兩種促排卵方案在體外受精-胚胎移植中的對比研究

賈彥全，呂 群，張瀟瀟

(1.西南交通大學生命學院，四川 成都 610036；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院輔助生殖醫學中心，四川 成都 610072)

兩種促排卵方案在體外受精-胚胎移植中的對比研究

賈彥全1，2，呂 群1，2，張瀟瀟2

(1.西南交通大學生命學院，四川 成都 610036；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院輔助生殖醫學中心，四川 成都 610072)

目的 研究兩種促排卵方案在體外受精(in vitro fertilization，IVF)治療過程中的妊娠結局。方法 2013年6月至2015年6月在四川省人民醫院生殖中心行IVF助孕的患者460例，根據控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案分為改良超長方案(A組)和長方案(B組)各230例，比較兩組的助孕結局。結果 兩組患者年齡、不孕年限、總竇卵泡數、移植日內膜厚度、獲卵數、成熟率、受精率、優胚率、可移植胚胎數、臨床妊娠率、生化妊娠率、流產率、宮外孕發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)；兩組剩余胚胎行囊胚培養結局，A組的囊胚形成率顯著高于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 與標準長方案比較，改良超長方案提升了囊胚形成率，并獲得了良好的妊娠結局。

體外受精-胚胎移植；促排卵方案；妊娠結局

控制性促排卵已經成為不孕患者在輔助生殖(assisted reproduction，ART)中獲得高質量卵子的重要手段，但同時各種促排卵方案也有其本身的局限性，所以合理應用和優化促排卵方案，使患者獲得一個較好的治療結局并使促排方案的醫源性并發癥降到最低，已經成為生殖醫學工作者在促排過程中不斷追求的目標。不同的促排卵方案根據其自身特點不同，具有各自的優缺點。傳統的長方案由于妊娠結局良好而在各生殖中心的促排卵方案中占主導地位，但有研究[1]顯示，長方案的卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)率顯著高于其他方案。過去超長方案一般適用于子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMs)患者，現有研究者提出改良超長方案相比于超長方案而言，可廣泛應用于不同的適應征，并且得到了良好的治療效果。本研究回顧分析了2013年6月至2015年6月在四川省人民醫院生殖中心助孕的患者460例，比較長方案和改良超長方案的妊娠結局。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月于四川省人民醫院因為男方因素或者輸卵管因素助孕的患者共460例，納入標準：年齡<39歲；體重指數18～24 kg/m2；因男方或者輸卵管因素助孕；助孕周期數≤2次；月經周期28～30天。排除標準：自然流產數≥3次；有染色體異常的患者；因內膜、OHSS等原因取消移植周期；月經周期不規律。其中采用改良超長方案促排卵230例(A組)，選取同期標準長方案230例作對照(B組)，兩組患者年齡、不孕年限、總竇卵泡數、內膜厚度相似，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。按照方案進行超促排卵、扳機、取卵、胚胎培養及移植1～2個胚胎，移植后剩余的可利用胚胎全部用于囊胚培養，形成可利用囊胚后冷凍保存；以上操作均獲得了患者的知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 促排卵方法

1.2.1 改良超長方案 A組患者月經第2～3天肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)3.75 mg，定期檢測血中內分泌水平并用B超觀測卵泡發育，28天以后根據內分泌水平及竇卵泡情況添加促性腺激素(gonaclotxopin，Gn)，定期檢測血中內分泌水平并監測卵泡發育，根據卵泡發育情況及時調整Gn的用量。

1.2.2 標準長方案 B組患者于上個月經周期的黃體中期給予肌肉注射GnRHa 0.1 mg，每天一次，連續2周，檢測激素水平，觀察子宮內膜及其雙側竇卵泡的發育情況，達到降調標準后使用Gn，定期檢測血中內分泌水平并監測卵泡發育，根據卵泡發育情況調整Gn用量。

1.2.3 取卵和移植 兩種方案當至少有三個卵泡直徑≥18 mm時，當晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) 10 000 IU，36～38 h 后，通過陰道超聲引導下穿刺取卵，根據精液質量選擇常規IVF或ICSI受精，18 h 以后受精情況觀察，取卵后72 h 根據患者自身情況選擇1～3枚胚胎移植；取卵后每天肌肉注射黃體酮 60 mg或陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg行黃體支持。移植后第12天檢驗血 HCG，移植后4周行B超檢查，以發現孕囊為臨床妊娠的依據。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者的獲卵數、成熟率、受精率、優胚率、可移植胚胎數、生化妊娠率、流產率、宮外孕發生率、臨床妊娠率、囊胚形成率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者助孕結局的對比 兩組患者獲卵數、成熟率、受精率、優胚率、可移植胚胎數、生化妊娠率、流產率、宮外孕發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。兩組患者的臨床妊娠率分別為54.21%和51.59%，見表2。

表2 兩組患者的胚胎情況及妊娠結局比較

2.2 兩組患者的囊胚培養結果比較 對移植后剩余胚胎，根據患者知情同意行囊胚培養。兩組患者移植后，囊胚培養的胚胎數差異無統計學意義(P> 0.05)； A組形成囊胚數和囊胚形成率均顯著高于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者的囊胚培養結果的比較

3 討論

GnRHa早期因為可以治療子宮內膜異位癥而被人們所認知，最早在上世紀80年代應用于ART的超促排卵中[2]，GnRHa主要因長時間使用占據大腦垂體GnRHa受體而影響分泌促性腺激素，從而使垂體達到降調節的作用。垂體降調作用可以有效抑制早發的內源性LH峰導致的卵泡黃素化，內源性LH峰可使卵過早排出，不利于ART的進行，而黃素化的卵泡增加了周期的取消率，一樣不可取[3]。而且最近有研究發現GnRHa在黃體支持中的新應用也顯示了良好的效果[4]。因此標準的長方案和改良超長方案使用GnRHa，提高卵子質量和妊娠結局。

標準長方案因為其妊娠結局穩定被大多數中心所青睞，但此方案的一個弊端就是易導致OHSS等并發癥，增加患者治療周期及治療成本[5]。臨床研究提示，改良超長方案可以顯著提高子宮內膜的容受性，同時改善盆腔的微環境而有利于胚胎著床[6，7]，因此改善了卵巢低反應患者妊娠結局[8]。龔斐等[9]認為改良超長方案對于子宮內膜異位癥、PCOS以及一次降調節不全性IVF-ET的患者可以顯著改善胚胎質量和妊娠結局，同時改良超長方案經過GnRHa的預處理，可以使患者獲得更好的基礎激素水平和內膜厚度，補加的促黃體生成素也可改善子宮內膜的容受性。本質上來說妊娠結局是由胚胎發育能力、子宮內環境、激素分泌水平等諸多因素決定的。本研究主要探討了改良超長方案和標準長方案對于年齡小于39歲，因男方因素或者輸卵管因素來我中心助孕的患者，比較了兩組患者的基礎臨床指標、胚胎指標以及妊娠結局，結果顯示兩組患者的基本臨床指標和妊娠結局差距不大，但是胚胎指標中，A組的囊胚形成率高于B組(P< 0.05)。

綜上所述，改良超長方案相比于標準長方案，改善了行囊胚培養患者的培養效率同時，獲得了良好的妊娠結局。因本文研究中樣本量較小，改良長方案對胚胎囊胚形成機制的研究還有待于擴大樣本量進一步深入研究，才能得出更加科學具體的結論。

[1] 付磊，沙偉，禇大鵬，等.不同促排卵方案在體外受精-胚胎移植中應用的比較[J].武漢大學學報(醫學版)，2016，59(2)：254-257.

[2] Porter RN，Smith W，Craft IL，et al.Induction of ovulation for in-vitro fertilisation using buserelin and gonadotropins[J].Lancet，1984，2(8414)：1284-1285.

[3] Fowler PA，Sorsa-Leslie T，Harris W，et al.Ovarian gonadotrophin surge-attenuating factor (GnSAF)：where are we after 20 years of research[J].Reproduction，2003，126(6)：689-699.

[4] 周衛琴，夏飛，何琦，等.不同黃體支持方法對體外受精-胚胎移植結果的影響[J].實用醫院臨床雜志，2014，11(5)：57-60.

[5] Ho CH，Chen SU，Peng FS，et al.Prospective comparison of short and long GnRH agonist protocols using recombinant gonadotrophins for IVF/ICSI treatments[J].Reprod Biomed Online，2008，16(5)：632-639.

[6] Neukomm C，Mueller MD.New insights into the pathophysiology of endometriosis[J].Gynakol Geburtshilfliche Rundsch，2007，47(3)：113-117.

[7] Becchetti A，Arcangeli A.Integrins and ion channels in cell migration：implications for neuronal development，wound healing and metastatic spread[J].Adv Exp Med Biol，2010，674：107-123.

[8] 郭慧，羅克麗，龔斐，等.三種不同促排卵方案在卵巢低反應患者中的應用[J].醫學臨床研究，2011，28(5)：873-875.

[9] 龔斐，盧光琇.改良超長方案的應用[J].生殖醫學雜志，2011，20(A01)：29-31.

A comparative study on two ovarian stimulation protocols in IVF-ET

JIA Yan-quan1，2，LV Qun1，2，ZHANG Xiao-xiao2

(1.College of Life Science，Southwest Jiaotong University，Chengdu 610036，China； 2.ART Centre，Sichuan Provincial People’s Hospital & Sichuan Academy of Medical Sciences，Chengdu 610072，china)

LVQun

Objective To compare the pregnancy outcome of two ovarian stimulation protocols in IVF-ET.Methods We retrospectively analyzed 460 patients undergoing IVF treatment between June 2013 and June 2015 in our hospital.According to COH protocols，we compared the outcome of ICSI between modified super- long protocol (group A，n= 230) and long protocol (group B，n= 230).Results No significant differences in age of patients，duration of infertility，total number of antral follicles，endometrial thickness on transfer day，number of retrieved oocytes，mature rate，fertilization rate，rate of good embryo，portable embryo number，clinical pregnancy rate，biochemical pregnancy rate，miscarriage rate and incidence of ectopic pregnancy were found between the two groups (P> 0.05).However，the blastocyst formation rate in the group A was statistically higher than that in the group B (P< 0.05).Conclusion Compare to long protocol，modified super-long protocol increased the blastocyst formation rate.At the same time，the protocol achieves a better pregnancy outcome.

IVF- ET；Ovulation induction stimulation protocols；Pregnancy outcomes

呂 群

R714.21；R321-33

A

1672-6170(2016)04-0079-03

2016-03-01；

2016-04-11)