兩種腸內營養方式對卒中患者聲門下吸引分泌物的影響

宮兵兵，張　旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

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兩種腸內營養方式對卒中患者聲門下吸引分泌物的影響

宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

[關鍵詞]屈氏韌帶后空腸喂養；卒中；持續聲門下吸引；分泌物；氣囊壓力

分泌物的誤吸現在被認為是氣管插管以及氣管切開患者發生醫源性肺炎及呼吸機相關性肺炎的主要原因[1]。可吸引氣管導管通過氣囊上方開口可以有效清除聲門下間隙的分泌物，預防和減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生[2]。鼻胃管的患者易發生反流、誤吸及呼吸機相關性肺炎，屈氏韌帶后空腸喂養可以有效地減少患者反流、誤吸的發生率[3]。對人工氣道的患者使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管，觀察不同腸內營養方式對患者分泌物的影響。探討屈氏韌帶后空腸喂養的患者與胃內喂養相比較，在行聲門下吸引時能否使患者聲門下吸引物的量減少，同時減少對患者的刺激，為此，筆者做了相關研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫院2012年11月—2014年11月行氣管切開或氣管插管且使用了聲門下吸引氣管導管、行機械通氣的成年卒中患者60例，按照隨機數字表分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的入選標準：（1）成年卒中患者，年齡18～80歲。（2）患者經鼻胃管、空腸管行腸內營養且建立人工氣道行機械通氣時間＞1周。所有患者均告知研究目的及過程，知情同意。排除標準：聲門下分泌物量多，需行持續聲門下吸引的患者。

1.2方法

1.2.1材料聲門下可吸引氣管切開套管（Tracheostomy tubes，COVIDIEN公司生產），聲門下可吸引氣管插管（TaperGuard Eeac Orai Tracheal Tube，COVIDIEN公司生產），一次性鼻胃管（紐迪希亞制藥有限公司生產），螺旋形鼻空腸管（紐迪希亞制藥有限公司生產）。

1.2.2操作方法所有患者置胃管、鼻腸管及聲門下吸引的操作均由經培訓后的專業護士統一進行。對照組采用鼻胃管行腸內營養，置管方法依據濟南軍區總醫院操作流程，觀察組采用螺旋形鼻空腸管行腸內營養，置管方法選用側臥位胃內注氣法[4]，具體方法是先將鼻腸管放置到胃內，然后協助患者取右側臥位，用60 ml注射器注入10 ml/kg的氣體（最多不超過500 ml）后，繼續將鼻腸管緩緩送至幽門標記處，快速注入20 ml空氣，再聽診有無氣過水聲（如無氣過水聲，則鼻腸管可能已進入十二指腸）；初步確定后，向鼻腸管內注入20 ml生理鹽水后抽出引導絲。當鼻腸管到幽門標記時改為每前進1cm注入5～10 ml空氣，當注入5～10 ml空氣而回抽空氣＜2 ml時，提示已通過幽門。兩組患者均采用間斷吸引法吸引聲門下分泌物，即聲門下吸引1次/ 4h，兩組患者聲門下吸引壓力均為-15～-20 kPa[1]，并采用氣囊壓力表檢測氣囊壓力，注氣校正1次/ 4h，使氣囊壓力在安全范圍內[5]。比較兩組患者聲門下吸引日吸引總量，并觀察聲門下吸引對兩組患者影響，觀察時間為患者建立人工氣道行機械通氣、置喂養管后7 d。

1.2.3觀察指標主要為日吸引總量和患者的咳嗽反射頻次。

1.3統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，應用Scheff 6進行多個率的兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組不同腸內營養方式聲門下吸引分泌物的量經Χ2檢驗，可認為兩組不同腸內營養方式聲門下吸引對患者咳嗽反射頻次的差異有統計學意義（P＜0.001），觀察組患者咳嗽反射頻次與對照組相比有顯著下降（3.33％vs 30.0％）。兩組日吸引總量的差異有統計學意義（P＜0.001），觀察組患者日吸引總量顯著低于對照組（120±10.1 vs 540±13.6）。見表1。

表1　兩組不同腸內營養方式聲門下吸引分泌物對患者的影響及日吸引總量的比較

3　討論

急性腦卒中患者約30％～65％有吞咽障礙[6]，主要是吞咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生的真性延髓性麻痹或雙側皮質腦干束損害所致的假性延髓性麻痹，從而使患者口腔及胃腸道的分泌物增多，由于人工呼吸道的建立，直接損害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行腸內營養，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延遲，胃腸張力降低，增加了胃、食管反流的發生，易發生誤吸[7]，這些胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細菌，滯留、沉積于氣管導管的氣囊上方，易引發呼吸機相關性肺炎[8]。利用聲門下可吸引技術可以直接吸出患者氣囊上方的滯留物，鼻空腸管可通過幽門到達屈氏韌帶，與鼻胃管喂養相比較可以減少聲門下分泌物的量，有效地降低了VAP的發生率。

屈氏韌帶后空腸喂養的患者行聲門下吸引時對患者的影響要小于胃內喂養的患者。螺旋形鼻空腸管是聚氨酯材料，屬于惰性親水型材質，內徑為2mm，外徑為2.7mm，管徑細且柔順易曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道頭部圓形，可防止損傷胃腸道黏膜[9]，對機體無明顯刺激，患者耐受性好。而一次性鼻胃管管徑較粗，直徑為4.67mm，對患者的刺激性大，所以屈氏韌帶后空腸喂養與胃內喂養相比，在行聲門下吸引時對患者的咳嗽反射小，增加了患者的舒適度。

使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管可以通過負壓吸引直接吸出積聚在氣囊上方的分泌物，減少人工氣道患者氣囊上方口腔分泌物、胃腸道反流、誤吸物的滯留，從而降低了VAP的發生率，它是根據國內外最新制定的以循證醫學為依據的VAP防治指南[7]，屬于A級推薦。

合適的氣囊壓是有效實施持續聲門下吸引的前提和保證。氣囊壓力＜20 cmH2O，氣囊、管壁上的滯留物易發生滲漏，造成VAP的發生，壓力＞30 cmH2O，會使氣囊周圍氣道黏膜血流受阻，造成黏膜損傷，人工氣道患者氣囊壓力需保持在25～30 cmH2O（A級推薦）。

該研究結果顯示，屈氏韌帶后空腸喂養比胃內喂養的患者行聲門下吸引時吸引出的分泌物少，并且由于鼻腸管管徑細且柔順易曲，減少了因對患者的刺激而引起的咳嗽等不適反應，增加了患者的舒適度，應在臨床上加以推廣。由于研究樣本量的限制，該研究存在一定的局限性，在今后的臨床、研究工作中，本科室將進行后續研究，致力于腸內營養方式的改善，為患者提供更好的服務。

參考文獻

[1]來純云，劉英.不同強度負壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較[J].解放軍護理雜志，2010，9B（27）：1392-1393.

[2]趙麗萍，來純云.可吸引氣管套管不同吸引方式吸引聲門下間隙分泌物的效果[J].解放軍護理雜志，2014，31（13）：69-70.

[3]臧麗麗，曹秉振，周蘭月，等.螺旋形鼻腸管床旁盲插技術在重癥卒中患者預防誤吸中的應用研究[N].中國醫藥導報，2013，10（28）：118-120.

[4]劉芳，壯楠輝，肖樹芹.重癥患者盲插鼻腸管的研究進展[J].解放軍護理雜志，2013，30（4）：30-33.

[5]趙靜月，趙向琴，蔣芳琴，等.重癥監護病房人工氣道氣囊壓力連續監測的方法探究[J].護士進修雜志，2007，22（5）：397-398.

[6]吳蔚然，韋軍民.老年臨床營養學[M].北京：人民衛生出版社，2011：216.

[7]胡文琳，張偉英.經口氣管插管患者行持續聲門下吸引的研究進展[J].解放軍護理雜志，2014，31（1）：43-45.

[8]楊小妹，席淑華，岳立萍.氣囊上滯留物間歇吸引降低呼吸機相關肺炎的發病率[J].解放軍護理雜志，2008，25（2A）：13-14.

[9]王勝花.螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時應用于顱腦損傷患者的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29（6A）：46-48.

[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文編輯：吳蓉]

[中圖分類號]R743.3:R322.32

[文獻標志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.013

[作者單位]250031山東濟南，濟南軍區總醫院神經內科（宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男）