外側裂池置管注射硝普鈉對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后并發(fā)癥及預后的影響

西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)　杜昌旺　史羅寧　宋錦寧　謝萬福　姜海濤　徐高峰　白曉斌

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外側裂池置管注射硝普鈉對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后并發(fā)癥及預后的影響

西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)杜昌旺史羅寧宋錦寧謝萬福姜海濤徐高峰白曉斌

摘要目的：探討外側裂池置管注射硝普鈉對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后并發(fā)癥及預后的影響。方法：92例實行動脈瘤夾閉術的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組在動脈瘤夾閉后關顱時于側裂池置管持續(xù)引流腦脊液，術后由側裂池置管注入硝普鈉；對照組在動脈瘤夾閉術后給予腰大池置管持續(xù)引流。觀察兩組患者的腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、顱內(nèi)感染發(fā)生率及術后6個月患者的GOS評分。結果：兩組腦血管痙攣的發(fā)生率分別為20.5%及41.5%,慢性腦積水的發(fā)生率分別為15.4%及35.8%,腦梗死的發(fā)生率分別為7.7%及24.5%,觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；顱內(nèi)感染的發(fā)生率分別為5.1%及1.9%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。術后6個月進行GOS評分,觀察組恢復良好率84.6%,高于對照組的67.9%(P<0.05)。結論：外側裂池置管注射硝普鈉能減少動脈瘤夾閉術后的并發(fā)癥,且能改善患者預后,效果確切。

主題詞蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤外側裂池導管插入術 硝普鈉

蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂,其發(fā)病急驟,有較高的致殘率及病死率。血管痙攣、腦積水、腦梗死是動脈瘤術后常見的并發(fā)癥,影響患者的預后,且血管痙攣是腦積水及腦梗死的危險因素,而硝普鈉是一種短效、強力血管擴張藥物，我科在動脈瘤夾閉術后于外側裂池置管注射硝普鈉預防并發(fā)癥的發(fā)生取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1一般資料我科于2010年2月至2014年8月期間收治的92例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標準：①經(jīng)DSA或CTA證實為動脈瘤,臨床資料完整,Hunt-Hess 3～4級；②術后每日行TCD；③發(fā)病72 h內(nèi)行開顱動脈瘤夾閉術；④無硝普鈉應用的絕對禁忌，無嚴重臟器功能不全、感染等不適合本研究的病人。92例患者隨機分為觀察組39例和對照組53例。觀察組在動脈瘤夾閉術后關顱時于側裂池置管持續(xù)引流腦脊液，術后由側裂池置管注入硝普鈉；對照組在動脈瘤夾閉術后給予腰大池置管持續(xù)引流。觀察組男17例,女22例,年齡38～64歲,平均51.5歲,Hunt-Hess分級3級18例,4級21例,前交通動脈瘤16例,后交通動脈瘤14例,大腦中動脈動脈瘤9例；對照組男32例,女21例,年齡40～66歲,平均54.3歲,Hunt-Hess分級3級24例,4級29例,前交通動脈瘤25例,后交通動脈瘤17例,大腦中動脈動脈瘤11例。兩組患者在性別、年齡、動脈瘤部位及Hunt-Hess分級上對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2手術方法均由經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)生實施手術,患者均在全麻下經(jīng)翼點入路行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術,動脈瘤夾閉后,打開外側裂池、視交叉池、頸動脈池、腳間池、環(huán)池,并清除鏡下的血凝塊及血腫。觀察組在動脈瘤完全夾閉后,用50 mg 硝普鈉加入5%葡萄糖500 ml制成的硝普鈉稀釋液浸泡術野10 min[1-2],并于外側裂池留置顱腦引流套裝(威海世創(chuàng)醫(yī)療公司,型號：NSYL-I),縫合硬腦膜后于硬膜外放置橡膠引流管,還原骨瓣并固定,縫合頭皮后由外側裂池引流管注入硝普鈉稀釋液20 ml,夾閉4 h后放開,術后每日外側裂池引流管注入硝普鈉稀釋液5 ml,7 d后拔除外側裂池引流管。對照組在動脈瘤完全夾閉后,載瘤動脈以罌粟堿棉片濕敷,直接縫合硬腦膜,于硬膜外放置橡膠引流管,還原骨瓣并固定,術后24 h內(nèi)于腰大池置一腰大池引流器(德州玉東醫(yī)療器械公司,型號：YD-II-1000)，持續(xù)引流。兩組術后均接受靜脈持續(xù)泵入尼莫地平,高血壓、高血容量、血液稀釋、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療及護理，并調(diào)整引流裝置高度持續(xù)引流腦脊液,控制每日引流量150～200 ml。

3觀察項目 ①術后并發(fā)癥：包括血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死及顱內(nèi)感染。②預后：對患者術后6個月的神經(jīng)系統(tǒng)功能采用格拉斯哥預后評分標準(GOS)進行評估。1 分：死亡；2 分：植物狀態(tài)生存；3 分：重度殘疾, 生活不能自理, 需他人照顧；4 分：生活能自理,但不能正常生活及工作；5 分：恢復良好,能正常工作及學習。5分和4分定義為恢復良好。

4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)X2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。觀察組腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0. 05)；而兩組顱內(nèi)感染的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。

表1　兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

2預后術后6個月兩組GOS評分比較見表2。觀察組良好率高于對照組(P<0.05)。

表2　兩組術后6個月隨訪GOS評分比較

注：與對照組比較,*P<0.05

討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種世界性高發(fā)病率和病死率的疾病，后期并發(fā)癥決定患者預后，其中腦血管痙攣為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘及致死的主要原因，其發(fā)生率高達40%～70%。腦血管痙攣發(fā)生機制可概括為以下3方面[3-4]。①血液相關因素：在動物實驗中，血管痙攣的嚴重程度和蛛網(wǎng)膜下腔出血的量的多少密切相關。在動物模型中，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血后能明顯減少腦血管痙攣發(fā)生。可能是因為：一方面血管壁受血凝塊的機械壓縮和牽拉，通過神經(jīng)反射機制引起血管痙攣，另一方面血凝塊溶解釋放氧合血紅蛋白、5 - HT、血栓素A2、緩激肽等物質(zhì)引起的腦動脈血管平滑肌痙攣而直接引起血管痙攣。②Rho激酶因素：Rho激酶通過抑制MLCP活性促進MLC的磷酸化及直接磷酸化MLC，從而使血管平滑肌的收縮增強,它與Ca2+依賴的激活通路協(xié)同作用,在腦血管痙攣的發(fā)病機制中發(fā)揮著至關重要的作用。③血管相關血管活性物質(zhì)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦動脈內(nèi)皮細胞功能紊亂, 前列環(huán)素、NO等舒血管物質(zhì)的合成及釋放減少,而內(nèi)皮素- 1等縮血管物質(zhì)的合成及釋放增加；血管及周圍組織釋放過量的血管緊張素-1和自由基形式的NO等增多，以上參與和促進了腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展。

由血管內(nèi)皮細胞合成及釋放的一氧化氮是一種具有很強的擴張血管活性的物質(zhì)，其主要功能是松弛血管平滑肌細胞，減少其含量會導致腦血管收縮。硝普鈉是NO供體。國外研究[5]證實,通過監(jiān)測腦血流圖和腦血管造影,發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射硝普鈉可以減輕腦血管痙攣的程度,進而改善預后。硝普鈉穩(wěn)定性和安全性也被大多數(shù)學者認可。多個臨床實驗觀察也發(fā)現(xiàn)[5-6]：鞘內(nèi)注射硝普鈉對由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的嚴重腦血管痙攣可能具有顯著療效。這為研究硝普鈉在腦血管痙攣的臨床應用提供了理論基礎。

腦積水后是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的另一個常見并發(fā)癥,平均發(fā)病率為20%，一些學者認為其產(chǎn)生原因，早期是第四腦室中央孔、腦基底池的血凝塊堵塞了腦脊液的正常循環(huán)通路，進而致使腦脊液吸收障礙，后期是血液導致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞和粘連，從而使其對腦脊液的吸收減慢而造成腦積水。有學者提出腦脊液在腦池內(nèi)的循環(huán)通路學說[7]，該學說認為腳間池是腦脊液在腦池內(nèi)循環(huán)的中心腦池，為腦脊液在腦池循環(huán)的唯一必經(jīng)之路，故術中打通外側裂池、視交叉池、腳間池及環(huán)池有利于腦脊液循環(huán)及以最短的路徑高效率的引流血性腦脊液。

目前腦脊液引流的主要方法有腰椎穿刺放液、腰大池置管外引流、腦室外引流及硬膜下置管外引流等，研究證實腰大池置管外引流能減少腦血管痙攣的發(fā)生,治療安全有效[8]。但由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿積血,腦脊液循環(huán)通路已存在部分受阻,甚至完全被血凝塊堵塞,腦脊液循環(huán)到達腰部需較長時間,故腰大池置管外引流臨床效果受限且腰大池置管若引流速度不合適有誘發(fā)腦疝風險。外側裂池置管相對安全,術中只需充分分離外側裂,動脈瘤夾閉后放置引流管,易于操作,不增加手術難度,幕上引流腦脊液,沒有誘發(fā)腦疝風險,且并不增加患者顱內(nèi)感染率。

基于以上認識,筆者術中開放外側裂池、視交叉池、頸動脈池、腳間池、環(huán)池,并清除鏡下的血凝塊及血腫、沖洗蛛網(wǎng)膜下腔、并行外側裂池置管,術中術后蛛網(wǎng)膜下腔注射硝普鈉及腦脊液引流,能早期、及時、有效地清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池的積血,減少血凝塊的堵塞、有害物質(zhì)的刺激,促進腦脊液循環(huán)等，有效地防止了腦膜和蛛網(wǎng)膜的粘連、腦血管的痙攣,明顯減少了梗阻性腦積水、腦梗死的發(fā)生。

綜上所述：外側裂池置管注射硝普鈉能減少動脈瘤夾閉術后的并發(fā)癥,且能改善患者預后,效果確切。

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(收稿：2015-12-02)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.022