間接能量測(cè)定系統(tǒng)在食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用

陳 星，王 凱，江 華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)創(chuàng)傷外科，四川 成都 610101)

間接能量測(cè)定系統(tǒng)在食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用

陳 星，王 凱，江 華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)創(chuàng)傷外科，四川 成都 610101)

目的 探討間接能量測(cè)定系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)代謝車(chē))在食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用。方法 60例食管癌術(shù)后患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，分別按代謝車(chē)監(jiān)測(cè)的靜息能量(REE)消耗及Harris-Benedict(HB)公式計(jì)算出的能量消耗進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。比較兩組患者每日能量需求，術(shù)后第10天測(cè)定患者淋巴細(xì)胞、血清前白蛋白、血清白蛋白、前列腺素E2(PGE2)與C反應(yīng)蛋白(CRP)。結(jié)果 觀察組患者每日能量需求為(1436.08±203.32)kJ，少于對(duì)照組每日能量需求(1543.28±262.45)kJ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。術(shù)后10天，觀察組患者淋巴細(xì)胞(2.15±0.47)109/L、血清前白蛋白(245.49±18.26)mg/L，均高于對(duì)照組患者淋巴細(xì)胞(1.51±0.42)109/L、血清前白蛋白(201.71±15.21)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。術(shù)后10 d，觀察組患者PGE2(75.49±30.27)pg/L、CRP(10.38±3.30)mg/L，均低于對(duì)照組患者PGE2(96.72±39.05)pg/L、CRP(13.62±4.78)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論 代謝車(chē)測(cè)定的REE值明顯低于HB公式法測(cè)算值。根據(jù)代謝車(chē)測(cè)定的REE值提供食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療更準(zhǔn)確，對(duì)改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者的免疫功能更具有指導(dǎo)意義。

食管癌；營(yíng)養(yǎng)治療；免疫功能；間接能量測(cè)定系統(tǒng)

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，現(xiàn)階段，臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)治療，取得了較滿意的效果。食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療是必不可少且至關(guān)重要的。目前多根據(jù)Harris-Benedict(HB)公式或經(jīng)驗(yàn)估算食管癌患者術(shù)后每日能量的需要量，決定其營(yíng)養(yǎng)治療。此方法有其盲目性，可能導(dǎo)致出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良[2，3]，影響患者的康復(fù)。因此，實(shí)際能量消耗的測(cè)定和在此基礎(chǔ)上建立個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案十分重要。間接能量測(cè)定系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)代謝車(chē))因能檢測(cè)實(shí)際能量消耗而具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。本研究中食管癌患者術(shù)后按代謝車(chē)監(jiān)測(cè)的靜息能量消耗進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年3月在四川省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的食管癌患者60例，其中男38例，女22例；年齡41～79歲[(42.5±8.3)歲]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各30例，其中對(duì)照組男20例，女10例；年齡44～78歲[(50.2±7.3)歲]；食管中段癌13例，食管下段癌15例，食管賁門(mén)癌2例。觀察組男18例，女12例；年齡42～80歲](50.5±7.8)歲]；食管中段癌14例，食管下段癌13例，食管賁門(mén)癌3例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病情比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療方案 兩組患者術(shù)后第1天起接受腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療。具體方案：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，占總熱量供給60%。腸外營(yíng)養(yǎng)為經(jīng)中心靜脈置管輸入“全和一”營(yíng)養(yǎng)液。由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供給，糖∶脂為(1.2～1.5)∶1，占總熱量供給的40%。營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，若血糖超過(guò)10 mmol/L，按照規(guī)范經(jīng)靜脈泵入胰島素，維持血糖在10 mmol/L以下。其中營(yíng)養(yǎng)支持治療遵循低氮量、低熱量、低液量的原則。根據(jù)患者的肝腎功能合理選擇氨基酸，對(duì)于肝功能異常的患者選擇含有支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸，對(duì)于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平偏高的患者選擇純支鏈氨基酸，對(duì)于腎功能不全的患者選擇魚(yú)油脂肪乳和氨酰谷氨酰胺。同時(shí)補(bǔ)充充分的微量元素和維生素。

1.2.2 每日能量需求計(jì)算 觀察組即代謝車(chē)組患者的每日能量供應(yīng)量(kJ/d)=靜息能量消耗(REE)×4.1840×活動(dòng)系數(shù)(活動(dòng)系數(shù)：臥床狀態(tài)為1.25，輕度活動(dòng)系數(shù)為1.3，中度活動(dòng)系數(shù)為1.5，劇烈活動(dòng)系數(shù)為1.75)。對(duì)照組即HB公式計(jì)算組患者的每日能量供應(yīng)量(kJ/d)= 基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×C×活動(dòng)系數(shù)×體溫校正系數(shù)(C為性別校正系數(shù)，男性為1.16，女性為1.19。因體溫每升高1度，使基礎(chǔ)代謝率增加10%，故體溫校正系數(shù)：體溫升高1度系數(shù)1.1；體溫升高2，度系數(shù)1.2)。BEE(男性)(kJ/d)=(66.4730+13.7513 W+5.0033 H-6.7550 A)，BEE(女性)(kJ/d)=(655.0955+9.4634 W+1.8496 H-4.6756 A)[W：體重(kg)，H：身高(cm)，A：年齡(歲)]。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：每日能量需求。②營(yíng)養(yǎng)狀況：觀察手術(shù)前后淋巴細(xì)胞、血清前白蛋白、血清白蛋白水平的變化，淋巴細(xì)胞通過(guò)血常規(guī)檢查，血清前白蛋白通過(guò)免疫比濁法測(cè)定，血清白蛋白采用溴甲酚綠比色法測(cè)定。③炎性反應(yīng)：觀察手術(shù)前后前列腺素E2(PGE2)與C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化，PGE2通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，CRP通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 每日能量需求 觀察組患者每日能量需求為1436.08±203.32(kJ/d)，少于對(duì)照組每日能量需求1543.28±262.45(kJ/d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.751，P< 0.01)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 手術(shù)前兩組淋巴細(xì)胞、血清前白蛋白、血清白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)后10天，觀察組患者淋巴細(xì)胞、血清前白蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)；兩組患者血清白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo) 手術(shù)前兩組PGE2和CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后10天，觀察組PGE2和CRP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

食管癌患者由于術(shù)前常有吞咽困難，加之腫瘤的消耗，常有營(yíng)養(yǎng)物攝入的減少，丟失增加，大多數(shù)患者術(shù)前均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)40%～80%[2，3]。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者必然有食管胃腸道解剖改變及消化道的重建。術(shù)后患者需較長(zhǎng)時(shí)間禁食，又會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)缺乏。如果患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[4]。因此，食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的和至關(guān)重要的。目前，臨床工作中常采用經(jīng)典的HB公式估算出患者的BEE再乘以應(yīng)激程度系數(shù)，作為患者每日能量的需要量，并以此為依據(jù)進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。研究表明：決定人BEE的主要因素是無(wú)脂細(xì)胞總體，而不是性別、年齡、體重和身高。因此，利用這些指標(biāo)預(yù)測(cè)能量消耗也必然會(huì)發(fā)生誤差。且預(yù)測(cè)公式研究對(duì)象均為歐美國(guó)家的人群，并不適合國(guó)人的代謝特點(diǎn)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)HB公式預(yù)測(cè)值指導(dǎo)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，約50%的患者處于過(guò)度營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足的狀態(tài)[6]。

間接測(cè)熱法是一種精確估計(jì)人體能量消耗的方法，被認(rèn)為是確定人體能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。在用代謝車(chē)進(jìn)行REE測(cè)定時(shí)，可即時(shí)觀測(cè)呼吸商，呼吸商的最大用處是作為判斷測(cè)定有效性的一項(xiàng)指標(biāo)[9]。本實(shí)驗(yàn)使用意大利COSMED QUARK PFT ERGO代謝車(chē)監(jiān)測(cè)患者每日能量需求，結(jié)果顯示，觀察組患者的每日能量需求少于對(duì)照組。提示代謝車(chē)所測(cè)定的患者能量消耗值，更符合食管癌患者術(shù)后實(shí)際能量消耗情況。

食管癌患者手術(shù)治療后，其免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響[10]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，會(huì)加重食管癌患者的免疫功能低下，由此產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[11]，引起明顯的炎癥反應(yīng)。本研究顯示，術(shù)后10天觀察組患者淋巴細(xì)胞、血清前白蛋白均高于對(duì)照組，PGE2與CRP水平均低于對(duì)照組。提示按照代謝車(chē)所測(cè)定的患者實(shí)際能量消耗值進(jìn)行能量供給，患者術(shù)后顯示出較良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，免疫抵抗力增強(qiáng)，機(jī)體的炎癥反應(yīng)減輕。這說(shuō)明臨床上根據(jù)傳統(tǒng)的HB公式估算值預(yù)測(cè)的食管癌患者術(shù)后能量消耗是欠精確的，能量供給高不一定營(yíng)養(yǎng)治療效果好；并且能量供給越高，營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用越高。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后使用代謝車(chē)監(jiān)測(cè)患者能量消耗，對(duì)改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者的免疫功能具有指導(dǎo)意義，可避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度或不足，減少營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用，更好地滿足臨床治療的需要。

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The application of critical care management system inpostoperative nutritional therapy for patients with esophageal cancer

CHEN Xing，WANG Kai，JIANG Hua

(Traumatology Department，Eastern District，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610101，China)

JIANGHua

Objective To investigate the application of critical care management system(metabolic vehicle)in postoperative nutritional therapy for patients with esophageal cancer.Methods Sixty patients with esophageal carcinoma were randomly divided into control or observation group after operation，30 cases in each.They were treated with nutritional therapy according to energy consumption that was based upon resting energy expenditure(REE)estimated by metabolism vehicle or calculated with Harris-Benedict(HB)equation.The daily energy requirements were compared between the two groups.Lymphocyte，prealbumin，albumin，prostaglandin E2(PGE2)and C-reactive protein(CRC)were measured on the 10thday after operation.Results The daily energy requirements in the observation group was (1436.08 ± 203.32)/kJ that was less than (1543.28 ± 262.45)/kJ in the control group(P< 0.01).After 10 days of operation，blood lymphocyte and prealbumin in the observation group were (2.15 ± 0.47)×109/L and (245.49 ±18.26)mg/L，respectively，which were higher than that in the control group[(1.51 ± 0.42)×109/L for lymphocytes and (201.71 ± 15.21)mg/L for prealbumin](P< 0.01).However，PGE2and CRP in the observation group were (75.49 ± 30.27)pg/L and (10.38 ± 3.30)mg/L，respectively，which were lower than that in the control group[(96.72 ± 39.05)pg/L for PGE2and (13.62 ± 4.78)mg/L for CRP](P< 0.01).Conclusion The REE values of patients with esophageal cancer after operation measured by metabolism vehicle are significantly lower than that calculated with the HB formula.The diagram of clinical nutrition therapy by using metabolic vehicle can improve the nutritional status of the patients and immune function.

Esophageal cancer；Nutrition therapy；Immune function；Metabolism vehicle

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：130142)

江 華

R735.1

A

1672-6170(2016)03-0076-03

2015-07-22；

2015-09-30)