單側完全性唇裂一期修復中前鼻底重建技術改進

周 煉，石鈿印，余立江，王 琪，丁珊珊，馬 超，王 木，趙繼志

（北京協和醫院口腔科 北京 100730）

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單側完全性唇裂一期修復中前鼻底重建技術改進

周 煉，石鈿印，余立江，王 琪，丁珊珊，馬 超，王 木，趙繼志

（北京協和醫院口腔科 北京 100730）

［摘要］目的：探索通過改進單側完全性唇裂一期修復手術的前鼻底重建技術來減少前部口鼻腔瘺發生率的方法。方法：2008年10月至2015年6月在我院接受治療的單側完全性唇裂患者102例，前鼻底重建技術未改進組49例，改進組53例，技術改進在于利用Cm瓣和L瓣雙層關閉前鼻底直達切牙孔部位，在隨訪期間觀察患側前鼻底凹陷以及前部口鼻腔瘺的發生率。結果：未改進組的前鼻底和前部口鼻腔瘺發生率為30.6%和91.8%，改進組分別為9.4%和26.4%，統計學檢測證實均有顯著性差異（P＜0.01）。結論：利用Cm瓣和L瓣嚴密關閉前鼻底可以有效地減少前鼻底凹陷以及前部口鼻腔瘺的發生。

［關鍵詞］單側完全性唇裂；修復；前鼻底重建；口鼻腔瘺；技術改進

筆者從臨床觀察中發現單側完全性唇裂患者無論是否合并腭裂，其口鼻腔前庭區域至切牙孔之間都是裂開的，這個部位筆者稱之為前鼻底。如果在一期唇裂修復手術中沒有完善地重建前鼻底，術后會在此區域遺留口鼻腔瘺，這些口鼻腔瘺在腭裂修復手術中也很難被完全關閉，甚至有學者主張在對腭裂術后腭瘺發生率的分析時不統計發生在前鼻底區域的口鼻腔瘺，因為那是不可避免的［1-2］。曾有學者提出由于單側完全性唇裂，尤其是未行鼻牙槽正畸治療的患者前鼻底裂隙過寬，利用多余唇部組織雙層重建前鼻底部位裂隙可以減少口鼻腔瘺的發生［3］。本研究重點對單側完全性唇裂一期修復手術中的前鼻底重建技術進行深入探討，按照裂隙不同類型詳細闡述手術要點，并通過術后隨訪分析手術技術改進對減少口鼻腔瘺發生的效果。

1　研究對象及方法

1.1研究對象

自2008年10月至2015年6月在我院進行一期唇裂修復手術的完全性唇裂患者共計102例（見表1），男性60例，女性42例，所有患者前鼻底區域都是裂開的，其中合并同側完全性腭裂的患者76例，占74.5%；未合并有腭裂的患者為26例，占25.5%。本組患者實施一期唇裂修復手術的平均月齡為5個月（2～15個月）。

所有患者均由同一名醫生完成一期唇裂修復手術，按照前鼻底重建技術的不同分為改進組和未改進組，在2012 年11月以前采用未改進的前鼻底重建技術共完成49例，此后采用改進的前鼻底重建技術共完成53例。

1.2手術方法

前鼻底重建技術改進之前，一期唇裂修復手術并未強調利用裂隙側的L瓣和健側的C瓣粘膜瓣（Cm）來重建前鼻底的雙側結構，或者雖然采用裂隙兩側粘膜瓣來關閉前鼻底裂隙，但僅限于牙槽突頰側，切牙孔至牙槽突之間的前鼻底裂隙并未修復。本研究的重點是對單側完全性唇裂患者的前鼻底重建技術進行了一系列技術改進，而對于合并完全性腭裂的患者又與未合并者技術有所不同，其具體技術要點分列如下：

1.2.1對于合并有完全性腭裂的單側完全性唇裂患者前鼻底重建步驟如下：①在健側制備Cm瓣，蒂在前頜部位的前庭溝底，切口上緣向后延伸繞過牙槽突基部到達硬腭切牙孔相應部位（見圖1A）；②在患側制備L瓣，蒂在裂隙旁的鼻腔外側壁粘膜，切口下緣延伸至牙槽突腭側，切口上緣在鼻翼前庭內側皮膚粘膜交界轉向上方（見圖1B）；③將L瓣向上轉位插入鼻翼前庭切口內用來增加鼻外側粘膜組織量（修復前鼻底時使用），（見圖1C）；④再將鼻翼、鼻底、上唇之交匯點向內、上、后方牽引并縫合于C瓣皮膚瓣后方切口的頂端，將C瓣后方鼻小柱外側粘膜與L瓣下緣前部縫合至切牙孔位置，Cm瓣向裂隙對側轉位縫合于L瓣下緣的后部直至對側牙槽突腭側。完成鼻底的雙層關閉（見圖1D）。

表1　接受一期唇裂修復術的單側完全性唇裂患者情況統計　（例）

圖1　合并腭裂的單側完全性唇裂患者前鼻底重建技術

1.2.2對于不合并腭裂的單側完全性唇裂患者按照如下步驟完成前鼻底重建：①在健側制備Cm瓣，主要由健側裂隙旁前唇粘膜構成，蒂在前頜部位的前庭溝底（見圖2A）；②在患側制備L瓣，蒂在裂隙旁的前庭溝底，健側 Cm瓣切口上緣末端與裂側L瓣切口上緣末端在硬腭前端相連接（見圖2B）；③用剝離子剝離硬腭鼻腔側粘骨膜，充分松解患側下鼻翼軟骨在梨狀孔邊緣的附著，以便于外下移位的患側鼻翼復位。裂隙兩側鼻底粘膜創緣相互對位縫合，完成鼻腔側鼻底的關閉（見圖2C）；④將L瓣翻轉向健側，粘膜面向下，組織面向上，其上緣與硬腭前端橫行切口口腔側創緣縫合，頂端縫合于Cm瓣蒂部。再將Cm瓣轉向患側，也是粘膜面向下，與L瓣下緣嚴密縫合，頂端縫合于L瓣與裂側唇側粘膜轉折處，完成鼻底重建（見圖2D）。

圖2　未合并腭裂的單側完全性唇裂患者前鼻底重建技術

1.3檢查方法

所有單側完全性唇裂患者均在唇裂術后3～12月進行復查，檢查患側前鼻底鼻腔側及口腔側愈合情況。如果患側鼻底較對側明顯下沉呈凹坑狀改變則記為患側鼻底凹陷；口腔側檢查是否存在前鼻底區域的口鼻腔瘺孔，該區域包括口腔前庭、牙槽突頰側及腭側，對于合并腭裂的患者，此區域表現為口鼻腔前庭瘺或是一期腭裂手術無法關閉的牙槽突裂。檢查手段包括局部觀察以及詢問家長進食后是否出現食物從鼻腔里返流的情況，如果檢查未見可疑瘺口，同時無進食后鼻腔返流食物的現象，視為前鼻底關閉完善。

圖3A　單側完全性唇裂術后遺留前鼻底凹陷

圖3B　單側完全性唇裂術后遺留口鼻腔前庭瘺孔

圖3C　單側完全性唇裂術后遺留無法關閉的牙槽突裂隙

表2　一期唇裂修復術后前鼻底凹陷及口鼻腔瘺發生率

1.4檢驗方法

應用Spss19.0將改進組與未改進組的前鼻底凹陷率與前鼻底口鼻腔瘺率進行卡方檢驗。

2　結果

筆者采用上述技術完成單側完全性唇裂一期唇裂修復手術，所有患者在一期唇裂修復術術后3～12月復查，發現在未改進組的49例患者中，存在前鼻底凹陷的患者為15例，無凹陷者為34例，而改進組口腔側可見患側鼻腔側前鼻底凹陷患者為5例，無凹陷者為48例；卡方檢驗顯示兩組鼻底凹陷率有顯著性差異（P＜0.01）。未改進組存在前鼻底區域口鼻腔瘺患者45例，無口鼻腔瘺者為4例，而改進組前鼻底區域口鼻腔瘺為14例，無口鼻腔瘺者為39例，經卡方檢驗顯示兩組有顯著性差異（P＜0.001）（見表2）。

3　討論

3.1筆者在臨床上觀察到單側完全性唇裂無論是否合并腭裂，常會合并完全性牙槽突裂，也就是筆者前文中所述的前鼻底區域是裂開的。有研究表明患側鼻底裂隙越寬，鼻畸形程度就越嚴重［4］。有學者認為嬰幼兒期的初期唇裂鼻畸形整復的目標應包括： 重建患側鼻底、恢復鼻翼基部的位置并盡量使其與健側對稱［5］。前鼻底區域向上連接鼻翼、鼻中隔和鼻小柱，向前續延上唇皮膚，向后緊鄰硬腭前部，是構成鼻、唇、腭三維立體結構的核心。它既是鼻重建與上唇重建的平衡點，也是未來硬腭重建的起點。前鼻底重建是否合理、充分可以直接影響到一期鼻唇整復手術的整體效果以及后期的腭裂修復，因此這類患者一期唇裂修復手術中前鼻底重建的問題無法被忽視。

3.2前鼻底重建因為并不直接影響到鼻唇外觀，因此在以往的研究中沒有被充分重視，但是如果不能采用恰當的方法實現完善的重建，就會遺留難于修復的口鼻腔瘺。這會導致患者進食時的鼻腔側返流，而較大的瘺孔也會導致患兒發音時的過高鼻音和鼻漏氣，進一步影響語音發育［6］。單側唇裂前鼻底的凹陷問題在以往研究中也很少被提到，但是在臨床上卻具有實際意義，這一方面影響鼻部結構的對稱性，同時此部位的凹陷也會導致食物和分泌物的積存，可能引發局部感染。另外在未來的牙槽突裂植骨時，凹陷且不連續的前鼻底區域需要重新調整位置并縫合，操作難度很大，一旦封閉不嚴密則會導致骨質暴露于鼻腔內，引起植骨區感染導致植骨失敗，因此經常需要特殊的鼻底粘骨膜切口設計才能夠實現滿意的植骨效果［7-8］。如果在一期唇裂修復術時就已經將前鼻底重建于正常位置，可以減少未來植骨時的操作難度以及失敗風險。

3.3在Pittsburgh腭瘺分類中把存在于口腔前庭、牙槽突頰側及腭側的口鼻腔瘺排除在腭裂術后并發癥的統計范圍之外，認為此類瘺孔是不可避免的［1］。筆者認為以往學者們認為完全性腭裂患者的前部腭瘺不可避免的原因是修復時機的選擇問題，從口鼻腔前庭至切牙孔區域裂隙關閉的最佳時機是在唇裂修復時而不是在后來的腭裂修復時。在關閉唇部裂隙之前先進行完善的前鼻底區域的重建，這時可以在直視下進行操作，同時裂隙兩側的粘膜組織也很豐富，利用關閉較寬的裂隙。如果前鼻底區域的裂隙沒有在一期唇裂修復手術時得到有效地重建，在腭裂手術時操作會變得非常困難，一方面是因為視野狹小，難于觀察與操作，另外一方面如果裂隙較寬，腭裂手術時已經沒有可利用粘膜組織幫助關閉裂隙。

3.4Millard曾提到用M瓣（C瓣相對應的粘膜瓣）輔助關閉前鼻底［9］，Noordhoff［10］進一步闡述了前鼻底關閉的技術細節，他們采用Cm瓣（前唇C瓣對應的粘膜瓣）與T瓣（下鼻甲瓣）及L瓣（側唇粘膜瓣）共同形成可靠的雙層鼻底，徹底關閉了可能遺留的口鼻腔前庭瘺。國內學者也有采用各種鄰近粘膜組織瓣重建前鼻底等研究［11-14］。本研究對前鼻底重建技術進行了一系列改進，筆者認為合并腭裂與否對前鼻底重建技術的要求有所差別，對于合并腭裂的患者，前鼻底裂隙一般更寬大，L瓣應用來增加鼻腔側粘膜組織，因此蒂部位于裂隙側的鼻腔外側壁粘膜。另外為了避免口鼻腔前庭瘺孔以及形成過于寬大而無法在未來腭裂修復手術中進行關閉的牙槽突裂隙，應該在一期唇裂修復手術時完全關閉前鼻底區域裂隙直達切牙孔位置，因此在制備前唇Cm瓣時，其上緣切口應繞過前頜骨牙槽突的基部達到切牙孔位置，而側唇L瓣的下緣切口應繞過外側頜骨牙槽突基部到達其腭側，在縫合時利用L瓣配合裂隙兩側鼻腔側壁粘膜封閉前鼻底的鼻腔側，從前向后縫合直達切牙孔相對位置為止，再利用Cm瓣關閉前鼻底的口腔側，后端也要縫到切牙孔位置。對于不合并腭裂的患者，因為前鼻底區域裂隙一般不寬，L瓣用來協助關閉口腔側裂隙，因此其蒂位于裂側前庭溝底粘膜，另外制備粘膜瓣時應將前唇Cm瓣上緣切口與側唇L瓣上緣切口分別向硬腭前緣延伸并最終相連，徹底掀起鼻底粘骨膜以保證前鼻底雙側組織重建。

3.5鼻底凹陷和口鼻腔瘺是單側完全性唇裂術后常見的繼發畸形［3，15］，本研究中筆者通過采用改進的更加可靠的前鼻底重建技術可以大大減少前鼻底凹陷以及該區域口鼻腔瘺的發生率，其差異經檢驗均具有統計學意義。對于不合并腭裂的完全性唇裂患者，可以避免唇裂術后仍可能出現的進食從鼻孔返流的現象存在。對于合并腭裂的患者，由于在一期唇裂手術中已經將絕大多數患者的口腔前庭、牙槽突頰側及腭側的裂隙關閉，這樣在腭裂修復手術時就不會再面對無法關閉的前部腭瘺問題。

4　結論

通過改變對Cm瓣、L瓣的設計和使用方法，可以在唇裂一期修復手術中較為完善地關閉完全性唇裂患者的前鼻底區域，一方面可以保證鼻唇外形的協調性和對稱性，同時可以有效地減少唇腭裂術后口鼻腔前庭以及牙槽突頰、腭側口鼻腔瘺的形成，同時也為將來的牙槽突裂植骨手術創造了良好的條件。

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編輯/張惠娟

Improved reconstruction of pre-nasal floor during primary cleft lip repair of unilateral complete cleft lip

ZHOU Lian，SHI Tian-yin，YU Li-jiang，WANG Qi，DING Shan-shan，MA Chao，WANG Mu，ZHAO Ji-zhi
（Department of Stomatology， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China）

Abstract:Objective To investigate the way to decrease the rate of pre-palatal ONFs and pre-nasal floor notches by improved pre-nasal floor reconstruction surgery. Methods 102 infants/patients with unilateral complete cleft lip received treatment in PUMCH from October. 2008 to June. 2015. They underwent primary cleft lip repair （49 treated with and 53 treated without improved nasal floor reconstruction）. Pre-nasal floor was completely reconstructed using Cm flap and L flap in improved surgery. Incidence rate of pre-nasal notches and pre-palatal ONFs were calculated after surgery. Results Incidence rate of prenasal notches and pre-palatal ONFs in improved group （9.4% and 26.4%） were lower than that in unimproved group （30.6% and 91.8%） （P＜0.01）. Conclusion Incidence rate of pre-nasal notches and pre-palatal ONFs can be decreased effectively by improved pre-nasal floor reconstruction using Cm flap and L flap.

Key words:unilateral complete cleft lip； repair； reconstruction of pre-nasal floor； oral nasal fistula； improved method

［中圖分類號］R782.2

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0035-04

［收稿日期］2016-02-28 ［修回日期］2016-04-26