依帕司他治療糖尿病性自主神經病療效觀察

鄭能慆，謝文娟

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依帕司他治療糖尿病性自主神經病療效觀察

鄭能慆，謝文娟

[關鍵詞]糖尿?。惶悄虿∽灾魃窠洸?；自主神經癥狀量表；心率變異性分析

糖尿病自主神經病（diabetic autonomic neuropathy，DAN）是以自主神經病變為首發癥狀的糖尿病周圍神經病（diabetic peripheral neuropathy，DPN），一般隱襲起病，緩慢發展，表現有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發生心絞痛或心肌梗死時可無心前區疼痛的典型表現，發生嚴重心律失常時猝死的風險明顯增加[1，2]。目前的治療原則主要是控制血糖和糖化血紅蛋白水平、抗氧化應激、改善代謝紊亂、改善微循環、神經營養修復和對癥治療[1-3]。依帕司他可以通過抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在神經組織中的沉積，從而改善糖尿病自主神經病癥狀[4]。該研究采用依帕司他治療糖尿病自主神經病，以自主神經癥狀量表分析（Autonomic Symptom Profile，ASP）[5]和心率變異性分析（Heart Rate Variability，HRV）[6]來評估療效將更加客觀、量化。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標準[1]：（1）符合1999年WHO修訂的糖尿病診斷標準；（2）存在周圍神經病變的臨床表現（如肢體感覺障礙、腱反射減退或消失、肌無力等）和（或）電生理的證據；（3）自主神經病變為首發癥狀，表現為排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓、反射性暈厥、瞳孔運動障礙、血管舒縮功能障礙以及靜息時心動過速等；（4）排除導致周圍神經病變和自主神經病變的其他原因（如急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病、腓骨肌萎縮癥、多系統萎縮、帕金森病等）；（5）簽署知情同意書，同意配合治療。

選取2011年6月—2015年6月筆者所在醫院神經內科和內分泌科收治且符合上述標準的DAN患者54例進行研究，病程1～10年，男32例，女22例。年齡18～76歲，平均（58.4±13.7）歲。其中1型糖尿病14例，2型糖尿病40例。

1.2治療方法（1）常規基礎藥物治療。控制血糖、血脂、血壓、改善微循環，將空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L、餐后2h血糖控制在4.4～10.0 mmol/L范圍內，血脂、血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?。（2）依帕司他治療?？诜琅了舅ㄉ唐访麨樘屏?，揚子江藥業集團）50mg，3次/d，療程為4周。

1.3觀察和評價指標入組患者均于治療前和治療后進行自主神經癥狀量表的問卷調查和24小時動態心電圖檢查。

1.3.1ASP問卷調查方法[5]采用Suarez建立的自主神經癥狀量表（ASP），該量表涵蓋直立耐受功能、分泌功能、男性性功能、排尿功能、胃輕癱、腹瀉、便秘、瞳孔運動、血管舒縮、反射性暈厥、睡眠等方面內容，由受檢者根據問卷內容填涂量表（例如問題19是：當你從坐位或臥位站起來時，是否有過昏倒、頭暈、“呆頭笨腦”或是思維困難，上述感覺或癥狀多常出現？○1.極罕見；○2.有時有；○3.經常；○4.幾乎總是如此），無法獨立完成時，由實驗實施者提問填寫，實驗實施者根據受檢者的填涂內容的賦值（即填涂圈后的分數值）來統計分值。

1.3.2HRV分析方法24小時動態心電圖檢查所使用的儀器選用英國OXFORD公司生產的Medilog Excel三通道Holter分析系統，對HRV分析采用時域指標如：24小時全部正常竇性心搏間期（SDNN）、每5分鐘正常竇性心搏間期標準差的平均值（SDNN5）、每5分鐘正常竇性心搏間期平均值的標準差（SDANN）、相鄰正常竇性心搏間期差值的方根（RMSSD）、24小時記錄正常竇性心搏間期差值大于50 ms的百分比（PNN50）。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，參數比較采用自身配對t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療前后ASP評分值治療后ASP評分值較治療前改善，分別為6.81±1.62（治療后）和7.61± 1.33（治療前），經t檢驗，t=2.82，P=0.007＜0.05，具有統計學意義。

2.2治療前后HRV各項指標結果治療后HRV各項指標結果較治療前均有明顯改善，經t檢驗，P值均＜0.05，具有統計學意義。見表1。

表1　治療前后HRV各項指標結果比較

3　討論

DAN[2]發病一個最重要的環節是高血糖導致一系列細胞功能失調，包括血管內皮細胞和神經元的損傷。糖尿病患者長期處于高血糖狀態，擾亂了機體組織細胞正常的代謝，過量的葡萄糖經醛糖還原酶轉變為山梨醇、果糖，山梨醇和果糖使細胞內滲透壓升高，引起神經細胞腫脹、變性，導致神經脫髓鞘樣病變；高血糖還可導致周圍神經營養障礙；糖尿病微血管病變可致使神經內皮血管阻力升高，局部血流下降，神經軸突變性，影響神經傳導系統。依帕司他可以通過抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在神經組織中的沉積，從而改善糖尿病自主神經病癥狀[4]。

ASP是Suarez等[5]在自主反射篩選量表（Autonomic Reflex Screen，ARS）基礎上改制而成的，評價直立耐受功能、分泌功能、男性性功能、排尿功能、胃輕癱、腹瀉、便秘、瞳孔運動、血管舒縮、反射性暈厥、睡眠等方面的內容，是目前國際公認的最全面、系統量化自主神經癥狀損害程度的量表。該研究發現治療后ASP評分較治療前明顯下降。

HRV是公認的判斷糖尿病心血管自主神經病變最準確、最敏感的指標，比Ewing心血管反射試驗更能早期發現心臟自主神經病變，推薦臨床常規應用[6]，目前臨床上通常采用SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50等指標來進行HRV的時域分析[7]。該研究發現治療后SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、 PNN50等指標較治療前明顯改善。

綜上所述，依帕司他能明顯改善DAN患者ASP分值和HRV指標，也就是患者的主觀臨床癥狀和客觀物理檢查結果均提示療效顯著，改善自主神經癥狀，減輕自主神經損害。但是該研究患者的例數相對較少，缺乏長期的臨床隨訪，缺乏藥物不良反應的監測，有待于大樣本、長期療效和藥物不良反應的觀察。

參考文獻

[1]中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組.糖尿病周圍神經病診斷和治療共識[J].中華神經科雜志，2013，46（7）：787-789.

[2]Tesfaye S，Bouhon AJ，Dyck PJ，et al. Diabetic neuropathies：

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[3]Bril V. Treatments for diabetic neuropathy[J]. J Peripher Nerv Syst，2012，17（S2）：22-27.

[4]Okamoto H，Nomura M，Nakaya Y，et al. Effects of epalrestat，an aldose reductase inhibitor，on diabetic neuropathy and gastroparesis[J]. Intern Med，2003，42（8）：655-664.

[5]Suarez GA，Opfer-Gehrking TL，Offord KP，et al.The Autonomic Symptom Profile：a new instrument to assess autonomic symptoms[J]. Neurology，1999，52（3）：523-528.

[6]PoP-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes：a clinical perspective[J]. Diabetes Care，2010，33（2）：434-441.

[7]孫瑞龍，吳寧，楊世豪，等.心率變異性檢測臨床應用的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26（4）：252.

[2015-11-13收稿，2015-12-10修回]

[本文編輯：吳蓉]

[中圖分類號]R744.5+1

[文獻標志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.014

[作者單位]264200山東威海，解放軍404醫院神經內科（鄭能慆），門診部（謝文娟）