CGF復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料在牙周炎患牙位點(diǎn)保存中的應(yīng)用*

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科(西安 710004)　孫俊毅　司微杭　劉　瑾　趙珊梅　谷冬華　李　昂

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CGF復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料在牙周炎患牙位點(diǎn)保存中的應(yīng)用*

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科(西安 710004)孫俊毅司微杭劉瑾趙珊梅谷冬華李昂▲

摘要目的：探討因牙周炎無法保留的患牙在拔牙的同時(shí)植入血漿提取物-濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料，行拔牙位點(diǎn)保存技術(shù)，觀察其對(duì)預(yù)防牙槽骨吸收的臨床效果。方法：納入因牙周炎不能保留患牙32顆，微創(chuàng)拔除后同期植入患者自體CGF復(fù)合Bio-OSS骨粉,并覆蓋CGF膜，嚴(yán)密縫合，術(shù)后6月通過拍攝X線及錐體束CT(CBCT)，了解牙槽骨量變化。結(jié)果：拔牙創(chuàng)愈合良好,術(shù)后6個(gè)月,牙齦形態(tài)飽滿,牙槽骨高度及寬度保存良好。結(jié)論：位點(diǎn)保存技術(shù)中使用CGF復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料可以很好地維持牙周炎患牙拔除后牙槽骨骨量,為后期的種植修復(fù)提供良好的牙槽骨條件。

主題詞牙周炎牙種植@濃縮生長(zhǎng)因子

重度慢性牙周炎患者牙槽骨吸收破壞嚴(yán)重,常規(guī)牙齒拔除后,牙槽骨量的不足和牙槽窩內(nèi)的炎性肉芽會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致牙槽骨不可逆的吸收,加之牙槽骨生理性刺激的喪失,往往導(dǎo)致待牙槽窩自然愈合后牙槽骨萎縮明顯,牙齦形態(tài)塌陷,嚴(yán)重影響后期包括種植修復(fù)在內(nèi)的各類臨床修復(fù)治療的效果,增加了治療難度。位點(diǎn)保存術(shù)是在拔牙同期進(jìn)行干預(yù),進(jìn)行拔牙窩占位,將牙槽骨吸收最小化,同時(shí)使牙槽窩內(nèi)部成骨最大化的方法,它可以最大程度保存牙槽骨的高度、寬度及密度,并恢復(fù)部分已吸收的牙槽骨，形成良好的軟硬組織條件，為后期修復(fù)治療提供良好條件[1-3]。新一代的血漿提取物-濃縮生長(zhǎng)因子(Concentrate Growth Factors, CGF)是從患者自身靜脈血液中提取的富含多種生長(zhǎng)因子的纖維性血液制品,它可以促進(jìn)成骨細(xì)胞粘附、增殖和分化,調(diào)節(jié)影響骨再生的膠原蛋白的形成,能夠明顯縮短術(shù)區(qū)成骨的時(shí)間,提高成骨質(zhì)量,促進(jìn)成骨及組織的愈合[4-5]。本文通過在重度慢性牙周炎患牙牙槽窩位點(diǎn)保存中使用CGF和Bio-Oss骨粉混合物植入拔牙窩,覆蓋CGF膜,保存牙槽骨骨量,觀察其臨床效果,為臨床上重度慢性牙周炎患者的位點(diǎn)保存提供一定的依據(jù)和指導(dǎo)。

資料和方法

1研究對(duì)象選擇2015年3～6月期間在我院牙周黏膜科就診,臨床診斷為慢性牙周炎患者26例，無保留價(jià)值需拔除的患牙32顆,男16例,女10例,年齡32～65歲。納入的患者均排除系統(tǒng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病及骨代謝疾病等。因該方法需抽取患者自體血液約30 ml,故術(shù)前均向納入的患者告知該手術(shù)的詳情,全部患者均簽署知情同意書。

2材料設(shè)備：Medifuge離心加速機(jī),特定離心管及配套手術(shù)器械(意大利,塞法登特公司)；PLUS光化合消毒儀(英國(guó)，DENFOTEX公司)；骨誘導(dǎo)材料：Bio-Oss骨粉(瑞士,蓋氏制藥有限公司)。

3方法 ①術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均進(jìn)行完善牙周基礎(chǔ)治療2周,拍攝X線片及CBCT,使用MedViewer及Ezlmplant軟件對(duì)患牙牙槽窩骨量的數(shù)值進(jìn)行測(cè)量,記錄術(shù)前患牙的牙槽骨垂直向高度、水平向?qū)挾取１ＷC患牙手術(shù)時(shí)無急性炎癥，婦女避開經(jīng)期。②CGF的分離及膜的制備：術(shù)前抽取患者自身靜脈血液30 ml注入10 ml Medifuge離心管中，離心管中不含任何添加劑，血液注滿后勿搖動(dòng)，共注入3支，立即放入Medifuge離心機(jī)，在離心過程結(jié)束后血樣分為了3層：最上層為貧血小板血漿,中間層為纖維蛋白豐富的凝膠和聚集的血小板以及集中生長(zhǎng)因子,最底層為紅細(xì)胞層。中間凝膠層則為我們需要的CGF。第1支CGF切割成2～3 mm的顆粒,與Bio-OSS骨粉通過Medifuge攪拌機(jī)混合至糊狀,吸取混合物上過多的液體備用；第2、3支CGF通過專用器械模具壓制,獲得CGF膜備用(圖1)。③微創(chuàng)拔牙及光動(dòng)力消毒：常規(guī)消毒鋪巾，局麻下微創(chuàng)拔除患牙，盡量保護(hù)頰、舌側(cè)殘留牙槽骨壁的完整性[6]。挖匙徹底搔刮拔牙窩，去凈牙槽窩內(nèi)的炎性肉芽組織，生理鹽水徹底沖洗拔牙窩。棉球干燥牙槽窩，涂布亞甲基藍(lán)光敏劑，使用PAD光動(dòng)力消毒儀對(duì)牙槽窩進(jìn)行徹底消毒。④CGF復(fù)合骨誘導(dǎo)材料的植入、縫合：在周圍皮質(zhì)骨上用小球鉆在皮質(zhì)骨上鉆孔，開放骨髓腔，形成出血?jiǎng)?chuàng)面，將前期制備的CGF與Bio-OSS骨粉混合物植入牙槽窩,完全填補(bǔ)骨缺損,植入高度平牙槽骨頂或略高出0.5 mm,潛行分離頰舌側(cè)的粘骨膜瓣,骨粉上方覆蓋制備的CGF膜,嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。⑤術(shù)后禁煙酒，注意口腔衛(wèi)生，復(fù)方氯己定漱口,囑患者口服抗生素3 d,5 d內(nèi)進(jìn)軟質(zhì)食物,術(shù)后10 d拆線。

圖1　CGF分離及膜的制備

4臨床療效評(píng)估術(shù)后根據(jù)CGF是否形成良好血管化、骨移植物是否暴漏、是否感染等將拔牙創(chuàng)愈合情況分為3級(jí)。1級(jí)：CGF膜血管化良好、骨移植物無暴漏、無感染；2級(jí)：CGF膜未全部形成血管化、骨移植物無明顯暴漏,無感染；3級(jí)：CGF膜未形成血管化、骨粉暴漏,創(chuàng)面感染。對(duì)每位受試者在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行拍攝CBCT,測(cè)量術(shù)前和術(shù)后牙槽骨的寬度和高度。使用CBCT掃描采集原始數(shù)據(jù),使用MedViewer軟件進(jìn)行閱片,測(cè)量各個(gè)患牙牙槽骨術(shù)前、術(shù)后垂直向高度、頰舌向?qū)挾茸兓?分析記錄數(shù)值。

結(jié)果

所有患者術(shù)后10 d復(fù)診,1級(jí)愈合25顆患牙、2級(jí)愈合6顆患牙,只有1例患者出現(xiàn)CGF膜未血管化,骨粉暴漏情況,后經(jīng)再次清創(chuàng)、手術(shù)亦達(dá)到1級(jí)愈合。術(shù)后1月復(fù)診,32顆拔牙位點(diǎn)均愈合良好，所有拔牙創(chuàng)表面均已覆蓋牙齦上皮,角化良好；6月復(fù)診時(shí)所有拔牙創(chuàng)牙槽骨形態(tài)豐滿,X片顯示復(fù)合物成骨效果良好，牙齦質(zhì)地堅(jiān)韌，顏色粉紅。位點(diǎn)保存術(shù)后6月經(jīng)數(shù)據(jù)測(cè)量,牙槽骨高度和寬度較拔牙前未見明顯吸收,部分病例甚至較拔牙前骨量有明顯增加(圖2、圖3)。牙槽骨高度變化量0.615±0.153 mm,牙槽骨寬度變化量1.6±0.358mm。

圖2　術(shù)前牙槽骨吸收至根尖

圖3術(shù)后6月可見牙槽骨垂直向、水平向均有增加

討論

牙齒拔除后的位點(diǎn)保存是為了預(yù)防及減少牙槽骨的廢用性萎縮，使牙槽骨骨量的高度、寬度及軟組織形態(tài)得以保存，滿足后期包括種植、固定義齒修復(fù)在內(nèi)的美學(xué)修復(fù)要求的一種方法。臨床上我們發(fā)現(xiàn)因牙周炎不能保留的患牙拔除后如不做任何干預(yù)，加之原有牙周炎所造成的既有牙槽骨的缺失，待牙槽窩愈合后將會(huì)明顯造成牙槽骨的吸收、牙齦形態(tài)隨之萎縮。萎縮的牙槽骨將為后期包括種植修復(fù)、固定修復(fù)、活動(dòng)修復(fù)的各種修復(fù)方法造成困難，影響修復(fù)的整體效果。因此,針對(duì)無法保留需要拔除的牙周炎患牙在拔牙同時(shí)采取位點(diǎn)保存術(shù)就顯得十分重要。

CGF作為新一代血液制品,CGF的獲取是在特定離心機(jī)中的特定程序，通過不斷改變轉(zhuǎn)速來分離靜脈血中的細(xì)胞成分。在制備CGF過程中，通過特殊的變速離心激活血小板，其中的血小板α顆粒能充分釋放出各種生長(zhǎng)因子，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、骨形成蛋白(BMPs)等,這些生長(zhǎng)因子具有加速損傷組織進(jìn)行再血管化、加強(qiáng)局部成纖維細(xì)胞等的遷移和趨化；加強(qiáng)膠原蛋白、非膠原蛋白合成；誘導(dǎo)成骨細(xì)胞遷移、增殖、分化等多種功能,這些生長(zhǎng)因子相互作用,對(duì)拔牙創(chuàng)可起到促進(jìn)修復(fù)、加速愈合的作用[7-8]。

我們運(yùn)用GBR技術(shù)進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù),將CGF與骨粉混合攪拌后植入牙槽窩,混合物形成了更為粘稠和穩(wěn)定的狀態(tài)，有利于骨代材料支架作用的發(fā)揮，濃縮生長(zhǎng)因子富含多種高濃度基本生長(zhǎng)因子,在最大程度上滿足拔牙創(chuàng)面早期組織愈合需要，起到了充分的骨誘導(dǎo)作用。以往在植骨材料上方需要覆蓋引導(dǎo)膜,阻止軟組織中的成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，并需要采用松弛切口及轉(zhuǎn)瓣等方法覆蓋屏障膜，這就增加了病人的痛苦及手術(shù)難度。我們改用CGF制備的膜直接覆蓋植骨材料，此膜具有良好的韌性，臨床上非常易于操作，可早期形成血管化，起到良好的覆蓋植骨材料，關(guān)閉拔牙創(chuàng)的目的，具有良好的臨床療效，除1例患牙出現(xiàn)CGF膜未形成血管化外，其余均形成血管化，起到了良好的封閉拔牙創(chuàng)的作用。

牙周炎患牙拔牙窩內(nèi)有大量肉芽組織，如若不去除干凈，將影響牙槽窩的愈合，加速牙槽骨的吸收，同時(shí)大量肉芽的存在亦容易導(dǎo)致術(shù)后的感染[9]。我們?cè)趶氐浊宄庋康耐瑫r(shí)對(duì)牙槽窩采用PAD光動(dòng)力消毒儀對(duì)牙槽窩進(jìn)行徹底消毒，術(shù)后均未出現(xiàn)牙槽窩感染情況，說明對(duì)牙槽窩的消毒還是十分必要的[10]。

總之，對(duì)不能保留的牙周炎患牙實(shí)施CGF復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料的位點(diǎn)保存手術(shù)方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能明顯保留重度牙周炎患牙牙齒拔除后的骨量，并在一定程度上恢復(fù)已吸收破壞的部分牙槽骨，保留并改善牙槽骨高度與豐滿度，為后期修復(fù)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件，是理想的骨增量技術(shù)，為牙周炎的序列治療提供了可行的方法及思路。

參考文獻(xiàn)

[1] Tan WL, Wong TLT, Wong MCM,etal. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans[J]. Clinical OralImplants Research, 2012, 23(5): 1-21

[2] Darby I, Chen S, De Poi R. Ridge preservation: what is it and whenshould it beconsidered[J]. Aust Dent, 2008, 53(1): 11-21.

[3] 李靈艷,張健.拔牙位點(diǎn)保存的研究進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(1)：54-57.

[4] 姜波,董凱,柳忠豪.不同濃度 CGF 提取液對(duì)成骨細(xì)胞影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志,2014,19(4)：160-163.

[5]Rodella LF, Favero G, Boninsegna R,etal. Growth factors, CD34 positive cells, and fibrin network analysis in concentrated growth factors fraction[J]. Microsc Res Tech,2011,74 (8): 772-777.

[6]於麗明,段世勇.微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].口腔頜面外科雜志,2011,21(1): 65-67.

[7]Honda H,Tamai N,Naka N,etal. Bone tissue engineeringwith bone marrow-derived stromal cells integrated with con-centrated growth factor in Rattusnorvegicuscalvaria defectmodel[J]. Artif Organs,2013, 16(3):305-315.

[8] Kim JM,Sohn DS,Bae MS,etal.Flapless transcrestal sinus augmentation using hydrodynamic piezoelectric internalsinus elevation with autologous concentrated growth factors a-lone[J]. Implant Dent, 2014, 23(2)：168-174．

[9]劉曉斌.硫酸鈣和膠原膜在治療牙周病骨缺損中的療效對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013, 42(10):1350-1351.

[10]Slot W, Raghoebar GM, Vissink A,etal. A systematic review of implant-supported maxillary over dentures after a mean observation period of at least 1 year[J].ClinPeriodontol,2010, 37(1): 98-110.

(收稿：2015-11-17)

Effects of CGF compounded with osteoinduction active material on site preservation in chronic periodontitis Department of Periodontology,Stomatological Hospital, Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Sun JunyiSi WeihangLiu Jinet al

ABSTRACTObjective：To observe the clinical effects on prevention of alveolar bone absorption by site preservation after tooth extraction due to serious chronic periodontitis. Methods：The fresh sockets were immediately grafted and filled with CGF compounded with Bio-Oss and CGF membrane after minimally invasive tooth extraction,the clinical effect was observated change by taking X-ray and CBCT after 6 months.Results：No infection case was found in all patients, After six months,alveolar bone height and width in good condition,gingival was plump.Conclusion：CGF compounded with osteoinduction active material technique can have good effect on guiding bone regeneration，and can meet the needs of post-implanting.

KEY WORDSPeriodontitis Dental implantation @CGF

【中圖分類號(hào)】R781.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.023

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202729)

陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012JM74012)

▲通訊作者