慢性腎功能衰竭合并肺結核的CT影像學誤診分析

卓紅平，周德偉，曾明彬

(四川省資陽市第一人民醫院醫學影像科，四川 資陽 641300)

慢性腎功能衰竭合并肺結核的CT影像學誤診分析

卓紅平，周德偉，曾明彬

(四川省資陽市第一人民醫院醫學影像科，四川 資陽 641300)

目的 探討慢性腎功能衰竭合并肺結核的CT影像學表現，減少肺部影像學誤診率。方法 6例誤診為肺部其他感染的患者，均經臨床證實為慢性腎功能衰竭合并肺結核，結合文獻分析CT表現。結果 6例患者中，雙肺彌漫性斑片影伴肺實變3例；肺內多葉多段形態不規則的結節影和團塊影2例；雙肺多發斑片影、磨玻璃影和結節影1例；伴有縱隔淋巴結腫大者5例、胸腔積液4例。誤診為細菌性肺炎5例，真菌性肺炎1例。結論 慢性腎功能衰竭合并肺結核的胸部CT影像學表現多樣，應結合臨床表現和實驗室檢查作出正確診斷。

肺結核；CT；慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭患者細胞免疫功能低下，同時合并營養不良、貧血和血漿蛋白水平降低，因此感染發生率明顯增加，是結核病的高危人群。我國慢性腎功能衰竭患者結核的發病率為2.4%～7.1%[1]，是一般人群的10～15倍。慢性腎功能衰竭患者合并結核感染時，因機體免疫力下降，通常缺乏特異的臨床癥狀，以乏力、食欲下降、體重減輕、困倦為一般癥狀，同時該類肺結核患者合并有肺部基礎疾病者，特別是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張及含氣不良者，肺部影像學無特異性，容易造成肺結核的誤診及漏診而延誤患者的治療[2]。本文回顧性分析了我院2013～2015年該類病變的胸部CT表現，旨在提高其影像學認識，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月至2015年9月四川省資陽市第一人民醫院臨床確診的6例慢性腎功能衰竭合并肺結核患者，男4例，女2例，年齡45～67歲[(49.2±26.1)歲]，其中2例為維持性血液透析患者。結核病的診斷除依據臨床表現外，應具備下列表現1項以上：①連續兩次以上檢出病原菌；②病理學證實為結核；③不明原因發熱超過4周，正規抗生素治療無效，抗結核治療后14天內出現明顯療效；④血清或漿膜液抗PPD-IgG陽性[1]。所有患者均常規檢查血沉、PPD試驗、腎功能、C反應蛋白、PCR結核DNA檢查。

1.2 檢查設備及掃描方法 所有患者均使用64排128層螺旋CT(美國GE Optima CT660)，螺距0.984∶1，層厚5 mm，掃描范圍覆蓋肺尖至膈肌水平。掃描條件：120 kV，100～110 mA，患者仰臥位，吸氣后屏氣掃描。CT影像分析由3名高年資胸部影像診斷醫師在沒有患者臨床資料的情況下獨立盲法閱片，以取得一致意見為準。

2 結果

2.1 肺部CT表現 6例患者中雙肺彌漫性斑片影伴局部肺實變3例；肺內多葉多段形態不規則的結節影和團塊影2例；雙肺多發斑片影、磨玻璃影和結節影1例；伴有縱隔淋巴結腫大者5例、胸腔積液4例。

2.2 CT誤診情況 6例患者誤診為細菌性肺炎5例、真菌性肺炎1例，見圖1。

圖1 慢性腎功能衰竭合并肺結核患者CT誤診情況 a：雙肺彌漫性斑片影伴局部肺實變誤診為細菌性肺炎；b:雙肺多葉多段見形態不規則的結節影和團塊影誤診為細菌性肺炎；c:右肺上葉斑片影、磨玻璃影、結節影伴部分肺不張，左肺下葉斑片影和磨玻璃影誤診為真菌性肺炎

2.3 臨床表現及實驗室檢查 6例患者中發熱3例，胸痛1例，咳嗽咯痰6例，咯血1例，心累氣緊2例，5例患者雙肺可聞及濕啰音。所有患者均表現為血肌酐升高。血白細胞升高4例，貧血6例，血沉增快6例，C反應蛋白升高4例，PPD試驗強陽性1例，弱陽性2例，1例纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性，1例PCR查痰結核菌DNA陽性，其余4例經診斷性抗癆確診。

3 討論

本文誤診患者3例因為雙肺彌漫性斑片影伴局部肺實變，2例因肺內多葉多段形態不規則的結節影和團塊影均誤診為細菌性肺炎，1例因雙肺多發斑片影、磨玻璃影和結節影誤診為真菌性肺炎，主要誤診原因為病變形態和病變部位不典型。

文獻報道繼發性肺結核的好發部位在肺尖部和上葉后段，而發生在肺下葉者較為少見[3]，當結核病灶位于兩肺中、下葉時易誤診為肺炎，如果CT動態增強顯示其病變部位密度不均出現鈣化、空洞、結節、纖維索條、支氣管氣相、支氣管擴張周圍見播散灶、肺門縱隔淋巴結輕度腫大或鈣化、葉間裂移位并胸腔積液等，可提示結核診斷，但如果患者為毛玻璃樣病變則缺乏典型的結核病特征而難以鑒別[4]，由于慢性腎功能衰竭患者行增強CT檢查容易導致造影劑腎病，因此本文患者難以據此進行鑒別診斷。3例因雙肺多葉多段彌漫性斑片影均誤診為細菌性肺炎。急性粟粒型肺結核為“三均勻”表現，易作出診斷，而慢性粟粒型肺結核呈現“三不均”的特殊表現，難以與肺炎進行鑒別。本文2例表現為肺內多葉多段形態不規則的結節影和團塊影的栗粒型結核患者誤診為炎癥主要原因為病灶呈現“三不均”而且臨床均有發熱、咳嗽和胸悶等癥狀。對于以肺間質改變為主的特殊類型肺結核，CT表現為肺部磨玻璃影、樹芽征、小葉間隔增厚與氣道壁增厚等，其中少數病例出現“反暈征”CT表現[5]。

本文PPD試驗強陽性1例，弱陽性2例，總體陽性率偏低，可能與慢性腎功能衰竭患者免疫力下降有關系，1例纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性，1例PCR查痰結核菌DNA陽性而確診，4例誤診為肺炎長達2月至半年，經診斷性抗癆治療確診，提示大部分肺結核患者臨床表現不典型，實驗室檢查陽性率不高。對慢性腎功能衰竭患者，要高度警惕結核病的發生。有呼吸系統感染癥狀的患者經一般抗生素治療2～4周無好轉，要進行結核病相關檢查。痰菌陰性也不要輕易放過，高度疑為肺結核的患者應進行診斷性治療。

[1] 蔣建平，侯凡凡，張訓，等.慢性腎功能衰竭及接受替代治療患者并發的結核感染[J].解放軍醫學雜志，2002，27(3)：1038-1040.

[2] 龍成琴，賀宇，王慧，等.經電子支氣管鏡診斷菌陰肺結核46 例分析[J].實用醫院臨床雜志，2015，12(5)：156-157.

[3] 袁秀云.36例肺結核誤診原因分析[J].醫學理論與實踐，2006，19(1)：47-48.

[4] 陳樂平.肺部彌漫性病變肺結核高分辨率下征象表現與分析[J].實用預防醫學，2009，16(3)：838-840.

[5] 伍建林.肺結核病的醫學影像診斷現狀與發展趨勢[J].大連醫科大學學報，2013，35(6)：511-514.

R692.5；R521；R814.42

A

1672-6170(2016)03-0098-02

2015-11-17；

2016-01-29)