雙額腦挫裂傷的治療策略

劉晉川

(四川省峨眉山市中醫院外一科，四川 峨眉 614200)

雙額腦挫裂傷的治療策略

劉晉川

(四川省峨眉山市中醫院外一科，四川 峨眉 614200)

雙額腦挫裂傷是較為常見的顱腦損傷，其受傷機制復雜，傷后早期病情較輕，但常常突然病情加重，且手術時機不易捕捉，死亡率高「1」，是基層神經外科醫療糾紛的重要原因。我科從2011年1月至2016年1月收治雙額腦挫裂傷30例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2016年1月我院收治雙額腦挫裂傷患者30例，其中男24例，女 6例，年齡 13～72歲，平均42歲。入院時均行頭部CT檢查，發現有不同程度的雙額腦挫裂傷伴血腫。傷后均有5～25分鐘的昏迷史。入院時GCS評分6～8分5例，9～12分13例，12～15分12例。車禍傷16例，墜落傷7例，跌倒摔傷4例，直接撞擊或打傷3例。著力部位：枕部20例，額顳部7例，不詳3例。26例臨床表現主要為不同程度頭痛、嘔吐、早期無或有輕度意識障礙。

1.2 治療方法 本組30例患者均在嚴密觀察下行保守治療。入院前3天均連續復查頭部CT，其中8例行顱內壓監護，4例發現顱內壓高于25 mmHg，且持續大于2小時。17例發現單側前角受壓消失或鞍上池、腳間池、環池部分或全部閉塞。3例患者突然出現昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡，其余14例立即行手術治療，5例行較大血腫側單側開顱；9例雙側血腫均較大，大于20 ml，行雙側開顱，均全部清除血腫和廢損腦組織，且大腦鐮前份要盡量切除(大于3 cm)，使雙側額葉互通以平衡雙側額葉顱內壓。另13例繼續保守治療，動態復查頭部CT，其中4例顱內壓在20～25 mmHg波動。隨時調整治療藥物，嚴密觀察病情變化。

2 結果

隨訪半年，恢復良好23例，中殘2例，重殘2例，死亡3例。死亡病例為保守治療中突然出現昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡。典型病例手術前后影像學資料見圖1。

圖1 雙額腦挫裂傷患者手術前后CT片 a：術前；b：術后雙額血腫已清除

3 討論

3.1 雙額腦挫裂傷的損傷機制 一般認為前額部加速性損傷或頂枕部減速傷造成雙額葉對沖傷所致，以后者更為常見「2」。也有人認為：①雙額腦挫裂傷與前額底部血管受到大腦鐮的卡壓有關「3」；②旋轉致傷機制造成的彌漫性軸索損傷。因發生顱腦損傷原因的復雜性，實際致傷可能是多種機制共同作用的結果。由于雙額腦挫裂傷的致傷機制的復雜多樣，其傷后表現也可能復雜多變，包括顱內壓增高、功能區損傷之功能障礙、癲癇和精神活動異常等。本組30例臨床表現主要為不同程度頭痛、嘔吐、意識障礙、煩躁不安等。

3.2 雙額腦挫裂傷的臨床特點 傷后早期病情都不重，意識無障礙或僅有嗜睡，但頑固性頭痛是其特殊和最主要的表現。大多為經常性、長期性頭痛，多表現為額顳部脹痛，呈持續性；而且雙額腦挫裂傷的頭痛對止痛藥物不敏感，甘露醇等脫水劑也只能短時減輕，頭痛很頑固；如出現意識障礙，患者也可表現出煩躁不安。本組30例，26例有不同程度的頭痛，6例表現為煩躁不安。雙額腦挫裂傷的患者病情常常突然惡化，且迅速出現昏迷，其往往迅速發展為雙瞳散大、呼吸停止，造成嚴重后果。這可能是以下原因：①雙額葉空間較大，其損傷范圍也就較為廣泛，而額葉周圍的大腦前動脈及其分支，胼緣胼周動脈、側裂動脈受壓、痙攣，又造成缺血腦水腫，加重顱內高壓的產生。②側腦室前角受壓導致腦脊液循環障礙，加劇顱內高壓。這些因素都迅速地使患者產生難以代償的顱內高壓，導致中央疝的產生，造成呼吸循環衰竭，患者突然死亡，根本不會出現一側瞳孔散大的過程「4」，如在間腦期阻斷壓力的傳遞，患者預后較好；如到了橋腦及以下期，則預后惡劣。本組30例，其中17例單側前角受壓消失或鞍上池、腳間池、環池部分或全部閉塞。有3例突然出現昏迷、雙瞳散大，呼吸停止。

3.3 雙額腦挫裂傷的治療 雙額腦挫裂傷患者早期意識無障礙或僅有嗜睡，而且處于所謂的“啞區”，臨床體征也不明顯，一般給予保守治療，但病情在幾天后可能突然加重，建議隨時復查頭部CT，尤其是入院前3天每天都應復查頭部CT。根據本組資料，我們提出以下情況應及時行手術治療：①經積極脫水治療，意識障礙進行性加重，1小時內GCS評分下降>3分。②劇烈頭痛無緩解，或脫水緩解后又進行性加重，患者煩躁異常。③出現癲癇發作，顱內壓(ICP)監測持續增高>25 mm Hg，且持續2小時以上「5」。④血腫量或缺血水腫范圍進行性擴大，雙側血腫總量>40 ml，鞍上池、腳間池、環池部分或全部閉塞。觀察過程中如出現以上情況，應果斷采取手術干預，不要一味強調瞳孔變化，因為本病一旦惡化，迅速進入橋腦期，直接出現雙瞳散大，呼吸停止，救之晚矣。本組17例保守治療時出現意識障礙加重，血腫增大或雙側側腦室前角受壓，環池部分或全部閉塞。3例突然出現昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡；而14例病情加重，果斷行手術治療，挽救了患者生命。

3.4 雙額腦挫裂傷的手術注意事項 ①如一側血腫較大(>20 ml)，而一側血腫<20 ml，可行較大血腫側標準外傷大骨瓣開顱「6」，清除血腫和廢損腦組織，可避免雙側額葉切除后的精神癥狀。②如雙側血腫均大于20 ml，則可取冠狀切口，兩側分別開骨瓣，中間留一2 cm骨橋，兩側分別清除血腫和廢損腦組織。我們認為：不論采取哪種手術方式，骨瓣盡量靠近前顱窩底，盡量清除血腫，盡量清除廢損腦組織，盡量徹底止血，盡量保護皮層靜脈和側裂血管。手術技巧方面，建議中間大腦鐮要盡量切除(大于3 cm)，使雙側額葉互通以平衡雙側額葉顱內壓，本組手術14例，其中5例單側開顱，9例性雙側開顱，均切除大腦鐮，取得了滿意效果。

雙額腦挫裂傷是一種特殊的腦損傷，早期易被臨床醫師忽視，而家屬對這種病情突然變化又無法接受，是造成基層醫患糾紛的重要原因，所以早期就應多與家屬溝通，講明本病的嚴重后果，且隨時復查頭部CT，掌握獨特的手術時機，采取適當的手術方式，方能取得滿意的療效。

[1] 劉俊超，不同手術入路治療雙額腦挫裂傷伴顱內血腫對比觀察 [J].中國實用醫藥，2016，5(11)：114-115.

[2] 張雷，孫傳正，何永生.雙側開顱不同手術時機與方式治療外傷性多發性顱內血腫的效果分析 [J].實用醫院臨床雜志，2011，2(8)：84-86.

[3]朱國，卞曉星，袁雪松，等.老年雙額腦挫裂傷的救治體會[J].創傷外科雜志，2012，3(14)：265.

[4]邱佳冀，徐瓏，王曉平，等.雙額腦挫裂傷后遲發性腦水腫致腦中心疝診治分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，23(18)：120-121.

[5] 莊順福，易海波，張小峰，等.顱內壓監測在雙額腦挫裂傷的臨床應用研究[J].福建醫藥雜志，2014，2(36)：7-9.

[6] 姜寧.單側與雙側開顱術治療雙額腦挫裂傷伴顱內血腫的療效對比研究 [J].中國實用醫藥，2015，28(10)：70-72.

R651.15

D

1672-6170(2016)04-0216-02

2016-01-05；

2016-04-21)