術后蘇醒室低體溫發生率及危險因素

徐　彥　陳　茜　陸建平　王姣鋒　顧衛東　楊旅軍　張細學△

(1復旦大學附屬華東醫院麻醉科,2手術室,3科教處　上海　200040;4上海市老年醫學臨床重點實驗室　上海　200040)

術后蘇醒室低體溫發生率及危險因素

徐彥1陳茜1陸建平2王姣鋒3,4顧衛東1楊旅軍1張細學1△

(1復旦大學附屬華東醫院麻醉科,2手術室,3科教處上海200040;4上海市老年醫學臨床重點實驗室上海200040)

【摘要】目的觀察術后蘇醒室內低體溫的發生率并分析相關危險因素。方法采用描述性研究設計,術后測定1 105例擇期手術患者在蘇醒室內的體溫,進行單因素分析及二元Logistic多因素回歸分析。結果術后蘇醒室內低體溫的總體發生率為22.0%(n=243)。單因素分析結果顯示有統計學意義的變量有:性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、手術類型、麻醉方式、手術時間、手術室環境溫度、出血量、輸血量和輸液量;Logistic回歸分析提示男性、高齡、BMI<18.5、腔鏡手術、手術時間>60 min、手術室內溫度≤19.9 ℃、輸液量>1 000 mL、出血≥100 mL和輸血是圍術期低體溫的危險因素。結論術后蘇醒室低體溫發生率較高,需給予足夠的重視,針對低體溫的危險因素需進行有效預防。

【關鍵詞】圍術期;低體溫;發生率;危險因素

因生物節律、代謝狀態、人體活動及激素水平的不同,正常人體核心體溫波動在36～37.5 ℃。低體溫是指核心溫度低于36 ℃[1],常見于圍手術期。圍手術期低體溫可能導致一系列并發癥,如增加手術中失血量[2]、術后蘇醒延遲[3]、增加寒戰、心血管不良事件[4]、傷口感染[5]以及免疫系統抑制和住院時間延長等[6]。因此,如果無特殊的治療需要,圍術期一般需要維持患者體溫正常。

20世紀80年代文獻報道的術后蘇醒室(post anesthesia care unit,PACU)內低體溫的發生率曾高達60%[7],隨著圍術期體溫管理進一步規范以及手術技術的進步,圍術期低體溫的發生率發生了變化,而目前相關的大樣本調查較少。本研究擬調查我院擇期手術患者術后低體溫發生率。

影響低體溫發生率的因素眾多,Macario等[8]針對麻醉醫生、臨床研究員的問卷調查顯示最有可能導致術后低體溫的危險因素包括:年齡、室內低溫、燒傷患者、全身麻醉復合區域阻滯麻醉、術前低體溫、瘦小患者和大量失血等,本文在調查術后低溫發生率的基礎上進一步分析了低體溫發生的危險因素。

資 料 和 方 法

研究對象選擇2015年5月至9月在復旦大學附屬華東醫院院行擇期手術的患者1 105例:全身麻醉患者808例,椎管內麻醉233例,全身麻醉復合椎管內麻醉者64例;腔鏡手術452例,非腔鏡手術653例。納入標準:擇期行非心臟手術、非急診手術的全身麻醉、區域麻醉或復合麻醉的患者。排除標準:(1)術前存在發熱、低體溫等非正常體溫者;(2)術中需要低溫保護臟器者;(3)明確診斷為汗腺功能障礙者;(4)有外耳道活動性疾病者;(5)拒絕參加試驗者。

資料收集本研究經復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準實施(編號20150137)。2015年5月至9月,記錄在我院行擇期手術患者的一般資料,包括性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、手術方式、手術時間、麻醉方式、術中環境溫度、出血量、輸液量及輸血量。患者進入蘇醒室后,采用ThermoScan IRT6520紅外耳溫槍(德國博朗)測量雙側鼓膜溫度,并取平均值作為體溫記錄。

干預措施所有手術室均為層流手術室,手術室環境溫度17.2～26.8 ℃,相對濕度40%～50%。術中所有靜脈輸液制品均在室溫下儲存和使用,如果患者需要使用冰凍血制品,均復溫至室溫后輸入。

數據準備資料收集完備后,根據在蘇醒室內測得體溫,<36 ℃者計入低體溫組,≥36 ℃計入正常體溫組。將可能的低體溫危險因素分為不同的亞組,分別統計低體溫發生例數。按年齡分為≤44歲、45～59歲、60～74歲及≥75歲組;按患者BMI分為<18.5、18.5～23.9、24～27.9及≥28組;根據手術類型分為腔鏡組和非腔鏡組;根據不同麻醉方式分為椎管內麻醉、全身麻醉和復合麻醉組;根據手術時間分為≤60 min、61～120 min、121～180 min及>180 min組;根據手術室環境溫度,分為≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃及≤19.9 ℃組;根據輸液量,分為<1 000 mL、1 000～2 000 mL及>2 000 mL組;根據出血量分為<100 mL組和≥100 mL組;根據是否輸血分成輸血組和非輸血組。

結果

一般資料共計1 105例患者納入并完成觀察,男602例,女503例,年齡16～93歲,平均年齡(61±14.0)歲。其中，243例發生低體溫(22.0%)。

單因素分析結果蘇醒室內低體溫發生情況見表1。男性和女性的低體溫發生率分別是24.9%和18.5%,差異有統計學意義(χ2=6.60,P=0.01)。年齡越大，低體溫發生率越高,年齡≤44歲組低體溫發生率最低(13.1%),年齡≥75歲組發生率最高(32.5%),且呈線性相關(χ2=15.562,P=0.000)。不同BMI分組之間低體溫的發生率也不同,BMI<18.5組低體溫發生率37.9%,BMI≥28組的發生率為17.2%(χ2=19.273,P=0.000)。腔鏡組和非腔鏡組低體溫發生率分別為26.8%和18.7%(χ2=10.183,P=0.001)。復合麻醉組低體溫發生率低于單純全身麻醉組和單純椎管內麻醉組(χ2=13.354,P=0.001)。手術時間越長,發生低體溫的概率越高,按手術時間≤60min、61～120min、121～180min和>180min分組,低體溫發生率分別為10.7%、19.9%、36.7%和45.1%(χ2=99.729,P=0.000)。手術環境室溫度越低,低體溫發生率越高,≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃和≤19.9 ℃組的低體溫發生率分別為14.5%、18.2%、23.8%和50.0%(χ2=33.793,P=0.000)。出血量<100mL組和≥100mL組低體溫發生率分別為17.3%和46.4%(χ2=73.995,P=0.000)。輸液量<1 000mL、1 000～2 000mL和>2 000mL的低體溫發生率分別為12.5%、27.6%和46.6%(χ2=89.416,P=0.000)。輸血組和非輸血組低體溫發生率分別為61.5%和21.0%(χ2=24.275,P=0.000)。

表1　蘇醒室內低體溫發生情況

二元Logistic多因素回歸分析結果把單因素分析中有統計學意義的項目納入二元Logistic模型進行逐步回歸分析,結果顯示:男性、年齡≥60歲、BMI<18.5、腔鏡手術、手術時間>60 min、手術室內溫度≤19.9℃、輸液量>1 000 mL、出血量≥100 mL和輸血是手術后低體溫的危險因素。Logistic回歸分析中,各項目的比較基準分別是女性、≤44歲、BMI≥28、非腔鏡手術、椎管內麻醉、手術時間≤60 min、手術室環境溫度≥24 ℃、輸液量<1 000 mL、出血量<100 mL和未輸血。蘇醒室內低體溫的多因素Logistic回歸分析結果見表2。

討論

早期文獻報道,圍術期低體溫發生率高達50%～70%[9]。本研究中蘇醒室內低體溫總體發生率為22.0%,較早前報道有明顯降低,這可能與手術技術進步、圍術期醫護團隊的體溫管理意識增強等有關。盡管如此,術后低體溫的發生率仍然較高,需進一步采取措施降低其發生率。

隨著年齡增加,低體溫發生率增加,其中年齡≥75歲的患者低體溫發生率為32.5%，高于其他年齡組;多因素回歸分析也顯示,年齡≥60歲是低體溫發生率的危險因素。這可能與老年患者體溫調節能力降低,皮下脂肪減少,基礎代謝率降低相關，在手術創傷、麻醉作用和相對低的環境溫度等因素作用下,更容易丟失體熱形成低體溫[10]。而且隨著年齡的增加,發生低體溫的患者需要更長時間恢復正常體溫[11]。

表2　術后蘇醒室低體溫多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示，男性患者比女性患者更容易發生術后低體溫(P=0.014,OR=1.555,95%CI為1.095～2.207),這可能與女性組患者的平均年齡[(58±14)歲]低于男性組[(63±14)歲]有關。女性組平均年齡低于男性組的原因可能是,婦科手術患者的平均年齡[(50±15)歲]低于非婦科手術患者[(62±13)歲,P=0.000];年齡≥60歲的患者更容易發生術后低體溫。女性對寒冷的反應閾值比男性高0.3 ℃[12]。因此，女性術后低體溫的發生率比男性要低。

本研究顯示BMI較高的患者不容易發生術后低體溫,這與Fernandes等[13]的研究結果吻合:BMI高的患者體脂占比更高,由于脂肪的熱傳導性低,在麻醉期間可以阻止核心臟器的熱量向外周組織再分布;體脂高的患者體內瘦素水平也較高,而瘦素可以刺激交感神經系統和增加代謝率,從而產熱越多。BMI低的患者因其體脂少而更容易發生術后低體溫，針對這類患者應更加注重圍術期體溫管理以預防低體溫發生。

二元Logistic回歸分析顯示,腔鏡手術患者的低體溫發生率明顯高于非腔鏡手術患者(P=0.000,OR=2.824,95%CI為1.974～4.038)。本研究中腔鏡手術包括需要大量沖洗液的腔鏡手術(膀胱鏡、輸尿管鏡下激光碎石、經皮腎鏡激光碎石和宮腔鏡等)和需要持續吸引的腔鏡手術(腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡下胃腸道、盆腔和后腹膜手術等)。大量室溫沖洗液可帶走大量熱量從而降低核心體溫[14];體腔內持續氣流交換可能導致熱量丟失因而導致術后低體溫。但此觀點尚有爭議,需要進一步臨床研究加以證實。

低體溫發生率隨著手術和麻醉時間延長而增加。由于麻醉藥物抑制血管收縮,以頭部和軀干為代表的核心溫度區和以四肢為代表的外周溫度區存在緩慢的體熱再平衡過程,即中心區熱量向外周區擴散,中心區溫度降低。在手術和麻醉后的第1小時,體熱再平衡導致的中心體溫降低占總體溫降低的81%;進而在第2、3小時后,體熱再平衡導致的中心體溫降,占總體溫降低的43%[15]。除了體熱再平衡的作用,麻醉藥物抑制基礎代謝率及術野長時間暴露于相對低溫的環境都會進一步導致體熱的丟失。

隨著手術室環境溫度降低,術后低體溫發生率增加。手術室環境溫度降低到20 ℃以下,術后低體溫的發生率高達50%,且二元Logistic多因素回歸分析也證實環境低溫為危險因素。Frank等[11]也證實較低的手術室環境溫度可增加術中低體溫的發生,反之則減少術中低體溫發生率。因此,手術期間需要在手術室內工作人員的體感舒適度和患者發生低體溫的風險之間尋求平衡。

本研究結果還表明大量靜脈輸液、出血量≥100 mL和輸血均為術后低體溫的危險因素。大量輸入室溫液體和血液會導致體熱丟失,室溫下輸入一個單位冰凍血漿或1 000 mL晶體液可使平均體溫降低約0.25 ℃[16]。需要大量輸液的手術多為時間長、難度高、出血量較大和需要輸血的手術,這類患者因創口暴露時間長,液體蒸發和出血導致體熱丟失更容易發生術后低體溫。

雖然低體溫發生率較早期已有明顯下降,但是仍然普遍。而在臨床實踐中受重視程度遠遠不夠,好在這種狀態正在得到改觀,目前已有一些國家和地區的學術團體發表了預防圍術期低體溫的指南[17]。相信隨著體溫管理的重要性得到進一步的認識和相關指南的推廣,低體溫發生率及相關并發癥會進一步降低。

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Incidence and risk factors of hypothermia in post anesthesia care unit

XU Yan1, CHEN Xi1, LU Jian-ping2, WANG Jiao-feng3,4,GU Wei-dong1, YANG Lyu-jun1, ZHANG Xi-xue1△

(1DepartmentofAnesthesia,2OperatingRoom,3ScienceandEducationDepartment,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4ShanghaiKeyLaboratoryofClinicalGeriatricMedicine,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the prevalence of hypothermia in post anesthesia care unit (PACU) and explore the relevant risk factors.MethodsThe study design was descriptive.The body temperature of 1 105 patients received elective surgery was measured in PACU. Univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed subsequently.ResultsThe overall incidence of inadvertent hypothermia in PACU was 22.0% (n=243).Univariate analysis showed that the following factors were statistically significant:sex,age,body mass index (BMI),endoscopic surgeries,anesthesia type,duration of surgery,ambient temperature of operating room,blood loss,transfusion and intravenous infusion fluid.Multivariate regression analysis showed that the following items were risk factors related to hypothermia in PACU:male,elderly patients,BMI<18.5,endoscopic surgeries,surgical duration >60 min,ambient temperature≤19.9 ℃,blood loss≥100 mL transfusion and intravenous infusion>1 000 mL fluids.ConclusionsHypothermia in PACU is common,which is worthy of more attention.Effective measures to decrease the incidence of hypothermia are imperative.

【Key words】perioperative period;hypothermia;incidence;risk factors

【中圖分類號】R614.2+7,R619+.9

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.009

(收稿日期:2015-10-24;編輯:段佳)

上海市科學技術委員會資助項目(15411965300)

△Corresponding authorE-mail:zxxdoc@163.com

*This work was supported by the Program of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (15411965300).