疾病診斷相關分組的現狀及對三甲醫院的啟示

楊　軍，鄭文哲，胡媛媛，劉　靜

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疾病診斷相關分組的現狀及對三甲醫院的啟示

楊軍，鄭文哲，胡媛媛，劉靜

[關鍵詞]DRGs；DRGs-PPS；醫療保險；付費方式

醫療服務收費環節是醫療機構整個醫療服務過程的重要環節之一。隨著社會對醫療服務需求的快速增加，各國都面臨著醫療費用持續上漲帶來的財政壓力，很多學者已認識到我國原有的醫保付費方式已經阻礙衛生事業的發展。如何科學使用衛生信息資源，有效控制醫療費用的增長，使全民享受高質低價的醫療衛生服務，已成為我國衛生部門需解決的問題。2011年7月18日，北京市人力資源和社會保障局、衛生局、財政局和發展改革委員會聯合下發了《關于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》（京人社醫發[2011]207號），由此北京市醫療改革開始真正接觸到醫療改革的核心、敏感的話題——醫保費用支付方式改革。此次改革試點選取北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、北京友誼醫院、北京朝陽醫院、宣武醫院、北京天壇醫院6家三級甲等醫院作為第一批試點醫院，自當年11月開始試點實施，此項改革引起了全社會的廣泛關注。

1　什么是DRGs

DRGs（Diagnosis Related Groups），一般譯為疾病診斷相關分組，最早產生于美國。20世紀70年代，耶魯大學衛生研究中心對美國70余萬份病案進行分析研究，提出了一種新型的住院患者病例分組方法，定名為Diagnosis Related Groups。DRGs最初的設計目的并不是作為治療的結算系統或者單純的分類方法，更多考慮的是為了對患者的治療進行系統化的管理。后來，美國聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）看到此研究在醫療付費上的應用前景，對該研究進行資助，形成了第二代DRGs。以此為基礎，DRGs-PPS成了美國的醫療保險付費方式。

按診斷相關分組預付費系統（DRGs-PPS，Prospective Payment System based on DRGs）是在DRGs的基礎上，綜合患者自身因素（如年齡、性別等），診斷因素（如患者的主要診斷、其他診斷等），治療因素（如采取的治療手段、手術操作等）、病情因素（病情嚴重程度、住院天數、療效等）等諸多因素，將情況相近或相似的住院患者分入若干病組，通過科學測算制定出每一個疾病組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。它的指導思想是：通過制定統一、規范的疾病診斷分類定額支付標準，促使醫院為獲得更好的衛生效益主動降低成本，實現醫療資源利用標準化，控制患者的住院費用。

北京市這6家試點醫院應用的DRGs（BJDRGs），借鑒了美國診斷相關分組（All Patients Diagnosis Related Groups，AP-DRGs）和澳大利亞診斷相關分組（Australia Refined Diagnosis Related Groups，AR-DRGs）的分組原則，結合北京市的醫療情況進行適用性研究后所摸索出的適合北京實際情況的DRGs-PPS方案。BJ-DRGs結合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，選取了其中治療技術較為成熟、組內差異較小、病例較為集中的108 個DRGs進行試點。

2　幾種醫保付費方式及討論

目前醫療保險費用支付方式大體上分為兩類，即預付制和后付制，其中預付制基本為三種：總額預付制、按人數付費和按病種付費；后付制為按服務項目和按服務單元兩種付費方式。由于后付費制度這種支付方式容易誘導醫療服務需求過度消費，不利于政府對醫療衛生費用的控制，當今大多數發達國家已不再實施后付費制度，而采用較為合理的預付費制度。基于以上，文中不再對后付費制度進行討論。

2.1總額預付制總額預付制是政府部門或保險機構在考慮醫院醫療工作情況的基礎上，按某種標準，確定醫院一定時期的最高醫療預算總額。其優點是醫院會主動降低醫院管理運營成本——醫療成本，提高醫療資源利用率；管理成本較低，費用控制效果較好，能夠保證醫療保險費收支平衡。其缺點是沒有直接的服務效率激勵機制，醫院可能削減某些必要的醫療服務；預付額的確定比較有難度，偏高會使醫療服務不合理增長，不利于醫療費用的控制；偏低會導致醫療服務質量的下降，降低醫療機構的服務能力。

2.2按人數付費通過醫保費用支付方和醫院方約定醫院服務對象的人數和人均收費額度，預先支付醫療服務費用，從而促使醫院自覺采取成本控制措施，同時開展預防性醫療活動，以期降低發病率，減少費用總開支。按人數付費的優點是較強的費用約束，促使醫院主動控制醫療費用，并把工作重點引導到預防保健上來，從而在一定程度上可降低發病率；可準確地預測費用支出，控制醫療費用上漲。其缺點是由于費用總額有限，如果不及時調整人數額度及費用額度，醫院可能會降低服務成本，限制可提供服務的數量和質量，醫院可能傾向接受低風險患者，而拒絕接受急危重癥患者，易引發醫患矛盾。

2.3單病種付費單病種付費是指通過統一的疾病診斷分類（按出院或主要診斷，一般要求病種為不含并發癥、相對獨立的疾病病種），制定出每一種疾病的定額支付標準，醫保費用支付方按照該標準結合醫院住院人次向醫療機構支付住院費用。在實施單病種付費的過程中，醫院獲得的醫保費用僅與每個病例及其診斷有關，與醫院治療該病例所花費的實際成本無關，從而促使醫院注重降低醫療成本，控制醫療費用。其缺點也比較明顯，首先覆蓋面比較小，對于控制醫療費用的作用有限，并不能占有主導地位；其次，目前單病種管理制定的住院天數、例均支付費用無統計學根據，缺乏科學性。單病種付費可以看作DRGs-PPS付費的一種初級探索與實踐。

2.4單病種付費和DRGs-PPS的比較單病種付費和DRGs-PPS這兩種方式都屬于按病種付費，但是兩者有著明顯區別。國內學者邸寧等[1]指出：（1）DRGs分組分類的特性是由疾病組決定，而單病種的出發點是疾病本身，兩者分組費用的統計學特征不同。（2）兩者的覆蓋面不同。DRGs面向整個醫療支付系統，可以覆蓋整個疾病譜。如北京市應用的BJ-DRGs結合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，這樣的數量便于統計分析評價；如果按單病種付費覆蓋至整個疾病譜，可以看到單病種種類有上萬個，再考慮到患者自身情況、治療手段、并發癥等情況對診斷、手術操作情況進行分類，就會出現幾萬乃至十幾萬種不同的情況，造成管理上的不可行，所以單病種付費只能覆蓋疾病譜的少部分情況。（3）DRGs在世界上有著多年全面實施的成功的經驗，而單病種收費只試行于服務項目收費改革的初級階段，到目前，世界上尚沒有一個國家實施了基于單病種的全面醫保付款方案。

2.5DRGs-PPS的優點與缺點DRGs-PPS由于其付費方式是醫保費用支付方按進入各疾病組的支付標準進行支付，而非按單個病例的住院費用進行支付，這樣就促使醫院追求更低的醫療成本、更高效地利用醫療資源來獲取利潤；醫院實施DRGs的過程可使復雜的醫療支付標準化，有利于醫院進一步完善成本核算系統，提高醫院的病案管理質量和醫療質量管理能力，最終提升醫院服務效益，實現醫療保險部門、醫院、患者三者的共贏。

DRGs-PPS也存在著一些問題。在實際應用過程中，醫院會傾向將患者診斷轉移至支付標準高的DRGs組來獲取更多的利潤；醫院可能會減少醫療資源的使用，出現患者本該使用高費用治療手段而不用，致使延誤患者病情，或者推諉拒絕急危重癥患者的入院；同時醫院為了降低成本，會減少使用花費較高的新技術、新手段，不利于醫院創新發展。在制定和實行DRGs-PPS的起始階段，醫保管理部門、醫院管理者應考慮如何避免這些問題。

3　DRGs-PPS的實施要求[2]

3.1管理組織結構及制度標準化建設這是建立DRGs-PPS標準化的第一步，也是最重要的一步，必須認識到DRGs-PPS的實施核心是醫療質量。

3.2規范結算流程DRGs應用于付費的原理是將復雜、隨機的醫療支付過程標準化，因此其結算流程應該做到規范化、標準化。作為參考，附北京友誼醫院DRGs-PPS規范流程圖，見圖1。

圖1　北京友誼醫院DRGs-PPS流程圖

3.3加強監督指導對患者的疾病診斷應做到客觀公正分組，避免人為因素造成DRGs發展的惡性循環，應建立相應風險規避機制、監督機制。例如首都醫科大學附屬北京友誼醫院在結算系統中采用醫保經辦機構和醫療機構雙盲處理，即由分組器篩選確定病例是否入組。同時可請醫療保險部門定期到醫院檢查DRGs的分組合格情況。

3.4病案信息應準確、詳細、全面病案信息，特別是病案首頁信息的準確性和及時性是DRGs分組的基礎。DRGs的分組依據主要來源于病案首頁信息，這要求臨床醫師、醫務人員、病案編目人員等相關部門能夠高效率協調合作。北京市人社局在試點管理實務協議書中明確規定醫院病案信息內容合格率必須達到95％以上方可開展試點工作。

4　DRGs的實施效果

張靜等[3]、周瑞等[4]分別對北京大學第三醫院2011年—2013年的4067例病案、2011年10月—2012年11月8796例病案進行分析后指出：高效運行的醫院，在保證醫療質量的前提下降低醫療成本，采用DRGs-PPS能給醫院帶來更高的醫療效益。

5　對三級甲等醫院管理者的建議

DRGs-PPS已成為世界衛生組織極力推薦的一種醫療費用支付方式，除了美國以外，英國、德國、法國、意大利和澳大利亞等發達國家，也將此作為醫療費用支付的主要方式。從國內情況看，始于2011年11月北京6所三甲醫院試點DRGs工作已近4年，隨著國內三甲醫院近幾年規章制度的完善及HIS管理系統的不斷發展，可以預見衛計委把DRGs-PPS推向全國進行試點或在某些區域統一實施的時間不會太久。為了將來對國家在本地區推行DRGs-PPS工作能夠順利銜接切入，在此向還未實施DRGs-PPS的醫院管理者們提出以下建議：

5.1盡快更新知識與理念加強醫院工作人員關于DRGs知識的學習和準備，打好理論基礎。

5.2夯實高效運行的基礎支撐進一步完善醫院信息化建設，推進醫院內涵質量控制，提高各部門的工作效率，尤其要提高各部門關于病案信息工作效率。北京DRGs試點工作中規定DRGs患者出院后應在5個工作日進行結算，如果實施DRGs-PPS后，這就對住院病案的回收速度提出了新的要求。

5.3繼續推進臨床路徑發展為實施DRGs積累病種分組經驗。可借鑒BJ-DRGs的實踐情況，在醫院重點科室開展DRGs-PPS的試點工作，為在醫院全面推行DRGs-PPS積累經驗。

作為WTO極力推薦的一種醫療費用支付方式，DRGs-PPS應當引起醫院管理者的高度重視。適應新時期醫保付費方式改革的變化，對于提高醫院的經濟管理能力和衛生綜合效益，保障患者的醫療權益，提升醫院的綜合競爭力具有重要意義。

參考文獻

[1]邸寧，歐維琳，張明. DRGs付費與單病種付費的區別與運用前景[J].醫學信息旬刊，2010，5（10）：3004-3005.

[2]魏俊麗，杜琨，孫晶晶，等.北京市某醫院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探[J].中國醫院，2014（2）：37-39.

[3]張靜，韓菊，張晶. DRGs-PPS模式與項目付費模式的比較分析[J].中國衛生經濟，2014（2）：63-65.

[4]周瑞，金昌曉，喬杰，等.從北京市DRGs試點看醫保費用支付方式改革方向選擇[J].中國醫院管理，2013，33（3）：1-3.

[5]曾俊群，王茹，李慧江. DRGs IE15組在臨床路徑管理前后的費用影響分析[J].中國醫院管理，2014，34（3）：43-44.

[6]劉才華，夏擁軍，邱杰.病案首頁填寫對DRGs數據質量的影響[J].中國病案，2013，14（12）：56-57.

[7]江芹，張振忠，趙穎旭，等.試論病例組合DRGs與臨床質量管理[J].中國衛生質量管理，2012，19（1）：2-6.

[2015-10-16收稿，2015-11-15修回]

[本文編輯：劉立平]

[中圖分類號]R197.322

[文獻標志碼]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.042

[作者單位]271000山東泰安，解放軍88醫院經濟管理科（楊軍，胡媛媛，劉靜），統計室（鄭文哲）