經皮腎鏡鈥激光碎石聯合體外沖擊波碎石治療復雜性腎結石57例療效觀察

姜榮才，林 劍，易小統

(湖北省大冶市中醫醫院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

經皮腎鏡鈥激光碎石聯合體外沖擊波碎石治療復雜性腎結石57例療效觀察

姜榮才，林 劍，易小統

(湖北省大冶市中醫醫院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

目的 探討經皮腎鏡鈥激光碎石(PCNL)聯合體外沖擊波碎石(ESWL)治療復雜性腎結石的臨床效果。方法 我院收治的57例復雜性腎結石患者，均采用PCNL聯合ESWL手術治療，觀察手術前后患者的血肌酐、β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白的水平變化情況，通過MDRD方程計算患者的腎小球濾過率(GFR)，并觀察術后患者不良反應的發生情況。結果 患者手術前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結合蛋白的水平差異均無統計學意義(P> 0.05)，患者術后GFR值較術前有顯著提高(t=2.733，P< 0.05)。6例(10.53%)患者出現發熱，5例(8.77%)患者出現出血。結論 PCNL聯合ESWL治療復雜性腎結石對患者腎功能的影響較小，能有效提高患者的GFR水平，適合在臨床上推廣使用。

腎結石；經皮腎鏡術；腎功能

泌尿系結石是常見病和多發病，且復發性較高，對患者造成的危害較重，影響患者的腎功能[1]。其中多發性、鹿角形、蹄鐵形腎、孤立腎以及大于2.5 cm的腎結石為復雜性腎結石的常見類型，是泌尿外科的治療難點[2]。經皮腎鏡鈥激光碎石術(PCNL)是在腎鏡的觀察下，通過鈥激光這一脈沖式激光進行碎石的治療手段，能顯著減少對患者腎組織功能的損害，但單純的PCNL仍存在一定的殘石率，故有學者提出，在該術式完成后再進行體外沖擊波碎石(ESWL)以進一步提高療效，減少治療費用[3]。本研究選取了57例復雜腎結石患者，探究PCNL聯合ESWL治療復雜性腎結石的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年1月收治57例復雜性腎結石患者，其中男43例，女14例，年齡18～67歲[(43.1±2.4)歲]，單發結石41例(左側25例，右側16例)，多發結石16例，病程6天至31月。所有患者均經泌尿系彩超、平片以及靜脈尿路造影檢查確診。其中42例伴腎積水，CT檢查示腎皮質變薄33例，IVP示患側不顯影37例，腎盞結石18例，腎盂結石31例，腎盞結石合并腎盂結石8例，結石橫徑3～42 mm，平均15.3 mm，縱徑3～50 mm，平均28.6 mm，其中13例為部分鹿角狀結石，7例為完全型鹿角狀結石，46例有ESWL手術史，18例合并泌尿系感染。排除嚴重心肺疾病患者、無法糾正的高血壓以及急性尿路感染患者、嚴重脊柱側彎以及左腎結石伴有脾腫大患者。

1.2 治療方法 患者予以連續硬脊膜外麻醉后取截石位，經尿道插入5F大小的輸尿管導管，并予以留置雙腔氣囊導尿管，逆行注水，形成人工“腎積水”，取俯臥位，將患側腎區的腹部墊高，使腰背部呈低拱形，在B超引導下采用3.5 MHz扇掃以及專用的穿刺探頭，對結石的位置、大小、數量以及腎積水的具體情況進行確定，觀察腎皮質的厚度及其與腎周圍臟器之間的關系，于11或12肋緣下腋后線到肩胛下角線的區域選取目標腎盞，應用18 g穿刺針于B超引導下穿刺進入目標腎盞，盡可能使其能夠通過腎盞的穹隆部，出現落空感或有尿液流出則為穿刺成功，穿刺成功后置入斑馬導絲并在其引導下，使用筋膜擴張器從F8型號開始進行擴張，逐漸遞增至F16，并置入Peel-away鞘，使用輸尿管鏡在視頻引導下通過Peel-away鞘進入腎盞中，使用灌注泵進行沖洗，找到結石后，調整鈥激光碎石機的功率為20～50 W，順著輸尿管鏡的工作通道置入鈥激光光纖，采用蟲蝕狀碎石，避免中間出現斷石而出現結石一分為二的情況[4～6]，進入其他腎盞中，將碎石沖出，較大的結石可以使用輸尿管鏡伸入取石鉗夾將其取出，完成碎石處理后，行輸尿管檢查或B超檢查明確無明顯的殘余結石后，留置F5雙J管、腎造瘺管以及導尿管。術后1周復查KUB并經腎造瘺管行腎臟造影了解結石的殘余情況，對于殘余結石>0.5 cm患者可行ESWL處理，對于殘余結石<0.5 cm患者則給予利尿以及藥物排石處理。

1.3 觀察指標 觀察術前及術后1周時患者的血肌酐、β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白的水平，使用MDRD方程計算患者的GRF值，觀察術后患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后對比采用配對t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 57例均成功建立經皮腎通道，8例經過1次PCNL治療后，有效排除主要結石，48例經過1次PCNL+ ESWL治療后，有效排除主要結石，1例雙腎多發性結石，需第二序列的ESWL及入鏡取石，結石清除率98.25%。本組患者手術時間(125.3±16.9)分鐘，術中出血量(103.1±10.8)ml，住院時間(10.9±228)天。

2.2 治療前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結合蛋白的水平變化情況 患者手術前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結合蛋白的水平差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 患者治療前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結合蛋白變化情況

2.3 治療前后腎功能變化情況 患者術后的GFR值為(109.7±40.1)ml/(min·1.73 m2)，較術前的(89.8±36.9)ml/(min·1.73 m2)有顯著提高(t=2.733，P< 0.05)。

2.4 術后不良反應發生情況 57例患者中，6例患者出現發熱，發生率為10.53%；5例患者出現出血，發生率為8.77%。

3 討論

復雜性腎結石在泌尿外科中是治療難點，過去往往采取開放性手術治療，對患者造成較大的創傷，術中出血多，嚴重損傷患者的腎臟，造成更多嚴重并發癥的機會，術后有較多的殘余結石，再次進行手術治療的難度較大，往往難以處理[7]，很多晚期患者因腎臟失去功能而行腎切除術。隨著經皮腎鏡技術的不斷完善，PCNL治療復雜性腎結石被廣泛應用于臨床，它同時包含了經皮腎鏡技術的高效性以及輸尿管鏡技術的安全性，在術中建立好良好的經皮腎通道是影響手術成敗的關鍵所在。而常規進行CT雙腎掃描能夠確定腎臟及其與周圍臟器的毗鄰關系[8]，可以在術中避免損傷到腹腔臟器，一般選取第11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間的區域作為穿刺點。術中可以應用C型臂X射線機或B超輔助定位處理，提高穿刺的準確性，從而減少不必要的創傷。穿刺成功后將斑馬導絲置入集合系統中10 cm，術者在進行擴張時需要把握好擴張的深度以及力度[9]，助手需要集中精力將斑馬導絲扶住，在我們的手術中采用的是德國生產的WOLF腎鏡，其外徑為10F，相對于輸尿管鏡的腔更大，長約30 cm，且相對于輸尿管鏡更短，有利于操作，無需將通道擴張太大，且能夠達到腎盂以及大部分的腎盞，還能夠從腎盂順利插入至輸尿管上段對結石以及梗阻進行處理，而這些操作普通腎鏡均無法進行操作。

經皮腎鏡取石的手術時間長短取決于到達結石的難易程度以及碎石和取石的速度。經皮腎鏡取石術擴張通道較小，術中以及術后出血更少，一般無需輸血，顯著縮短了患者的住院時間，其遠期效果較好。復雜性腎結石一般較大，采用氣壓彈道碎石打擊的時間較長，會對腎臟造成不同程度的損傷，特別是對于較硬的結石，在擊打時結石容易出現滑動，也大大增加了手術的難度，鈥激光碎石處理能夠有效彌補這一不足之處，不受到結石的大小以及成分的限制[10]，粉碎處理后的結石體積相對于氣壓彈道處理后的碎石更小，容易被排出。但是鈥激光碎石必須要對準結石，對于一些不易到達部位的結石，無法處理，所以對于一些嵌頓在腎盞邊緣的結石可以從側面進行碎石處理，或是通過碎石桿的震動使得嵌頓在腎盞邊緣的結石往下掉。ESWL可以處理經皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石時輸尿管硬鏡難以達到位置的結石，不需行多通道經皮腎微造瘺，減輕了患者的痛苦。腎造瘺管的存在不僅使得ESWL后碎石更易排出，而且必要時可以通過該通道行再次PCNL治療。

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Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 57 cases of complex renal calculi

JIANG Rong-cai，LIN Jian，YI Xiao-tong

R692.4

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1672-6170(2016)04-0191-02

2016-01-03；

2016-05-24)