國內男性泌尿生殖系統結核文獻中隨機對照試驗的質量評價

黃明偉，熊國兵，邱明星，

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

國內男性泌尿生殖系統結核文獻中隨機對照試驗的質量評價

黃明偉1，熊國兵2，邱明星1，2

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 評價國內男性泌尿生殖系統結核文獻中隨機對照試驗(RCT)的方法學質量。方法 檢索截至2015年8月收錄于中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方、CNKI、維普以及PubMed中的關于國內男性泌尿生殖系統結核的文獻，納入所有隨機對照試驗文獻，依據CONSORT 2010聲明對文獻質量進行評價，由兩名研究者獨立進行文獻質量評價。結果 共納入9篇中文文獻。質量評價結果顯示，大多數文獻與CONSORT 2010聲明符合率不高。納入文獻對樣本量確定、隨機序列產生、分配隱藏、盲法、意向性治療分析等條目的報道不詳盡或未見報告，同時在試驗局限性、可推廣性、試驗解釋以及其他信息(試驗注冊、試驗方案以及資助)等條目的報告上也不夠重視。結論 國內男性泌尿生殖系統結核文獻中RCT的報告質量較低，與CONSORT 2010聲明符合率不高，建議RCT的報告盡量采用CONSORT 2010聲明來規范，以提高臨床隨機對照研究的質量。

男性泌尿生殖系統結核；隨機對照試驗；CONS0RT聲明；質量評價

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)可減少或避免偏倚，高質量RCT被公認為判斷臨床試驗的“金標準”[1]。而低質量的隨機對照試驗可能會錯誤地估計療效。因此，隨機對照試驗的報告應當準確、完整，以便判斷其內部有效性和外部有效性[2]。1996年，臨床試驗報告統一規范——CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)聲明出版，并于2001、2010年進行了兩次修訂。CONSORT標準的目的是指導研究者提高其臨床試驗報告的質量，清晰、完整和透明的臨床試驗報告可以幫助讀者、審稿人和編輯更好地評估和解釋RCT報告。20世紀90年代，由于對結核病的忽視、移民難民增加，人類免疫缺陷病毒(HIV)流行、耐藥結核病例增加等因素影響，全球結核病疫情回升[3]。肺外結核占所有結核病例數的10%，泌尿生殖系結核是最常見的肺外結核病之一[4]。目前國內關于男性泌尿生殖系統結核的RCT報告的研究較少，且幾乎沒有涉及RCT文獻質量的評價。為此，我們采用國際公認的臨床試驗報告統一標準CONSORT聲明評價國內男性泌尿生殖系統結核中的RCT報告質量，以了解當前國內男性泌尿生殖系統結核相關隨機對照研究報告質量的現狀。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索截至2015年8月收錄于中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方、CNKI、維普以及PubMed中的關于國內男性泌尿生殖系統結核(本研究納入腎上腺結核，排除女性生殖系統結核)的文獻。中文檢索詞為：“結核，泌尿生殖系統；腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、尿道、陰莖、陰囊、前列腺、尿道球腺、精囊、輸精管、精索、睪丸、附睪，結核”。英文檢索詞為：“Tuberculosis/Urogenital；tuberculous/Tuberculosis；testicula r/scrotal/Epididymitis/urinary tract/genital/prostatic/urogenital/urethral/adrenal/genitourinary/bladde r/renal/adrenal glands/kidney/ urete r/urinary bladde r/urethra/bulbourethral glands/ejaculatory ducts/ epididymis/penis/prostate/scrotum/seminal vesicles/spermatic cord/testis/vas deferens；China”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入國內男性泌尿生殖系統結核文獻中聲明采用“隨機”方法進行分組的臨床試驗。排除綜述、病例分析、病例報告、實驗研究、理論探討、動物研究、非隨機對照研究、診斷試驗研究以及重復類似文獻。

1.3 文獻質量評價 根據CONSORT 2010聲明[5]的對照檢查清單，分別從文題和摘要、引言、方法、結果、討論和其他信息6個部分，共25個條目(37個問題)對納入文獻的質量進行評價。每一條目根據作者是否報告，給出“是”或“否”的判斷。所有被評估的文獻均由兩位研究者按照評價表獨立完成，如遇分歧，討論解決。

1.4 統計分析方法 采用 EpiData 3.1軟件建立評價表數據庫，對CONSORT各條目進行評價并提取數據，數據采取后導入Excel軟件并對相關內容進行統計分析。

2 結果

CBM、萬方、CNKI以及維普中檢索出相關文獻6230篇，PubMed中檢索出相關文獻186篇，閱讀題名及摘要初步排除并通過詳細閱讀全文進一步排除，獲得男性泌尿生殖系統結核相關文獻中文1409篇，英文28篇，排除綜述、病例分析、病例報告、實驗研究、理論探討、動物研究、非隨機對照研究、診斷試驗研究以及重復類似文獻。最終僅9篇中文文獻符合納入條件。CONSORT 2010對照檢查清單RCT文獻評價結果，見表1。

表1 CONSORT 2010對照檢查清單對9篇國內男性泌尿生殖系統結核RCT文獻評價結果

3 討論

隨機對照試驗是一個整體的設計，從受試者的選擇、分配、實施、測量至論文發表的各個環節，都要求設計嚴謹、方法科學、數據真實可靠，應嚴格遵循臨床流行病學和循證醫學的原則和方法。CONSORT聲明的發表和推廣，旨在指導研究者提高隨機對照試驗的質量，鼓勵作者清楚報告試驗方法與結果，以便讀者了解RCT的全貌[6]。本研究采用CONSORT 2010聲明評價國內男性泌尿生殖系統結核的RCT報告質量，結果顯示其報告質量存在較大的問題。

3.1 文題 從數據庫中能否找出一篇相關試驗報告，主要取決于該文獻是如何被索引的。為確保RCT能正確地被標引，文題中應使用“隨機”一詞。在本研究中，無文獻文題提及隨機，即從文題不能識別是隨機臨床試驗。

3.2 摘要 隨機臨床試驗建議采用結構式摘要，以便提供足夠的臨床試驗信息，準確記錄臨床試驗的實施過程和結果。一篇結構清晰、撰寫得當的摘要可以幫助讀者快速評價相關的試驗結果，準確地從數據庫中檢出相關的試驗報告[7]。本研究中，6篇文獻采用結構式摘要，報告較為清楚，3篇文獻摘要部分缺如，嚴重影響文章的質量。

3.3 背景/目的 典型的引言應該清楚地解釋試驗的科學背景、試驗理由、試驗必要性和研究目的，并介紹試驗的整體概況。本研究中的RCT對這部分內容報告較差，未能詳細地闡述試驗的理由、科學背景以及研究目的，分別僅有4篇和3篇文獻描述研究背景和研究目的較清楚，其余文獻在這部分內容只是寬泛地描述，顯然對此方面不夠重視。

3.4 試驗設計 CONSORT聲明主要針對平行對照設計的臨床試驗，尚有多組平行設計、交叉設計、群組設計以及析因設計等等。試驗設計強調的是描述，應該對試驗設計各方面是如何安排的進行清晰的描述。本研究除1篇文獻錯誤運用隨機方法外，其余8篇文獻僅僅提及“隨機”，未能準確地描述隨機化方法，且均按1∶1比例分為兩組，可以看出文章是按照平行隨機對照設計的臨床試驗，試驗開始后試驗方法均未進行改變。

3.5 受試者 受試者合格標準以及資料收集的場所和地點是確保RCT結果外部真實性的中心環節，能幫助讀者清楚理解該試驗干預措施的適用人群及地區[8]。本研究描述了合格標準的文獻僅有4篇。6篇文獻對資料收集的地點與背景進行說明，多為該研究實施醫院的住院患者，無多中心臨床試驗，在一定程度上影響了試驗的實用性和可推廣性。

3.6 干預措施 隨機臨床試驗的干預措施應該詳盡地描述，以使干預措施能夠被其他的臨床醫生重復驗證[9]。對于藥物治療，應該包括藥名、劑量、給藥方式、給藥時間和療程、什么情況下撤藥等具體信息。如果對照組接受“常規治療”，詳盡描述“常規治療”都包括哪些治療方法也很重要。如果對照組或治療組聯合使用幾種干預措施，應該詳盡描述每一種干預措施，解釋聯合方案中每一種干預措施的施加順序或撤減順序。本研究中，僅4篇文獻對干預措施進行了較詳細的描述，以使其他的醫生可以重復驗證。

3.7 結局指標 所有結局指標，無論是主要還是次要指標，都應該列出并完整地定義，以提供充足的信息使他人也能使用這些指標[9]。大多數試驗都有好幾個結局指標，主要結局指標常用來計算樣本量，通常不推薦用多個主要結局指標，否則會出現解釋多種分析結果的問題。一般有幾個次要結局指標，常常包括未預料到的或不希望出現的干預措施效應，但危害始終應被視為重要的結局指標。本研究中，5篇文獻對結局指標有較明確的描述，但都未區分主要、次要結局指標，4篇文獻在方法學部分對測量指標描述不清楚。

3.8 樣本量 一些有臨床價值的差異可能很小，需要大樣本試驗才能檢出。然而，樣本量過大會增加臨床試驗的困難，同時造成人力和物力的浪費。因此，樣本量估計在臨床試驗設計中有重要意義。本研究5篇文獻樣本量為20～50例，4篇文獻樣本量50～80例。沒有一篇文獻提及樣本量估計以及計算方法，對研究結論的可靠性影響較大。

3.9 隨機序列的產生、分配隱藏及實施 RCT的核心就是把研究對象隨機地分配入各組，其特點是具有不可預測性。如果僅提及“隨機分配”、“隨機化”、“隨機”等關鍵詞，而未具體描述隨機序列生成的方法，很難判斷隨機方法是否合理、實施是否正確。同時，生成的分配序列應通過分配隱藏來執行[10]，可防止負責招募受試者的人因預先知道分配的治療而影響分配過程。如果分配隱藏不充分，即使進行了隨機，還是有可能使不可預測的分配順序遭到破壞[11]。此外，需要清楚地說明誰生成分配序列、誰實施分配隱藏以及誰參與執行分配，盡量使他們完全分開。如果不將三者完全分開，即使序列生成和分配隱藏完美無瑕，仍可能導致偏倚。所納入的9篇文獻都有提到“隨機”，但均未描述隨機序列生成的方法，其中1篇運用隨機方法不恰當。9篇文獻均未說明隨機實施的具體過程，也未能實施分配隱藏，嚴重影響了研究的內部真實性。

3.10 盲法 盲法是指隱瞞干預措施分配信息以免參與試驗的人知道這些信息而可能受影響。設盲的對象包括受試者、醫護提供者、數據收集者、結局評判者和數據分析者等等，因此，在描述盲法時，盡量避免使用“單盲”、“雙盲”、“三盲”等詞，一定要清楚地說明設盲的對象，否則會影響試驗的可靠性。但是，盲法并非總是適用，在外科試驗中，對受試者和外科醫生設盲常十分困難，甚至不可行，但對數據收集者和結局評判者設盲往往可行。盲法是防止偏倚的重要保護措施，尤其是在評價主觀性結局指標時[12]。此外，對受試者和醫護提供者施行了盲法的試驗，應該說明干預措施的相似之處(如外觀、味道、氣味、施予方法等)[13]。本研究中，除4篇與外科操作相關的隨機對照研究，本身很難實施盲法外，其余研究亦未運用盲法，嚴重影響了研究結果的內部真實性。

3.11 統計學方法 統計學方法應該具體而詳細地描述，以使具備相關知識而又能獲得原始數據的讀者能夠核實報告的結果。除了需要報告比較組間結局指標的療效估計值外，還應同時報告療效估計值的置信區間。P值表示干預措施的作用確無差異時，由機遇造成觀察值差異的可能性。盡可能報告確切的P值，而不是不精確的閾值。本研究中，有8篇文獻提供了研究所采用的統計方法，但這些統計方法是否正確還需進一步評價。

3.12 受試者流程 受試者流程圖可以清楚地標示隨機對照試驗各階段的受試者流向，受試者例數從設計開始至研究結束會不斷變化。由于受試者失訪、退出、換組、脫落和被剔除等現象頻頻發生，使得設計時的例數、治療時的例數、分析時的例數等不斷變化。本研究無一篇運用流程圖的形式清晰闡述，國內研究者尚未重視。6篇文獻從研究數據中判斷無失訪例數，未進行對各階段的受試者例數分別描述，1篇文獻明確描述了退出、脫落的例數及原因。

3.13 招募受試者 納入的文獻這個條目報告的較好，8篇文獻對研究對象收集的時間段和隨訪時間做了描述，但在文中多分散報告，9篇文獻均未對中斷或停止試驗進行報告。

3.14 組間基線比較 隨機臨床試驗恰當地隨機分配可防止選擇偏倚，卻不能保證各組基線一致。需要注意的是，基線特征的任何差異并非偏倚而是機遇所致。對各試驗組的重要人口學和臨床特征等基線資料進行比較，可以使讀者能夠評估組間的相似性。目前國內文獻對基線差異的顯著性檢驗很常見，而基線特征的任何差異是機遇所致，因此檢驗基線差異并非一定是錯誤之舉，只是不合邏輯[14]。建議人口學資料和臨床特征等用表格報告，連續變量用均數和標準差表示，偏態分布的連續變量用中位數和百分位數范圍描述，而分類變量用例數和構成比表示。9篇文獻均未采用表格形式報告基線資料，其中，7篇文獻對基線資料的年齡、性別、嚴重度、病程等進行了簡單地描述。7篇文獻提到到基線的檢驗，“差異無統計學意(P> 0.05)，具有可比性”，描述不妥當。

3.15 納入分析的例數 納入分析的例數主要討論的是意向性治療分析[15]，即分組后不論出現什么情況，都要按照隨機分配的最初的全部受試者進行統計分析。本研究中，僅有1篇文獻在隨機分組后出現脫落或退出病例并說明原因，6篇文獻從研究數據中判斷無失訪例數，統計分析時均未進行意向性治療分析，影響研究結果的真實性。

3.16 結局和估計值 對于每組的主要和次要結局指標，都應總結性地報告研究結果，同時給出組間差異，即所謂效應值。對于生存時間數據，可以是危害比或中位生存時間的差值；對于連續變量數據，通常是均值的差異；而對二分類變量結局指標，效應值應該同時報告相對效應(危險比或相對危險度，或者比值比)和絕對效應(危險差)。無論P值如何，置信區間為判斷試驗結果是否與有臨床意義的效果一致提供了有價值的信息[16]。本研究中，8 篇文獻報告了所采用統計方法的相應結果及其P值的閾值，但無一篇文獻報告測量結果的估計值(如95%置信區間)以及確切的P值(如P= 0.003)，無一篇文獻同時報告了二分類變量的相對效應和絕對效應。

3.17 輔助分析 輔助分析通過報告所有所做的分析(如亞組分析，校正分析等)，探討可能影響結果的因素。本研究中，無文獻提及輔助分析，可能與臨床試驗流程簡單，測量指標單一有關，同時試驗設計員和資料分析員對輔助分析的掌握不夠也有關系。

3.18 危害 臨床研究的干預措施會對受試者產生有利的益處和不良反應，應該權衡利弊后綜合測評干預措施，以便作出明智的決定。本研究中，4篇文獻報道了不良反應，其余5篇文獻均未報道有無不良反應出現。不良反應的存在及其性質對判斷干預措施是否可以接受和是否有用會產生很大影響。

3.19 局限性 討論研究的局限性有助于讀者正確評價研究結果，發現那些被局限性所掩蓋的真實情況。本研究中，隨機臨床試驗的局限性主要是樣本量估計、隨機序列產生、分配隱藏 、盲法、意向性治療分析等的問題，而導致試驗的內部真實性不好。

3.20 可推廣性 任何研究的最終目的都是希望推廣其研究結果，而實驗結果被推廣的可能性通常要以內部真實性為前提。本研究9篇文獻內部真實性均有問題，一個有缺陷的試驗其結果是不可靠的，其外部真實性則無從談起。

3.21 解釋 本研究中，僅4篇文獻較好地討論了結果，并與相關研究進行了比較。如能將現在所做研究的結果與以往所有相關研究的結果結合起來進行系統綜述則更好。

3.22 其他信息 本研究中，沒有任何一篇文獻對試驗注冊、試驗方案以及資助這三項條目進行報告，目前，國內大部分文獻未對這三項條目的報告引起重視。

綜上所述，CONSORT 2010聲明對國內男性泌尿生殖系統結核的RCT質量評價結果表明，大多數文獻隨機對照試驗報告質量較低，與CONSORT 2010聲明符合率不高。從實驗設計和研究角度看，本研究所納入文獻主要在樣本量確定、隨機序列產生、分配隱藏、盲法、意向性治療分析等方法學的質量報告不詳盡或未見報告，同時在試驗局限性、可推廣性、試驗解釋以及其他信息(試驗注冊、試驗方案以及資助)等的報告上也不夠重視，因此嚴重影響到研究質量，使文獻的可重復性及可信度降低。因此，建議研究者在報告RCT時盡量按照CONSORT規范來報告，特別是在方法學和結果部分，以供讀者、其他研究人員參考，同時也有利于研究結果的推廣應用。

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Quality assessment of randomized controlled trials of the male genitourinary tuberculosis in China

HUANG Ming-wei1，XIONG Guo-bing2，QIU Ming-xing1，2

(1.Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Department of Urology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

QIUMing-xing

Objective To assess the quality of randomized controlled trials associated with the male genitourinary tuberculosis in China.Methods Literatures of the male genitourinary tuberculosis in China were searched from the database of CBM，Wan fang，CNKI，VIP and PubMed.We researched randomized controlled trials associated with the male genitourinary tuberculosis in China up to August，2015.CONSORT 2010 statement was used to assess the quality of literatures by two researchers independently.In case of disagreement，discuss was performed to solve the disagreement.Results A total of nine Chinese literatures were included and assessed without any English literature.We found that most of the studies didn’t meet with CONSORT 2010 statement.In the included literatures，the report was not in detail or not shown in the report on sample size estimation，random sequence generation，distribution of hidden，blindness and intention-to-treat analysis.Meanwhile，trial limitations，generalizability，test interpretation and other information (registration，protocol and funding) were also not reported in detail.Conclusion The quality of reports of randomized controlled trials associated with male genitourinary tuberculosis in China was low-quality，and the articles don’t meet well with CONSORT 2010 statement.To improve the quality of randomized controlled trials，it is suggested that CONSORT 2010 statement should be used to report randomized controlled trials.

Male genitourinary tuberculosis； Randomized controlled trials； CONSORT statement； Quality assessment

四川省科技廳科技支撐計劃項目(編號：2014RZ0032)；四川省醫學科學院·四川省人民醫院博士基金資助項目(編號：2015BS01)；四川省醫學甲級重點學科(泌尿外科)建設項目

邱明星

R697

A

1672-6170(2016)03-0100-06

2015-11-04；

2016-01-24)