急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療與保守治療的臨床分析

張立華

(四川省涼山州人民醫院消化科，四川 西昌 615000)

急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療與保守治療的臨床分析

張立華

(四川省涼山州人民醫院消化科，四川 西昌 615000)

目的 探討急性膽源性胰腺炎非外科手術治療的最佳方案。方法 將180例急性膽源性胰腺炎患者按病情分為重癥組86例和輕癥組94例。以上患者再分成兩組，分別予以早期內鏡治療和保守治療。比較4組患者治療后癥狀緩解天數、血清淀粉酶恢復時間、并發癥發生率、死亡率及住院天數等指標。結果 與重癥保守治療組相比，重癥內鏡治療組白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、腹痛恢復時間及住院時間明顯縮短，并發癥發生率降低(P< 0.05)；而輕癥內鏡治療組與輕癥保守治療組各項觀察指標比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 重癥急性膽源性胰腺炎應早期行內鏡治療，而輕癥急性膽源性胰腺炎根據具體病情可以選擇內科保守治療或者內鏡治療。

急性膽源性胰腺炎；早期內鏡治療；保守治療

急性膽源性胰腺炎可由膽道感染、膽石癥、膽道蛔蟲等原因引起，根據病情嚴重程度分為重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)和輕癥急性膽源性胰腺炎(MABP)。SABP的病死率可達20%，因此早期診斷并采取適合的治療措施非常重要[1]。我院2012年1月至2015年1月收治了急性膽源性胰腺炎患者180例，通過對患者的臨床資料進行分析，探討SABP和MABP的最佳治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2015年1月收治的急性膽源性胰腺炎患者180例，其中SABP患者86例，男25例，女61例，平均年齡53.23歲；MABP患者94例，男31例，女63例，平均年齡52.56歲。急性膽源性胰腺炎患者的入選標準：①有膽絞痛病史并有急性胰腺炎的癥狀、體征，莫菲氏征陽性；②血清膽紅素大于40 μmol/L，堿性磷酸酶(AKP)大于225 U/L或丙氨酸氨基轉移酶(ALT)大于75 U/L；③血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上；④影像學提示急性胰腺炎和膽囊結石或腫大，膽總管結石和擴張；⑤排除其他類型胰腺炎。MABP具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好；Ranson評分小于3分或APACHE-Ⅱ評分小于8分或CT分級為A～C級。SABP具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：①局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭，Ranson評分大于3分；③APACHE-Ⅱ評分大于8分；④CT分級為D、E級。再按照治療方法將SABP患者分成重癥保守治療組(SC組)和重癥早期內鏡治療組(SP組)各43例；MABP患者分成輕癥保守治療組(MC組)和輕癥早期內鏡治療組(MP組)各47例。4組患者性別、年齡、病程及基礎疾病等基線資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法 保守治療組給予禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰酶、抗感染、改善微循環、補液、營養支持等對癥治療。內鏡治療組在上述治療基礎上早期(24小時內)先行診斷性經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)以明確膽道具體情況，而后根據實際情況選擇內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。經保守治療或者內鏡治療48小時內病情無改善或加重則轉入外科，行膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流或胰包膜切開引流等手術治療，若發生胰腺壞死則行壞死組織清除、腹腔灌洗引流、必要時胃或空腸造瘺等。

1.3 觀察指標 觀察各組患者白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶及肝功能恢復正常時間，腹痛緩解時間，并發癥發生率，死亡率，轉入外科治療率及住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗或精確概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

SP組經ERCP發現膽總管結石31例、膽囊結石21例、化膿性膽管炎9例、膽總管擴張38例、十二指腸憩室13例。全部患者48小時內行ERCP及早期內鏡治療，等病情穩定后行EST。29例一次性取石成功，11例需二次以上取石，3例轉入外科手術治療。并發膽管炎1例，出血1例，胰腺假性囊腫3例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)伴多臟器功能衰竭死亡2例。并發癥發生率為16.3%(7/43)，死亡率4.7%(2/43)，轉入外科治療率7.0%(3/43)。

SC組并發腹腔膿腫3例，胰腺假性囊腫4例，胰腺膿腫5例，急性腎功能衰竭2例，敗血癥3例，ARDS伴低血容量休克2例，感染性休克伴多臟器功能衰竭1例，死亡3例，轉入外科治療21例。并發癥發生率為46.51%(20/43)，死亡率為7.0%(3/43)，轉入外科治療率48.8%(21/43)。

MP組經ERCP發現膽總管結石26例，膽囊結石24例，膽總管擴張42例，十二指腸憩室11例，化膿性膽管炎11例。全部患者48小時內行ERCP及早期內鏡治療，行內鏡下取石及EST，31例一次性取石成功，13例需二次以上取石。其中并發膽管炎3例，出血2例，胰腺假性囊腫2例，無死亡病例，無轉入外科治療病例。并發癥發生率為14.9%(7/47)。

MC組并發腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫3例，胰腺膿腫2例，敗血癥1例，ARDS 伴低血容量休克1例，無死亡病例，無轉入外科治療病例。并發癥發生率為19.2%(9/47)。

與SC組比較，SP組白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能恢復正常時間，腹痛緩解時間及住院時間明顯縮短，并發癥發生率及轉入外科治療率降低(P< 0.05)，死亡率差異無統計學意義(P> 0.05)。MP組與MC組各項觀察指標比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 4組各項觀察指標比較

﹡與SC組比較，P< 0.05

3 討論

急性胰腺炎臨床主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血尿淀粉酶升高等，是消化系統常見急癥。據文獻報道[2]，每年由膽道結石引起的急性膽源性胰腺炎占34%～54%。鄂子力等[3]報道，急性膽源性胰腺炎占急性胰腺炎的15%～50%。過去的保守治療主要是采取擴張膽管、抑酶、制酸、抗炎等方法，但這些措施均有各自的缺陷，如果盲目地保守治療可能延誤病情，失去最佳的治療時機。而外科手術治療創傷大，恢復時間長，耐受性也不盡人意。通過臨床研究與實踐，學者們發現治療該病的關鍵在于解除梗阻，從而將內鏡引入急性胰腺炎的治療[4～6]。內鏡能夠在直視下明確診斷和治療該病，屬于微創治療措施，在臨床上得到了廣泛應用，但是內鏡治療對一些復雜病情的患者也存在治療時機選擇的問題。有學者認為治療性ERCP可以使急性膽源性胰腺炎病情迅速緩解并可減少復發，改善總體預后，療效明顯優于傳統常規治療，成功率可達到90%[4]。

近年來，內鏡治療急性膽源性胰腺炎的報道越來越多，劉臣海等[5]發現，治療性ERCP在SABP中療效明顯，有利于縮短病程，加快病情恢復及降低費用；在MABP中，在增加住院費用的同時癥狀緩解時間縮短；同時急癥(24小時內)行ERCP治療的患者在住院天數、費用和并發癥發生率方面低于72小時內治療的患者。有學者[2]比較了SABP在24小時內行ERCP與先保守治療、72小時內再行ERCP的治療效果后，推薦急性膽源性胰腺炎發病后24小時內確診后應立即行ERCP加EST，可降低并發癥的發生率和病死率。對于急性膽源性胰腺炎患者不管是輕癥還是重癥，都應當嚴密觀察患者腹痛、體溫、黃疸、肝功能、血白細胞，動態CT觀察胰腺出血壞死情況，嚴密監控病情的發展變化，以防延誤治療時機[6，7]。如出現病情的惡化，應當靈活地掌握適應證，采取個體化原則治療，迅速轉為內鏡治療或者手術治療，不要盲目保守治療[8]。

本研究證實SABP經內鏡治療可以使白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、腹痛恢復時間及住院時間明顯縮短，并發癥率降低；而對于MABP，保守治療與內鏡治療差異無統計學意義。SABP病情嚴重，發展迅速，早期內鏡介入治療可以在直視下迅速解除梗阻和其他病因，診斷明確，同時療效也很確切。而MABP一般是不完全性的梗阻導致的胰液和膽汁排泄不暢所引起的，病情較輕，通過內科保守治療即可緩解，應用內鏡治療在一定程度上也可縮短恢復時間以及住院時間。總之，根據病情嚴重程度，正確判斷和選擇其治療方式和手術時機以及手術方法，才能切實提高其治療效果，有效降低并發癥發生率和病死率。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志，2004，24(3)：190-192.

[2] Fiocca F，Santagati A，Ceci V，et al.ERCP and acute pancreatitis[J].Ellr Rew Med Pharmacol，2002，6(1)：13-17.

[3] 鄂子力，彭和平，汪普寧.急性膽源性胰腺炎腹腔鏡手術時機的探討[J].廣東醫學，2007，44(7)：55.

[4] Silveman WB.Medical and endscopic treatment of acute pancreatitis[J].Curr treat options gastroenterol，2003，6(5)：381-387.

[5] 劉臣海，黃強.內鏡治療51例急性膽源性胰腺炎的臨床對比研究[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(1)：56-58.

[6] 龐林元，潘春生，劉暢，等.內鏡治療18例急性膽源性胰腺炎[J].中國現代醫生，2008，46(12)：160.

[7] 廖容，羅宏利，余正，等.重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征搶救的護理體會[J].局解手術學雜志，2010，19(3)：234.

[8] 熊進文，劉忠民，黃海球.急性膽源性胰腺炎的個體化治療[J].中國現代醫生，2008，46(31)：20.

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2016-04-10；

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