(jié)束后深麻醉狀態(tài)下將氣管導管拔出,以聲門上通氣裝置-喉罩代替進行氣道管理,隨后等待患者平穩(wěn)蘇醒。在2012年的拔管指南中[6],該手法是針對具有潛在氣道風險的患者進行氣管拔管的推薦方法之一。本研究選擇擇期行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,觀察麻醉蘇醒期使用Bailey 手法對患兒蘇醒期咳嗽、氧飽和度及血流動力學的影響。

資 料 和 方 法

研究對象選擇50例擇期 (2014年1月至10月)行電子耳蝸植入術(shù)的患兒,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級,男性27例,女性23例,年齡9個月～5歲,體重10～20 kg,按隨機數(shù)字表法將患者分為喉罩導氣管 (laryngeal mask airway,LMA)組 (n=25)和氣管插管 (endotracheal tube,ETT)組 (n=25)。排除標準:(1) 既往有胃食管返流癥; (2) 體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2; (3) 近期有上呼吸道感染; (4) 術(shù)前評估為困難氣道; (5) 頸部活動和張口受限。采用英國LMA公司生產(chǎn)的第1代經(jīng)典喉罩。

麻醉方法患兒術(shù)前6 h禁食,2 h禁飲。進手術(shù)室后前臂留置22G留置針開放靜脈,持續(xù)輸注乳酸鈉8～10 mL/kg。監(jiān)測無創(chuàng)血壓 (間隔時間5 min)、心電圖、脈搏血氧飽和度 (pluse oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導:芬太尼 2 μg/kg,異丙酚3 mg/kg,米庫溴銨0.2 mg/kg,2 min后行氣管插管。麻醉維持:確認氣管插管完成后,行機械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率18～25次/min,吸呼比1∶2,新鮮氣流2 L/min,吸入氧濃度40%,呼氣末CO2(end tidal CO2,ETCO2)維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),吸入七氟醚使呼氣末濃度維持在1.3個最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration,MAC)。開放靜脈予以右美托咪定1 μg /kg 持續(xù)輸注20 min,給予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司瓊0.2 mg/kg預防術(shù)后惡心嘔吐。ETT組患兒在手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟醚,側(cè)臥位純氧洗脫待患者蘇醒。LMA組患兒在手術(shù)結(jié)束后不減淺麻醉深度,吸凈口咽部分泌物,拔出氣管導管以喉罩代替進行氣道管理,確定喉罩位置正確后停止吸入七氟醚,側(cè)臥位純氧洗脫待患者蘇醒,期間將固定喉罩或氣管導管的膠帶松解,蘇醒過程采用“No Touch”原則[7]。依據(jù)體重選擇喉罩尺寸:10～15 kg 選用2號喉罩,16～20 kg 選用2.5號喉罩。按以下標準判斷喉罩位置是否正確: (1)壓力控制通氣,氣道壓達15 cm H2O (1 cmH2O=0.098 kPa,下同)時無漏氣。 (2)胸廓起伏良好,聽診兩肺呼吸音清,喉部和口腔無異常氣流聲。 (3) CO2波呈規(guī)律方波。拔管指征:輕觸臉頰有反應 (如皺眉或睜眼),自主呼吸恢復,呼吸頻率15～25次/min,ETCO2≤ 45 mmHg,呼吸空氣SpO2≥95%,潮氣量>8 mL/kg。

觀察指標(1) 拔管/罩時嗆咳評分[8]。無嗆咳:無嗆咳,無屏氣;輕度嗆咳:輕咳或屏氣持續(xù)時間≤5 s,無明顯頭部活動;中度嗆咳:嗆咳>5 s或屏氣時間<15 s,可見頭部明顯震動;重度嗆咳:嗆咳時頭部抬離床面。(2) 拔管后即刻及拔管后1、2、3、4、5 min的脈搏SpO2;(3) 不同時間點的血壓和心率變化:麻醉誘導前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)、拔管/罩后5 min (T3)。

結(jié)果

患兒一般情況兩組患兒在性別、年齡、體重和手術(shù)時間上的差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,表1)。

表1　兩組患兒的人口學資料

拔管/罩時嗆咳情況拔管/罩時,LMA組有22例無嗆咳,3例輕度嗆咳;ETT組有5例無嗆咳,18例輕度嗆咳,1例中度嗆咳,1例重度嗆咳并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89%,給予面罩吸氧和持續(xù)呼氣末陣壓后緩解,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.000 1,表2)。

蘇醒期脈搏氧飽和度拔管/罩后1 min,LMA組平均 SpO2為96.2%,ETT組為95%,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),其他時間點兩組SpO2差異無統(tǒng)計學意義 (表3)。LMA組患兒在拔出喉罩后 SpO2均高于90%,ETT組1例患兒在拔管后出現(xiàn)重度嗆咳,并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89% (2～3 s),給予面罩吸氧和持續(xù)呼氣末陣壓后緩解 (表3)。

表2　兩組患者蘇醒期嗆咳程度及低氧表現(xiàn)

表3兩組患兒脈搏氧飽和度的變化

(1)vs. ETT group,P< 0.05.

血流動力學變化重復測量雙因素 (時間和分組)方差分析顯示:隨著時間的變化,LMA組和ETT組患者的MAP和HR差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);具體表現(xiàn)為T2時ETT組HR顯著高于LMA組 (P<0.001),MAP顯著高于喉罩組 (P<0.001,圖1)。

討論

本研究提示在電子耳蝸植入術(shù)后蘇醒期采用Bailey 手法 (以喉罩替代氣管導管)進行氣道管理,患兒嗆咳發(fā)生率顯著降低,且無顯著的血流動力學變化。蘇醒期氣管拔管最常見的不良事件是劇烈嗆咳、低氧及喉痙攣。已有文獻證實在氣道管理中喉罩較氣管導管具有優(yōu)越性[2-3,9]。由于喉罩不刺激氣道黏膜,患者的耐受性好,在麻醉蘇醒期避免了因呼吸道受刺激而出現(xiàn)的不良事件。本研究發(fā)現(xiàn),LMA組患兒只有3例出現(xiàn)輕度咳嗽,且無1例出現(xiàn)低氧表現(xiàn)。而ETT組有18例輕度嗆咳,1例中度嗆咳,1例重度嗆咳并出現(xiàn)短暫SpO2下降至89%。

鄭穎等[10]研究發(fā)現(xiàn),氣管插管在插管和拔管后即刻有明顯的心血管反應 (心率增快、血壓升高),血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平顯著升高,而喉罩操作所致的血液動力學變化輕微。提示選用喉罩可減輕氣管插管和拔管即刻及隨后的應激反應。與氣管導管相比,喉罩對血流動力學影響較小的原因是其不刺激氣道黏膜。雖然上述刺激可通過使用阿片類藥物、利多卡因或其他心血管藥物進行干預,但是可能出現(xiàn)其他不良反應并增加費用。本研究中,與誘導前相比,LMA組各時間點的MAP和HR變化輕微,而ETT組患兒在拔管即刻出現(xiàn)明顯的MAP和HR上升,這一結(jié)果再次證實了喉罩較氣管導管在麻醉蘇醒期的優(yōu)越性。

圖1兩組患兒HR和MAP的變化

Fig1ThechangeofHRandMAPinLMAgroupandETTgroup

深麻醉下拔管技術(shù)也被推薦,以避免麻醉蘇醒期嗆咳。深麻醉下拔除氣管導管的困難在于必須確保患兒達到足夠的自主通氣量。由于深麻醉下拔管后患兒可能會出現(xiàn)氣道梗阻、低氧等不良事件,除需要經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施拔管之外,還需要更多的醫(yī)務人員進行監(jiān)護或者處理氣道后遺問題。在手術(shù)結(jié)束后深麻醉下將氣管導管更換為喉罩,待患兒完全代謝排出體內(nèi)的殘存麻醉藥物,恢復循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能,則可避免深麻醉下拔管的呼吸系統(tǒng)不良事件和清醒拔管導致的嗆咳。我們在更換喉罩后常規(guī)將固定喉罩的膠帶松解,采用“No Touch”原則[7],待患兒口咽部功能恢復后將喉罩自行吐出。

實施Bailey 手法的注意事項包括:(1) 確保深麻醉狀態(tài),即氣道反射被完全抑制。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)將七氟醚呼氣末濃度維持在1.3 MAC 可保證足夠的麻醉深度進行深麻醉下拔管,避免拔管刺激導致氣道和喉痙攣[11]。(2) 拔出氣管導管前,應在直視下吸凈口咽部的分泌物。(3)拔出氣管導管和置入喉罩時動作要輕柔熟練,并確認喉罩位置放置正確。研究發(fā)現(xiàn)小兒中喉罩放置的成功率約為90%[12],本研究中25例LMA組患兒均成功放置喉罩。在費用方面,一根普通氣管導管的價格可能是一根普通喉罩的十分之一,但是相較于患兒的麻醉安全來說,花費顯然是必要的,綜上所述,采用Bailey手法對小兒麻醉蘇醒期進行氣道管理可以減少氣道不良事件并提供穩(wěn)定的血流動力學。

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Safety and efficacy of Bailey manoeuvre for airway management during the recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation

XUE Qi-neng, CHEN Ying-zi, SHEN Xia△

(DepartmentofAnesthesiology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of the laryngeal mask airway (Bailey manoeuvre) for airway management during the postanaesthetic recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation.MethodsFifty pediatric patients were enrolled and randomly assigned to receive either a laryngeal mask airway (LMA,n=25) or a endo tracheal tube (ETT,n=25) during the recovery period after electric cochlear implantation.The extent of coughing and pluse oxygen saturation (SpO2) were recorded.Hemodynamic profiles was recorded at different time points:baseline (T0),before extubation (T1) and after extubation immediately (T2).ResultsIn LMA group,the incidence of coughing was lower than that in ETT group (12% vs. 80%,P<0.000 1),The median SpO2at the 1stmin after extubation in LMA group was higher than that in ETT group (P<0.05).No patient presented oxygen desaturation after extubation in LMA group.In ETT group,one child experienced transient oxygen desaturation (89%) because of severe coughing.Mean arterial >pressure (MAP) at T1 and T2 were both significantly less than those at T0 in LMA group (P<0.05).In ETT group,MAP and HR at T2 was significantly higher than those at T0 (P<0.05).MAP and HR were significantly higher in ETT group than those in LMA group at T1 and T2 (P<0.05).ConclusionsThe Bailey manoeuvre provided less coughing,higher median SpO2 and more stable hemodynamic profiles when compared with the endo tracheal tube in the postanaesthetic recovery period.【Key words】Bailey manoeuvre;cochlear implantation;pediatric patient;laryngeal mask airway;endotracheal extubation;emergence;adverse reaction

【中圖分類號】R 614.2+7

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.012

(收稿日期:2015-01-26;編輯:段佳)

△Corresponding authorE-mail:shenxiash@gmail.com