閉合復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727100)　張永鋒　宋　楹

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閉合復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727100)張永鋒宋楹

摘要目的：探討閉合復(fù)位股骨近端防旋釘(PFNA)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：股骨粗隆間骨折患者65例,隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組35例采用閉合復(fù)位PFNA治療,對(duì)照組30例采用閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)治療；術(shù)后隨訪6～18月,比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視曝光次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失效率及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中定位時(shí)間短、出血少、曝光次數(shù)少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好(P<0.05)。結(jié)論：閉合復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,手術(shù)時(shí)間短、治愈率高、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,臨床療效可靠。

主題詞股骨骨折/外科學(xué)骨折固定術(shù),內(nèi)/方法@股骨近端防旋釘

股骨粗隆間骨折目前發(fā)生率極高,早期手術(shù)固定恢復(fù)傷前活動(dòng)已成為多數(shù)醫(yī)師的共識(shí)[1-3]。但目前手術(shù)方式及方法選擇存在較大的分歧。2011～2015年我院采用閉合復(fù)位股骨近端防旋釘(Proximoil fermoral nail anti-rota-tion,PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例,現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料本組65例,男37例,女28例,年齡55～90歲,平均72±0.5歲。自行摔傷55例,交通事故3例,扭傷6例,高處墜落傷1例,住院時(shí)間2～14 d,平均5±0.3 d。65例患者隨機(jī)分為兩組,觀察組35例,AO分型在A2.2～A3.3型,改良Evans分型ⅡB至Ⅲ型骨折。對(duì)照組30例,10例AO分型A1型,12例A2型,8例A3型。術(shù)前行骨盆、胸部X線(xiàn)片、CT平掃加三維重建、D-二聚體、心電圖等常規(guī)檢查。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法觀察組：仰臥位,固定于帶會(huì)陰柱的手術(shù)臺(tái)上,固定健側(cè)下肢于靴子內(nèi),剪刀腿體位(髖關(guān)節(jié)相對(duì)于健側(cè)延伸),將患肢固定靴子內(nèi),給予牽引外展,內(nèi)收位復(fù)位。患側(cè)高于健側(cè)10 cm左右(方便術(shù)中及術(shù)后透視髖關(guān)節(jié)側(cè)位),放置X線(xiàn)透視機(jī)。復(fù)位：采用患肢內(nèi)收內(nèi)旋為牽引，透視確定骨折復(fù)位成功，若出現(xiàn)前后錯(cuò)位可臀后襯墊微調(diào)一般即可恢復(fù)骨折端的復(fù)位；確定入針點(diǎn)置入導(dǎo)針,采用閉合進(jìn)針,正位透視相為大粗隆最高點(diǎn),側(cè)位相為股骨頸，干中點(diǎn),插入導(dǎo)針,使用近端擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓到小轉(zhuǎn)子下方,測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度,選擇合適髓內(nèi)針,打入髓腔內(nèi),將髓內(nèi)針插入至合適的深度使加壓螺紋釘孔內(nèi)正側(cè)位相在股骨頸保持中央位置。股骨外做長(zhǎng)約2 cm切口,置于鉆頭套筒,插入導(dǎo)針至軟骨下5 mm,再次確認(rèn)導(dǎo)針在股骨頭中央位置,確定加壓螺旋刀片長(zhǎng)度,置入螺旋刀片,鎖定股骨遠(yuǎn)端鎖定釘。對(duì)照組：15例(A1型10例，A2型5例)給予閉合復(fù)位外固定支架固定,8例A3型骨折采用切開(kāi)復(fù)位解剖板內(nèi)固定,7例A2型給予切開(kāi)復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。

3術(shù)后處理術(shù)后患者麻醉清醒后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期鼓勵(lì)起床坐，所有患者術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，抗感染，抗凝治療。10～12周后根據(jù)骨折情況完全負(fù)重行走。

4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)前定位時(shí)間,術(shù)中X線(xiàn)曝光次數(shù),術(shù)中出血量,隨訪評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用(Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)),包括髖關(guān)節(jié)周?chē)弁?下肢畸形,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分為優(yōu)、良、可、差。

結(jié)果

兩組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)附表。65例患者獲得6～18月的隨訪，與對(duì)照組對(duì)比,觀察組術(shù)中定位時(shí)間短、出血少、術(shù)中X線(xiàn)曝光次數(shù)少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

附表　兩組觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討論

目前在我國(guó)隨著人口老齡化,髖部骨折發(fā)生率逐年增長(zhǎng),且多為65歲以上老年患者,常伴原發(fā)心腦血管疾病,內(nèi)分泌等相關(guān)疾病,致殘、病死率極高,有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)16.7%[3]。股骨粗隆間骨折治療方式較多,近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道[4-5]:外固定支架固定,閉合復(fù)位空心螺紋釘、滑動(dòng)加壓螺紋釘,DHS等治療方式,因適應(yīng)證相對(duì)窄，術(shù)后并發(fā)癥多目前較少使用。對(duì)于復(fù)雜不穩(wěn)定粗隆骨折采用PFNA系統(tǒng)治療已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[6-7]。

本實(shí)驗(yàn)組35例，采用閉合復(fù)位PFNA術(shù)，在術(shù)前定位方法，復(fù)位方式方法做了相應(yīng)的改進(jìn)，采用閉合穿針，定位(髂前上棘縱性線(xiàn)與股骨粗隆橫線(xiàn)焦點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn))，股骨粗隆近側(cè)1～2 cm處，進(jìn)針后前后滑動(dòng)到粗隆中點(diǎn)即可觸及股骨粗隆最高點(diǎn)，透視見(jiàn):正位在股骨粗隆最高點(diǎn)，側(cè)位在股骨頸中前三分之一，一般進(jìn)行微調(diào)2～3次均可達(dá)最佳位置。復(fù)位技巧：①通過(guò)縱行牽引恢復(fù)肢體長(zhǎng)度；②過(guò)度內(nèi)外旋肢體恢復(fù)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)；③股骨粗隆外側(cè)小切口內(nèi)插入直角鉗牽拉或者推頂復(fù)位協(xié)助恢復(fù)頸干角，前傾角。本實(shí)驗(yàn)組35患者均得較好的復(fù)位及術(shù)后關(guān)節(jié)功能。通過(guò)本組資料我們體會(huì)：①術(shù)前復(fù)位很重要，沒(méi)有一個(gè)良好復(fù)位，盡量不要嘗試打入導(dǎo)針及主髓釘，主針打入后擠壓復(fù)位或者通過(guò)機(jī)械牽拉復(fù)位往往效果不佳；②打入股骨頸導(dǎo)針盡可能達(dá)到軟骨面下0.5 cm,使其螺旋刀片在股骨頸內(nèi)達(dá)到最大把持力，骨折端更牢固；③股骨頸導(dǎo)針，怎么最短時(shí)間確定前傾角及頸干角到最佳標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為：在股骨頸定位桿始終要保持與粗隆外側(cè)壁緊密結(jié)合，進(jìn)針前一定要透視再次確認(rèn)；在進(jìn)股骨頸內(nèi)導(dǎo)針前，連接股骨頸導(dǎo)向器，股骨干髓內(nèi)針，股骨頭頸在X線(xiàn)透視機(jī)側(cè)位相上完全重合，股骨頸導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸的前傾角才正達(dá)到正常10～15°,導(dǎo)針進(jìn)入后透視定位針完全在股骨頸內(nèi)中(透視盡可能保證透視標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位);④在髓內(nèi)遠(yuǎn)端鎖釘,個(gè)別醫(yī)師由于暴力推擠連接桿,或者復(fù)位中髓內(nèi)針變形,出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端鎖定無(wú)法打入,建議先打入較細(xì)克氏針試行穿入,若能夠穿入,再行鎖定鉆頭打入,不要強(qiáng)行打入。但如果克氏針無(wú)法導(dǎo)入,建議透視再次確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖定針眼和針孔的關(guān)系。再行鎖釘。通過(guò)閉合復(fù)位PFNA,與對(duì)照組對(duì)比,手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血及術(shù)中X線(xiàn)曝光次數(shù)少,1年后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

當(dāng)然,本研究為非隨機(jī)對(duì)照的回顧性分析,且存在樣本量偏小、兩組樣本量相差較大等不足,這些不足可能會(huì)對(duì)結(jié)論的客觀性產(chǎn)生一定影響。

參考文獻(xiàn)

[1]史艷光,李文生，袁揚(yáng).前傾角消除法在PFNA內(nèi)固定治療老年骨折疏松性股骨粗隆間骨折術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷,2015,10(30)：1032-1034.

[2]程剛,劉耀明,賀云飛.LCP、DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(3):44-47.

[3]榮國(guó)威,王承武,王滿(mǎn)宜,等.骨折[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2004：908.

[4]盧先整,劉本輝.閉合復(fù)位外固定支架固定治療老年人股骨粗隆間骨折32例[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,13(19)： 4159-4160.

[5]董秀珍.PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折60例的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(34):57-58.

[6]尹乾兵,殷勇.PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因淺析[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(5)：456-459.

[7]吳小山,季衛(wèi)平,孫勇飛,等.PFN與PFNA治療股骨粗隆間骨折76例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(3)：621.

(收稿：2015-11-11)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.029