慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜及骨質組織病理學觀察及其臨床意義

彭莉芬，汪國武，黃妍雯，張學軍,曾　濤

(江西省人民醫院a.耳鼻咽喉-頭頸外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜及骨質組織病理學觀察及其臨床意義

彭莉芬a，汪國武a，黃妍雯a，張學軍a,曾濤b

(江西省人民醫院a.耳鼻咽喉-頭頸外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的觀察慢性鼻-鼻竇炎(chronic rninosinusitis,CRS)患者鼻腔、鼻竇黏膜及骨組織的病理學特征，探討鼻黏膜持續性炎癥和術后復發的原因。方法選取30例CRS患者(CRS組)的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜及骨質標本，行HE染色，觀察篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜和骨組織的病理學改變；對鼻黏膜炎癥、鼻黏膜纖維化程度、骨質重構活性及術前的鼻竇CT評分進行觀察，并隨訪1年，觀察其復發率。選取同期因鼻中隔偏曲行矯正手術和上頜竇囊腫各5例患者(對照組)的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜組織標本為對照。結果CRS組的鼻黏膜均存在上皮脫落、基底膜增厚及黏膜下膠原沉積，局部骨組織存在吸收破壞等病變。對照組炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分分別為(1.75±0.23)、(2.12±0.09)、(1.68±0.68)分，CRS組分別為(3.00±0.85)、(3.78±0.97)、(3.30±0.19)分，對照組均低于CRS組(均P<0.05)。CRS組術前鼻竇CT評分為(3.80±0.37)分，與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關(r=0.67、0.78、0.54，均P<0.05)。CRS組術后隨訪1年，復發率為16.67%。復發患者術前鼻竇CT評分、病變組織炎癥、纖維化程度及骨重構評分均高于未復發患者(均P<0.05)。結論鼻腔、鼻竇黏膜的病變可累及骨質，使之發生類似骨髓炎的改變，這可能是黏膜炎癥持續及術后復發的重要原因之一。術中應盡可能在保留可逆性病變黏膜的情況下使鼻竇輪廓化，以提高手術治療效果及降低術后復發率。

關鍵詞：慢性鼻-鼻竇炎； 鼻黏膜； 鼻骨； 組織病理學

慢性鼻-鼻竇炎(chronicrhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見病、多發病，在我國，其發病率呈逐年上升趨勢，患者常出現鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、頭痛、頭昏及記憶力減退等癥狀，嚴重影響其生活質量[1]。隨著功能性鼻內鏡手術在慢性鼻-鼻竇炎治療中的不斷推廣與應用，患者治療滿意度有所改善，但仍有部分患者(手術近期效果滿意、術后堅持用藥、定期復診等)出現復發[2]。多年來，對于慢性鼻-鼻竇炎發病機制的研究多局限在淺表黏膜病變上，認為手術中只要清除病變的黏膜，就達到了手術的目的，而正常黏膜及鼻腔、鼻竇的骨質應盡可能保留。但慢性鼻-鼻竇炎患者，尤其是術后復發者在CT影像學上可見局部骨的增厚和慢性增生，提示不規則的骨質增厚是慢性炎癥的重要標志。因此，進行骨組織病變的研究將對今后探討慢性鼻-鼻竇炎發病機制和提高鼻內鏡外科手術療效的研究具有臨床應用價值。本研究通過對30例CRS患者鼻黏膜及骨組織進行組織病理學觀察，初步探討骨質破壞在慢性鼻-鼻竇炎發病過程中的作用機制，為CRS患者術中是否切除篩竇、中鼻甲及鉤突骨質提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2010年12月至2013年12月在江西省人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科經藥物保守治療無效，行功能性鼻內鏡手術CRS患者的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜骨質標本30例(CRS組)，男20例，女10例，年齡15～51(28.5±7.1)歲，病程1～32(19.1±1.3)年。選取同期因鼻中隔偏曲行矯正手術和上頜竇囊腫各5例患者的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜組織標本為對照組，男6例，女4例，年齡17～48(25.8±6.9)歲，病程3～38(18.7±0.6)年。CT檢查無明顯鼻竇炎表現。2組均排除代謝性骨病。2組患者的性別、年齡及病程比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1標本制作

2組患者組織標本分別用10%甲醛固定6h，酸類混合脫鈣液脫鈣，自來水沖洗30min，常規石蠟包埋，連續切片，片厚4μm，進行HE染色，每例標本在光學顯微鏡(100×)下選取4個視野，觀察黏膜及骨質的組織病理學改變，并進行相應的評分，由2位病理學醫師采取雙盲原則進行評分。

1.2.2CT檢查方法

2組患者均采用德國西門子公司SOMATOM型號的CT機進行檢查，包括鼻竇的軸位和冠狀位CT，層間距為5mm。具體參數：TotalmAs537，TotalDLP138mGycm,KV120，mAs/ref80，CTDlvol12i12smGy，DLPmGycm136，Tis1.0，CSL0.6mm。

1.3評分標準

鼻黏膜炎癥評分標準[3]分為：0分(無明顯炎癥)、1分(輕度炎癥)、2分(中度炎癥)、3分(重度炎癥)。

鼻黏膜纖維化程度評分標準[4]分為：0分(無明顯纖維化)、1分(輕度纖維化)、2分(中度纖維化)、3分(重度纖維化)。

骨質重構活性評分[5-6]分為：0分(無重構活性)、1分(輕度重構活性)、2分(中度重構活性)、3分(重度重構活性)。

術前鼻竇CT評分[7]分為：0分(無明顯病變)、1分(輕度病變)、2分(中度病變)、3分(重度病變)。

1.4觀察項目及隨訪

觀察2組患者鼻黏膜炎癥、鼻黏膜纖維化程度、骨質重構活性及術前鼻竇CT的評分情況；CRS組患者術后隨訪1年，了解其復發率。

1.5統計學方法

2結果

光學顯微鏡下觀察示：CRS組為上皮細胞大量脫落和基底膜增厚，黏膜固有層及黏膜下層慢性炎癥和纖維結締組織增生程度明顯，嗜酸性粒細胞浸潤，鈣鹽沉積；骨紋理及骨母細胞消失，破骨細胞增多，骨質多有重構活性，大部分呈中重度改變(圖1)。對照組篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜較薄，上皮完整，基底膜無明顯增厚，黏膜固有層及黏膜下層炎癥細胞很少，纖維結締組織不明顯，正常骨質無明顯重構活性(圖2)。對照組炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均低于CRS組(均P<0.05)。見表1。

圖1　CRS組的病理表現　　　　　　　　　　　　　圖2　對照組的病理表現

*P<0.05與CRS組比較。

CRS組術前鼻竇CT評分為(3.80±0.37)分，與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關(r=0.67,0.78,0.54，均P<0.05)。CRS組患者術后隨訪1年，復發5例，復發率為16.67%。復發患者術前鼻竇CT評分和病變組織炎癥、纖維化程度及骨重構評分分別為(4.88±0.29)、(4.37±0.46)、(5.21±0.53)及(3.95±0.16)分，均高于未復發患者的相應評分[(2.72±0.17)、(1.63±0.13)、(2.35±0.32)及(2.65±0.11)分]，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3討論

CRS為鼻腔多發性疾病，嚴重影響了患者的生活質量。功能性鼻內鏡手術為CRS患者取得了較為理想的治療效果，其主要是將鼻竇口開放，清除竇腔內的炎性組織。然而，仍有部分患者手術近期效果滿意，且術后堅持用藥、定期復診換藥，但術后仍然復發，病情遷延不愈。針對這些治療效果不理想和復發的情況，很多學者都有自己不同的看法，但目前還未形成共識。有學者[8-12]研究發現，CRS患者鼻腔及鼻竇骨質均發生炎性細胞浸潤、纖維化及篩竇骨質重構等病理學改變，是預測鼻內鏡術后效果的良好指標，鼻腔、鼻竇黏膜及黏膜下骨質病理學改變的嚴重程度與鼻內鏡手術的效果息息相關。隨著病理分級增加，其鼻腔黏膜的上皮化程度越差；時間越晚，治療效果越不理想。因此，篩骨發生嚴重骨髓炎的組織學改變，可能是難治性或復發性CRS的根源。林楓等[13]研究發現，CRS骨炎患者較非骨炎患者術后預后差，也驗證了本研究的觀點。

本研究中先對CRS患者行術前CT檢查示：竇口鼻道復合體病變嚴重者，炎癥、纖維化程度及骨重新構型也較明顯，在伴有局部骨質吸收和增生的標本中，相應評分增高；而竇口鼻道復合體病變較輕者，炎癥、纖維化程度及骨重新構型相對較輕。進一步行術前鼻竇CT評分及相關性分析發現，術前鼻竇CT評分與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關。為進一步探索該研究在CRS患者術后復發及預后中的意義，筆者將CT影像及評分結合術后與病灶黏膜及骨質的病理改變進行分析，結果發現：術后復發、預后差者術前CT顯示均有局部骨質吸收和增生的炎癥，提示CRS的治療效果與黏膜的炎癥、纖維化程度及骨質重構活性和CT顯示病變程度密切相關。有學者[14]通過PCR檢查技術，發現CRS骨炎患者的骨質標本中炎癥因子相關基因表達異常，提示鼻竇炎不只局限于鼻黏膜中。因此，鼻內鏡術中如果只去除表面增生肥厚的黏膜、殘留伴有炎性增厚的骨質，會使該部位黏膜持續水腫、結痂和滲出，甚至再次形成息肉，增加黏膜瘢痕愈合和骨性粘連的可能性，最終導致形成難治性鼻竇炎。所以鼻內鏡手術在盡可能保留可逆性黏膜及正常骨質的情況下進行篩竇輪廓化，促進術腔創面愈合及上皮化，這將會減少CRS的復發率，提高手術的效果及治愈率。

本課題對CRS患者鼻腔、鼻竇的篩竇、中鼻甲、鉤突骨組織的病理學進行研究發現，它們改變與骨髓炎疾病極為相似，既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性細胞的浸潤。因此可以認為，鼻腔、鼻竇黏膜的病變已累及骨質，使之發生類似骨髓炎的改變，作為病灶，它可能是鼻黏膜炎癥持續存在和術后復發的重要原因之一。因此術中應盡量將病變的骨質清除干凈，以降低術后的復發率。

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(責任編輯：周麗萍)

PathologicalFeaturesofMucosaandBoneTissueandtheirClinicalSignificanceinPatientswithChronicRhinosinusitis

PENGLi-fena,WANGGuo-wua,HUANGYan-wena,ZHNAGXue-juna,ZENGTaob

(a.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery；b.Department of Urological Surgery，Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes of nasal mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of chronic rhinosinusitis(CRS) through observing the pathological features of mucous membrane of nasal cavity and nasal sinus and bone tissue.MethodsPathological changes in ethmoid sinus,middle turbinate,uncinate process mucosa and bone tissue were observed by HE staining in 30 patients with CRS(CRS group).The degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,activity of bone remodeling and the preoperative CT score of nasal sinus were measured,and the recurrence rate of CRS was recorded after 1-year follow-up.In addition,5 cases of nasal septum deviation and 5 cases of maxillary sinus cyst were selected as the control group.ResultsAll the CRS patients had mucosal epithelial shedding,basement membrane thickening,submucosal collagen deposition,and bone resorption disorder.The degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in control group were 1.75±0.23,2.12±0.09 and 1.68±0.68,respectively,significantly lower than those in CRS group(3.00±0.85,3.78±0.97 and 3.30±0.19,respectively)( P<0.05).The preoperative CT score of nasal sinus(3.80±0.37) was positively correlated with the degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in CRS patients(r=0.67,0.78 and 0.54,respectively;P<0.05).After follow-up for 1 year,the recurrence rate of CRS was 16.67%.Compared with CRS recurrence,preoperative CT score of nasal sinus,degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,and activity of bone remodeling significantly increased in patients without CRS recurrence(P<0.05).ConclusionThe mucosal lesions of nasal cavity and nasal sinus involve the bone tissue and cause the lesion similar to osteomyelitis,which may be one of important reasons for mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of CRS.In order to improve the surgical outcomes and reduce the postoperative recurrence of CRS,the reversible mucous membrane should be retained as much as possible when contouring the nasal sinus during the operation.

KEY WORDS：chronic rhinosinusitis; nasal mucosa; nasal bones; histopathology

收稿日期：2015-09-24

基金項目：江西省科技廳支撐計劃(2009BSB10904)

作者簡介：彭莉芬(1977—)，女，本科，副主任醫師，主要從事耳鼻咽喉-頭頸外科研究。 通信作者： 曾濤，主任醫師，E-mail:Taozeng40709@sina.com。

中圖分類號：R765.4

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0050-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.021