探討剖宮產術中大出血伴休克的護理配合搶救措施

馮瓊華云南省曲靖市婦幼保健院手術室，云南曲靖　655000

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探討剖宮產術中大出血伴休克的護理配合搶救措施

馮瓊華
云南省曲靖市婦幼保健院手術室，云南曲靖655000

［摘要］目的對女性病人剖宮產術中呈現大出血的要素進行探求剖析，并找出相應的預防措施，關于降低大出血具有重要的含義。方法對該院于2013年7月—2014年7月收治的84例剖宮產術病人，進行回憶性的整理和剖析病人的病歷和病情以及病人的一般資料，探求病人在剖宮產術中呈現大出血的有關影響要素，并使用有效的預防措施，觀察醫治作用［1］。結果在所有病人中，宮縮乏力的病人有48例，胎盤因素的病人有28例，子宮切口延伸的病人有4例。通過有效醫治后，宮縮乏力的病人醫治均成功；胎盤因素的病人除4例因“疤痕子宮、前置胎盤、胎盤植入”致大出血最終搶救無效死亡外，其他醫治均成功，子宮切口延伸病人醫治均成功。結論術前處理導致宮縮乏力的誘因，產前關于有胎盤前置，胎盤植入者要充沛備血；術中要避免操作不當，當出現大出血時，立即對病人進行藥物止血和子宮按摩，宮腔紗布填塞，輸血輸液補充血容量等，必要時行子宮切除術，以搶救產婦的生命。

［關鍵詞］剖宮產術；大出血伴休克；護理配合搶救

雖然現在孕產婦的手術死亡率在逐年的降低，但是這種風險還是導致孕產婦死亡的一個不可輕視的原因，為了降低手術的風險和并發癥的出現，要重視宮產術中大出血伴休克的護理配合搶救措施［2］。在剖宮產的手術中以大出血是特別嚴重的一種手術風險，那么在搶救的過程中加以科學有效的護理配合有效的護理配合就顯得尤為關鍵，現在對該院在2013年7月—2014 年7月進行手術室搶救產后大出血伴休克的手術的84例病人進行回顧性分析報道，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院在2013年7月—2014年7月進行手術室搶救產后大出血伴休克的手術病人的84例病人進行回顧性的分析，孕婦的年齡均在20～41歲之間，平均年齡為（27.6±5.2）歲。在所有患者中，初產婦有49例，經產婦有35例。隨機選取16例為對照組，所以孕婦均簽署了同意書［3］，兩組在年齡、孕周及孕產次上無明顯差異，兩組剖宮產指征差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

術中出血量統計采用容積法和面積法測量，平均出血量500～2 500 mL。所有患者均給予綜合處理措施，如：宮縮劑、按摩子宮、出血位行“8”字縫合等，若效果不佳，則給予紗條填塞宮腔治療法或子宮切除術等［4］。其中，宮腔紗條填塞法的具體操作是：從子宮切口兩側角部開始向中間相向縫合，縫至中間暫留3 cm切口不縫，采用卵圓鉗夾住紗條，由切口塞入宮腔。注意到宮底后行左右方向進行折疊填塞，不可留有空隙［8］。待接近子宮切口時，應將紗條一端自宮頸管穿至陰道后繼續將宮腔填滿。最后，將紗條多余部分剪掉縫結后縫合先前暫留的3 cm子宮切口。

為了減少裂傷出血的發生率，醫務人員應將患者右旋子宮扶正，選擇合適的切口位置，一般可在漿膜反折下2 cm處橫行切開，可鈍性撕開擴大切口，且不易對大血管造成損傷［5］。對于羊水吸干后的術者應選擇枕前位置慢慢將胎頭娩出，這樣可減少切口裂傷；對于行第二次剖宮產術的患者，出現切口不容易撕開情況時，可以弧形方向向上剪開適當長度的切口，切不可強行撕開；對于娩頭困難的患者，可通過陰道上推胎頭，盡量避免對切口的損傷。

隨著剖宮產率的逐年升高，術中大出血也越來越受到醫患們的關注［6］。以往，臨床上主要是采取按摩子宮、注射葡萄糖酸鈣等方式進行處理，但對于有些孕產婦效果并不好，所以需要給予孕產婦其他的處理對策，以免造成不可挽回的損失。通常，臨床上主要采用給予產婦宮縮劑、按摩子宮、出血位行“8”字縫合等基本治療，若效果不佳，則可給予紗條填塞宮腔治療法、BLynch縫合、結扎子宮動脈上行支、子宮切除術等［7］。BLynch縫合法比較適合于手術者用力前后擠壓子宮體可明顯減少出血的患者。具體處理步驟是：將子宮托出腹腔并暴露后采用可吸收線從子宮切口下3 cm距離子宮左緣3 cm的位置進入患者的宮腔；于子宮體中部至宮低的方向進行垂直褥式縫合，采用同樣的方法在子宮底距離宮角3 cm的位置進行縫合；子宮后壁對應進針方向進行左右式水平縫合，并對漿肌層進行縫合；加壓子宮后打結；確認患者宮腔沒有活動性出血后才可將子宮與腹部縫合關閉。

2 結果

2.1 剖宮產術中出血原因

術中出血的主要原因以子宮收縮乏力及胎盤因素為主，見表1。

表1 剖宮產術中出血原因分析（%）

2.2 出血量

本組84例術中出血量均＞1 000 mL，其間21例出血量＞2 000 mL，8例兼并休克。

2.3 術中處理

宮縮劑的應用：所有剖宮產病人常規于胎兒娩出后子宮肌層注射催產素20u。有產后出血高危因素的剖宮產病人，其他研究顯示［8］：前置胎盤、雙胎、巨大兒羊水過多等，子宮肌層注射的同時靜脈滴注催產素20u，同時按摩子宮，無效時，給予垂體垂體后葉素6u靜脈注射或子宮肌層注射，也可口服米索前列醇400～600 ug或米索前列醇400～600 ug直腸給藥。宮腔內縫合：若宮縮好，出血為宮腔內胎盤面洶涌出血的病人，可在出血部位行“間斷8字”縫合術修補止血，若此法不能湊效，可采用紗布塊加凝血酶壓迫，積極止血的同時，加強全身綜合治療，估計出血量，及時補充血容量，糾正貧血［9］。

3 討論

3.1 常規的處理方法和護理配合搶救方法比較的原因

通過醫治效果、宮切除和死亡病例的對比可以看出護理配合搶救的方法優于常規的處理方法。

3.2 常規的處理方法

剖宮產術中大出血的患者原則先保守治療［10］，臺上醫生給予縮宮劑，按摩子宮，宮腔填塞，接扎子宮動脈等，臺下同時積極擴容，使用止血藥物等抗休克處理，如子宮收縮乏力，持續出血，導致了休克，出現了DIC，馬上行子宮切除術，同時給予輸大量的新鮮全血和血漿，使用凝血酶原復合物，等情況好轉，手術結束后回病房進一步治療至患者痊愈出院。在出血量小于2000 mL的病人中，醫治效果明顯的占比例的60.13%，子宮切除和死亡病例占3%。所有的病人中，醫治效果明顯的占總比值的53%，無死亡病例占4.2%。

3.3 護理配合搶救的方法

與剖宮產術中大出血常規治療相比，護理配合搶救的措施更需要熟練和豐富的臨床經驗，這體現了優異的護理服務和落實病人安全的方針，對失血因素的準確判斷，采取有效的搶救措施和護理是至關主要的，術中對失血量進行準確估量。在出血量小于2 000 mL的病人中，醫治效果明顯的占比例的80.92%，無子宮切除和死亡病例［6］。所有的病人中，醫治效果明顯的占總比值的75%，無死亡病例。

3.4 護理配合搶救的方法比常規方法的有效性

該院在2013年7月—2014年7月進行手術室搶救產后大出血伴休克的手術病人有84例，發現有77.5%的病人出血原由于子宮縮短乏力，16.25%的病人出血原由于胎盤因素，子宮裂傷占總比的5%，術中陰道受損致使大出血占總比的1.25%。出血量大于3 000 mL的產婦，其間醫治效果明顯的占比例的20%，子宮切除的占比例的60%。無死亡病例［11］。

綜上所述，做好剖宮產術中大出血伴休克的護理配合搶救需要發現及時，處理果斷；整個搶救過程組織嚴密有序，保證了搶救工作的完成；靜脈通道的開通及時有效，補液迅速充足，維持了有效的血液循環；血液、血漿的及時補充為搶救提供了保障；較好地把握了子宮次全切除的時機，再次挽救了產婦的生命；產婦及家屬的積極配合也為搶救工作提供了大力支持；二次懷孕，第一胎生育又有輸血史的產婦一定要高度重視；促進自然分娩，降低剖宮產率，減少疤痕子宮，也是從源頭上預防產后大出血［12］。從護理的角度來說，護理措施正確及時和有效的護理配合，是搶救產后大出血成功的關鍵。

經過對84例剖宮產術中大出血搶救配合的處理措施中可以看出，把握術中大出血的搶救流程和操作技能，還應具有整體的、豐富的理論知識作為輔助，全力為搶救病人贏得寶貴的搶救時間和生命。搶救時做到有高度的責任心，敏銳的觀察力，能及時發現問題和進行準確的處理。

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Study on Nursing and Emergency Measures for Hemorrhea with Shock in Cesarean Section

FENG Qiong-hua
Operating Room，Qujing Maternal and Child Health Care Hospital，Qujing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］Objective To discuss and analyze the causes of hemorrhea of females in cesarean section and find corresponding preventive measures thus reducing hemorrhea. Methods 84 cases of patients with cesarean section admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2014 were selected and the disease history，disease condition and the general data of them were recalled and sorted，the relevant influence factors of hemorrhea in cesarean section of patients were discussed，and the patients were given effective preventive measures，and the treatment effect was observed. Results Of all patients，uterine inertia occurred to 48 cases，placenta factors occurred to 48 cases，uterine incision extension occurred to 4 cases，the patients with uterine inertia and uterine incision extension were treated successfully，the patients with placenta factors were treated successfully except 4 cases who died at last after ineffective emergency due to hemorrhea caused by“scarred uterus，placenta previa，placenta implantation'. Conclusion We should deal with the causes leading to uterine inertia before operation and avoid inappropriate operation in operation and give drug hemostasis，uterine massage，intrauterine gauze packing and blood transfusion and infusion for supplementing blood capacity to patients when the hemorrhea occurs to them，and give hysterectomy，if necessary，in order to save lives of delivery women，and the patients with placenta previa and placenta implantation should fully prepare blood before delivery.

［Key words］Cesarean section；Hemorrhea with shock；Nursing and emergency

［中圖分類號］R472.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（a）-0144-03

［作者簡介］馮瓊華（1963.7-），女，云南曲靖人，專科，中職，主要從事手術室護理工作。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.144

收稿日期：（2015-07-05）