特發性高嗜酸性粒細胞綜合征累及心臟的超聲心動圖診斷

姚 靜，許 迪(南京醫科大學第一附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

特發性高嗜酸性粒細胞綜合征累及心臟的超聲心動圖診斷

姚 靜，許 迪
(南京醫科大學第一附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

特發性高嗜酸性粒細胞增多綜合征(idiopathic hypereosinophilicsyndrome，IHES)是指無明確致病因素的血液和/或細胞中嗜酸性粒細胞持續性增多，并伴有臟器損害的一種疾病。IHES累及心臟可引起左心室收縮功能和(或)舒張功能降低、心內血栓、心肌炎、心內膜心肌纖維化、限制性心肌病、心律失常、冠狀動脈病變等，致死率及致殘率高。因相關癥狀缺乏特異性，臨床易漏診、誤診。超聲心動圖在IHES心臟受累的臨床診斷中具有重要作用。本文就IHES伴心臟受累的病理、臨床表現及超聲心動圖診斷進行闡釋。

嗜酸性粒細胞；特發性高嗜酸性粒細胞綜合征；超聲心動圖描記術

特發性高嗜酸性粒細胞增多綜合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)是指無明確致病因素的血液和/或細胞中嗜酸性粒細胞持續性增多，并伴有臟器損害的一種疾病[1]。IHES可累及各器官，其中以心臟、神經系統、皮膚以及呼吸道受累常見[2]。IHES累及心臟時致死率及致殘率高。因相關癥狀缺乏特異性，臨床易漏診、誤診。超聲心動圖在本病的臨床診斷中具有重要作用。本文就IHES伴心臟受累的病理、臨床表現及超聲心動圖診斷進行闡釋。

1 嗜酸性粒細胞增多及IHES

正常人外周血中嗜酸性粒細胞計數為(0.05～0.50)×109/L，當外周血嗜酸性粒細胞計數≥1.5×109/L，且持續1個月以上，即為嗜酸性粒細胞增多[3]。根據病因，嗜酸性粒細胞增多可分為家族性和獲得性，后者又可分為原發性和繼發性。原發性主要包括急性白血病等克隆性疾病和IHES。繼發性主要與寄生蟲感染、過敏、藥物、腫瘤及免疫炎癥等疾病相關[1～4]。嗜酸性粒細胞增多臨床較少見，但預后較差，該病5年生存率為80%，10～15年生存率為42%[5]。

1968年Hardy與Anderson首次報道IHES[6]。Chusid等1975年提出IHES的具體診斷標準[7]。IHES的診斷標準如下:①嗜酸性粒細胞增多(≥1.5×109/L)持續6個月以上；②無引起嗜酸性粒細胞增多的潛在原因，如寄生蟲感染、變態反應等；③嗜酸性粒細胞可浸潤器官及引起功能障礙；④無克隆性嗜酸性粒細胞的證據；⑤無免疫表型異常[8]。

2 IHES心臟受累病理及臨床表現

2.1 概述 IHES可發生于各年齡段，其中以40～50歲青壯年較多，男女比例為9∶1[2]。嗜酸性粒細胞相關的臟器損害可發生于各個器官，文獻報道病例中45%～60%為心臟、神經系統、脾臟或肺受累，而肝臟、眼睛或消化系統受累相對較少見(20%～30%)[9]，亦有文獻報道IHES患者中心臟受累者高達54%～82%[2]。IHES累及心臟可引起左心室收縮功能和(或)舒張功能降低、心內血栓、心內膜炎癥、心肌纖維化、限制性心肌病、心律失常、冠狀動脈病變等[10]，致死率及致殘率高。1936年Wilhelm L?ffer于1936年最早描述IHES心臟受累，此后將IHES累及心臟出現心內膜炎稱為L?ffer心內膜炎。

2.2 病理及分期 正常人體嗜酸性粒細胞一般只存在于胃腸道，IHES患者嗜酸性粒細胞則選擇性地在外周血或任何組織內聚積，心臟受累時以嗜酸性粒細胞浸潤和介質(如堿性蛋白)釋放造成的損害為特征。病理學改變包括急性嗜酸細胞心肌炎、纖維樣心肌炎、冠狀動脈腔內纖維樣脈管炎(可導致管腔痙攣、閉塞)、心內膜受損部位的附壁血栓形成、心室閉塞伴心內膜纖維化增厚和心內膜心肌纖維化[2，11]，見圖1。

圖1 IHES心臟病理改變 a.IHES患者大體解剖心臟橫切面顯示左室心肌增厚，以及心內膜纖維化，多處表面出血；b.組織學顯示明顯的心內膜纖維化(EF)伴新生血管形成[14]。

IHES引起的心臟病理損傷可分為三個階段:急性壞死期、血栓形成期、纖維化期。急性壞死期表現為心肌嗜酸性粒細胞浸潤，該期持續時間短(平均5.5周)，臨床上較難發現。在血栓形成期，附壁血栓可出現于各個心腔。冠狀動脈受累患者出現節段性室壁運動障礙時，相應受累節段的內膜面易形成附壁血栓。Von Willebrand因子(vWf)，以及膠原和組織因子(TF)釋放在血栓形成早期起到重要作用[12]。研究顯示嗜酸顆粒蛋白可激活IHES患者的凝血因子Ⅻ、血小板以及單核細胞，從而促進凝血[13]。因此，IHES患者處于高凝狀態，這一因素參與了此類患者的心腔血栓形成。在左、右心室腔，心內膜表面(尤其在心尖部心內膜表面)的血流相對較緩慢，而在合并節段性室壁運動障礙時，相應室壁內膜面血流更加緩慢。血流緩慢可激活凝血因子，是血栓形成的重要因素。血栓附著于室壁，并可被纖維組織所替代，且心內膜心肌出現纖維化改變，從而進入第三期，即纖維化期，最終形成限制性心肌病，瓣膜亦可受累，功能障礙加重。

2.3 臨床表現 IHES臨床表現多樣，患者可無癥狀，亦可能出現嚴重癥狀。癥狀通常非特異性，可表現為疲乏、咳嗽、呼吸困難、消化功能紊亂、搔癢、皮疹、血管神經性水腫，其中以皮疹、咳嗽、呼吸困難最為常見。IHES心臟受累的癥狀、體征主要是充血性心力衰竭、心內血栓形成/栓塞、心肌缺血、瓣膜受累、冠脈受累、心律失常以及心包炎等引起的相應癥狀和體征。

3 IHES心臟受累超聲心動圖診斷

IHES心臟受累早期，超聲心動圖可無明顯異常，或可由于心肌炎癥、水腫而出現心肌增厚，隨著病程進展，心臟受累加重，超聲心動圖可發現各種心臟受累征象。

3.1 心腔內血栓形成 IHES心腔內血栓可見于左心室和(或)右心室，多發于心尖部(圖2)，并可導致受累心腔心尖閉塞，血栓發生纖維化、機化后可與心內膜粘連，而易被誤診為肥厚型心肌病(HCM)、心肌致密化不全(NVM)。IHES患者心尖部心肌搏動正常(除非合并冠脈內血栓形成而出現累及心尖部的心肌梗死)，但由于心尖部血栓固定，超聲檢查時易將其誤認為心尖部節段性室壁運動障礙。心腔聲學造影可清晰顯示心尖部(圖3)，有助于IHES心臟受累與上述疾病的鑒別。根據病理研究及病案報道，血栓形成為IHES心臟受累的較早期改變，而在此時若能及時、正確診斷，并采取合理的治療可延緩疾病進展，并使血栓消退[15]。

3.2 L?ffler心內膜炎及心肌纖維化 嗜酸性粒細胞浸潤心臟組織，脫顆粒釋放堿性蛋白和陽離子蛋白引起組織損傷，可引發急性心包炎、心肌炎或心內膜炎，即上文所述的壞死期。進入纖維化期時則可表現受累部位心內膜心肌纖維化，心內膜纖維化超聲心動圖診斷及評估標準見表1，心內膜纖維化定義為達到2項主要診斷標準，或達到1項主要標準+2項次要標準。總評份小于8分提示輕度心內膜纖維化，8～15分為中度，大于15分為重度。典型的IHES伴發心內膜纖維化時，超聲心動圖可表現為心內膜回聲增強，增厚>2 mm。此外，瓣膜纖維化可影響瓣膜功能，出現瓣膜僵硬、明顯反流(圖4)，極少數情況下，房室瓣活動受限還可產生狹窄，超聲心動圖可用于瓣膜形態及活動度的顯示，以及瓣膜反流和(或)狹窄的定量/半定量分析；心臟傳導系統纖維化則可出現各種心律失常。

圖2 IHES患者超聲心動圖影像表現 a:治療前見左室心尖部血栓；b:治療6個月后左室心尖部血栓縮小；c:治療2年后左室心尖部血栓消失[11]

圖3 左室聲學造影顯示左室心尖部血栓充填 a:心尖四腔圖；b:心尖短軸圖(箭頭)[11]

表1 心內膜纖維化超聲心動圖診斷及評估標準[16]

a 根據房室瓣返流嚴重性進行評分;b指M型超聲顯示的運動模式，在心內膜纖維化時由于左室心尖閉塞或限制性運動模式伴二尖瓣返流

圖4 IHES體發心內膜纖維化超聲影像改變a.心尖四腔切面顯示左室側壁(黃色箭頭)心內膜心纖維化，并累及二尖瓣后葉，從而出現重度偏心性二尖瓣返流；b.心尖部血栓形成[11]

3.3 冠脈病變導致節段性室壁運動障礙 部分IHES患者心臟受累主要表現為冠狀動脈病變，臨床可以心絞痛或心肌梗死為首發癥狀。有尸檢報告，約60%的IHES患者合并冠狀動脈炎癥，考慮與嗜酸性粒細胞炎性浸潤導致冠狀動脈內皮細胞受損后血栓形成有關[17]。超聲心動圖可表現為節段性室壁運動障礙，根據病變節段可以大致判斷受累冠脈。

3.4 舒張功能障礙 IHES患者出現心內膜心肌纖維化、限制性心肌病時，二尖瓣血流頻譜可以表現為限制性充盈模式(圖5)。

3.5 超聲心動圖的監測及隨訪 IHES患者若超聲心動圖檢查無明顯異常征象，建議3～6個月復查。大部分患者不出現心內膜纖維化的征象，但約1/3患者可出現左室及右室心內膜纖維化；約30%患者出現心包積液。約50%患者多次隨訪，超聲心動圖無明顯異常，此類患者則預后較好，發生栓塞及心力衰竭的可能性較小

圖5 IHES出現限制性心肌病超聲心動圖血流頻譜表現 a:二尖瓣口舒張早期峰值流速(E峰)為0.79m/s；b:二尖瓣環舒張早期運動速度峰值為0.05m/s

3.6 IHES心臟受累病例

病例1:男，55歲，因“反復胸悶氣短伴心前區疼痛一年余”于2011年10月21日入院。患者于入院前一年反復于勞累后出現胸悶氣短，伴心前區疼痛，為刺痛，持續約4～5分鐘自行緩解，半年前出現皮膚瘙癢，感全身肌肉酸疼，頭暈乏力。3年前有頸靜脈血栓病史，否認高血壓、糖尿病史。體格檢查:T 36.2 ℃ P 56次/分 R 20次/分Bp 94/58 mmHg，神志清。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率56次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。入院后查血常規示:WBC 13.7×109/L，EO 5.85×109/L，LY% 16.20，NE% 36.60%。外周血涂片示:白細胞總數增高，分類分葉核比例大致正常、淋巴細胞比例減低，嗜酸性粒細胞占36%，成熟紅細胞大致正常。骨髓涂片檢查結果示:①HES；②建議FIP1LI-PDGFRa融合基因檢查。超聲心動圖檢查可見左房左室右房增大(左房內徑45 mm，左室舒張末期內徑69 mm，左室收縮末期內徑44 mm，右房內徑43 mm，右室內徑38 mm)，LVEF 64.5%，左室心尖部局部增厚(考慮血栓形成并與心內膜面融合所致)(圖6)伴中-重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流。

圖6 IHES合并左室心肌局部增厚超聲心動圖影像改變 心尖四腔觀顯示左室心尖部局部增厚(考慮血栓形成并與心內膜面融合所致) a:二維；b:實時三維

病例2:男，32歲，因“突發胸痛半小時”于2015年2月15日入院。患者于半小時前突發胸痛，疼痛較劇烈，向左肩放射。5年因“急性心肌梗死”行急診冠脈造影+支架植入術。嗜酸性粒細胞增高病史25年，未規則診治。血常規示:WBC 20.6×109/L，EO 8.90×109/L，NE% 43.20%。心電圖檢查示:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高。超聲心動圖檢查示左房增大(內徑44 mm)，左室內徑正常(舒張末期內徑50 mm)，左室心尖部探及一枚約36 mm×12 mm稍低回聲團塊，與心內膜境界不清，內側緣回聲增強(圖7)，左室下壁及后室間隔中上段搏動減弱，LVEF60%。患者入院后急診行冠狀動脈造影，顯示左主干正常，左前降支內徑正常，血流緩慢，未見明顯狹窄，左回旋支內徑正常，血流緩慢，原支架處未見明顯狹窄，右主干自近段起完全閉塞，可見血栓影，抽出血栓，復查造影血流灌注良好。

圖7 IHES合并血栓超聲心動圖影像改變 超聲心動圖心尖四腔觀顯示左室心尖部探及一枚約36mm×12 mm稍低回聲團塊，與心內膜境界不清，內側緣回聲增強 a:二維;b:實時三維

4 小結

IHES伴發心臟受累時病理學改變包括急性嗜酸細胞心肌炎、纖維樣心肌炎、冠狀動脈腔內纖維樣脈管炎(可導致管腔痙攣、閉塞)、心內膜受損部位的附壁血栓形成、心室腔閉塞伴心內膜纖維化增厚和心內膜心肌纖維化，從而引起相應的臨床癥狀，預后差。臨床表現多樣，缺乏特異性，超聲心動圖可顯示心腔內血栓、心尖部閉塞、心內膜心肌纖維化，且可定量評估心室收縮和(或)舒張功能、瓣膜反流程度，因此在本病的臨床診斷及隨訪中具有重要作用。

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Cardiac involvement in idiopathic hypereosinophilic syndrome: diagnosis by echocardiography

YAOJing，XUDi
(DepartmentofUltrasound,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

XUDi

Idiopathic hypereosinophilic syndrome (IHES) is a disease with persistently elevated eosinophil count in peripheral blood or tissues accompanied by organ damage. The disease had no identifiable cause. Cardiac involvement is a major cause of morbidity and mortality. It may present as left ventricular systolic and/or diastolic dysfunction, intra-cardiac thrombus, eosinophilic myocarditis, endomyocardial fibrosis, restrictive cardiomyopathy and arrhythmia as well as coronary artery disease. The clinic features are rather diverse and nonspecific. Echocardiography plays an important role in diagnosis of cardiac involvement in IHES. The pathogenesis, clinic manifestation and echocardiographic diagnosis of cardiac involvement in IHES were discussed in this review.

Eosinophilic cell； Idiopathic hypereosinophilic syndrome； Echocardiograhpy

許 迪，男，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會超聲分會常務委員，中國醫師協會超聲分會常務委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會超聲心動圖專業委員會副主任委員，中國醫師協會超聲醫師分會超聲心動圖專業委員會副主任委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會超聲醫學專家委員會副主任委員，江蘇省醫學會超聲醫學專科分會前任主任委員，江蘇省醫師協會超聲分會前任主任委員，江蘇省聲學學會副理事長，江蘇省聲學學會醫學超聲學專業委員會主任委員，江蘇省超聲醫學工程學會副理事長。研究方向:超聲心動圖在心血管疾病中的基礎和臨床研究。

R540.4+5

A

1672-6170(2016)05-0019-05

2016-07-20)