連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)聯(lián)合床旁超聲在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

江從兵，曹靈紅(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)聯(lián)合床旁超聲在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

江從兵，曹靈紅
(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

目的 探討急診床旁B超聯(lián)合脈博連續(xù)心輸出量(PICCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥急性胰腺炎(SAP)治療的臨床應(yīng)用。方法 2013年10月至2015年12月本院急診科接診的56例SAP患者臨床資料，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各28例。對(duì)照組采用常規(guī)多參數(shù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，試驗(yàn)組采用B超聯(lián)合PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。記錄試驗(yàn)組B超聲像特征，比較兩組的PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)、一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及治愈率。結(jié)果 治療前后試驗(yàn)組B超聲像特征差異顯著，兩組治療前后各指標(biāo)均有顯著差異，且治療后試驗(yàn)組的入液量、HR、MAP、EVLWI及PaO2/FiO2增高或降低比率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)治療后試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)、一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率也顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 急診床旁B超聯(lián)合PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可明顯改善重癥急性胰腺炎的治療效果及預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

床旁B超；PICCO；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severest acute pancreatitis，SAP)是胰腺出血壞死，引起胰腺自身消化及休克的嚴(yán)重性胰腺炎[1～3]，多由于酗酒過度、暴飲暴食或情志失調(diào)等原因造成[4，5]，且SAP占整個(gè)急性胰腺炎患者的10%～20%[6]。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于循環(huán)衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及多器官功能衰竭等[7]。近年來，隨著SAP治療的不斷發(fā)展，治愈率有明顯提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右[8]。若在SAP早期能夠及時(shí)進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)，很好的預(yù)防肺部損傷，避免急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，改善預(yù)后。隨著脈博連續(xù)心輸出量(PICCO)廣泛的應(yīng)用于SAP的治療過程中，置管異位情況也是一種較常發(fā)生，有時(shí)很難避免的并發(fā)癥，所以本研究探討B(tài)超聯(lián)合PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于SAP治療的中，在B超引導(dǎo)下置管，同時(shí)觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2015年12月本院急診科就診的56例SAP患者，均符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CT或磁共振(MR)顯示急性胰腺炎變化明顯，且出現(xiàn)胰腺壞死、胰周大面積滲出或胰腺膿腫等變化；②突發(fā)性上中腹部持續(xù)劇烈疼痛，且血清淀粉酶水平達(dá)原來的4倍以上；③器官功能衰竭。同時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥8分；Ranson評(píng)分≥3分；發(fā)病48 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)≥150 mg/L。其中男36例，女20例；年齡27～60歲，[(38±5.3)歲]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各28例，兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用多參數(shù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用B超聯(lián)合PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。B超采用邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲儀，探頭頻率在3.5～6 MHz，患者側(cè)臥位或仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行多部位、多器官及縱、橫、斜等多切面的掃描檢查，測(cè)量胰腺大小、胰腺輪廓、下腹腔有無積液、胰腺內(nèi)部及周邊有無回聲及探頭處是否有壓痛感等。PICCO置管時(shí)，患者取平臥位，消毒穿刺部位(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，固定后連接PICCO測(cè)溫傳感器探頭，之后在股動(dòng)脈處置入PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管，連接PICCO主機(jī)，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、PICCO，每8小時(shí)定標(biāo)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)，平均5～7天。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組入液量、HR、MAP、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、3天液體總輸入量、住ICU天數(shù)及療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后試驗(yàn)組超聲聲像改變 試驗(yàn)組治療前，28例患者胰腺腫大，其中胰腺?gòu)浡阅[大18例，胰頭腫大3例，胰尾腫大7例。胰腺輪廓不規(guī)整或模糊不清28例。19例患者下腹腔有積液。胰腺內(nèi)部及周邊回聲異常者20例，其中回聲彌漫性增強(qiáng)或降低者9例，回聲不均或片狀低-無回聲者11例。探頭處壓痛明顯者15例。經(jīng)治療后28例患者中只有1例胰腺稍微腫大，1例胰腺輪廓不規(guī)整模糊，余均緩解，治療前后差異顯著。且PICCO監(jiān)測(cè)全部一次性置管成功。

2.2 兩組患者檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組治療6 h后MAP及PaO2/FiO2均高于治療前，HR和EVLWI有所降低；治療后3d兩組MAP及PaO2/FiO2均較治療前增高，HR和EVLWI均較治療前降低更加顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。試驗(yàn)組入液量、HR、MAP、EVLWI及PaO2/FiO2增高或降低幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組患者各檢測(cè)指標(biāo)比較

a與試驗(yàn)組6 h后比較，P< 0.01；b與試驗(yàn)組3d后比較，P< 0.01

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療3d后，試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。且試驗(yàn)組一次穿刺成功率、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺自身消化所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)[9，10]。臨床可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和SAP，MAP較多見，以胰腺水腫為主，呈自限性；而后者病情危重，胰腺出血壞死，病死率較高[11]。由于SAP患者病情較為兇險(xiǎn)，多變、發(fā)展快等特點(diǎn)，所以需要加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的的隨時(shí)檢測(cè)，為臨床上治療SAP提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。PICCO作為近年來被廣泛應(yīng)用的最新監(jiān)測(cè)手段，能有效、準(zhǔn)確、適時(shí)的檢測(cè)患者流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)，提高SAP患者存活率及改善預(yù)后。但是，在PICCO置管過程中，會(huì)不可避免的出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，若不及時(shí)調(diào)整或調(diào)整不成功會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、神經(jīng)損傷等病癥，給患者帶來嚴(yán)重的痛苦。而若在置管過程中以B床旁B超進(jìn)行引導(dǎo)，適時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，則能有效提高穿刺成功率，避免損傷及感染[12]，對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)臟損傷、腹腔積液等有重要作用，對(duì)提高治愈率有積極作用[13，14]。

急診床旁超聲對(duì)于SAP嚴(yán)重情況的評(píng)估及預(yù)后具有重要意義，能夠直觀顯示胰腺大小，觀察胰腺輪廓、下腹腔有無積液、胰腺內(nèi)部及周邊有無回聲及探頭處是否有壓痛等表現(xiàn)，且技術(shù)成熟快速簡(jiǎn)便。應(yīng)用急診床旁B超和PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩種技術(shù)聯(lián)合取長(zhǎng)補(bǔ)短，指導(dǎo)重癥胰腺炎液體復(fù)蘇，效果較明顯。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著治療的進(jìn)行6 h和3 d后，入液量、HR、MAP、EVLWI、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)、一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及治愈率顯著優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PICCO檢測(cè)指標(biāo)EVLWI表示組織內(nèi)分布于血管外的液體[15]，能有效指導(dǎo)各類休克治療和及時(shí)判斷肺水的多少，避免液體過負(fù)荷，降低肺水腫的發(fā)生，同時(shí)也能更好的縮短機(jī)械通氣時(shí)間。PaO2/FiO2表示氧合指數(shù)，本研究中兩組患者治療前PaO2/FiO2均小于200[16]，表示患者均出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，經(jīng)治療后均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，急診床旁B超聯(lián)合PICCO血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于SAP的治療中能夠更加精準(zhǔn)安全的檢測(cè)患者的各項(xiàng)流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參數(shù)，在臨床上有效指導(dǎo)SAP患者的容量復(fù)蘇、用藥及評(píng)估病情，所以在臨床上具有較準(zhǔn)確的輔助治療指導(dǎo)意義。

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Application of PICCO combined with bedside B-ultrasonic examination in severe acute pancreatitis

JIANGCong-bing，CAOLing-hong
(EmergencyIntensiveCareUnit，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong643000，China)

CAOLing-hong

Objective To investigate the application of bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO in monitoring severe acute pancreatitis (SAP).Methods The clinical data of 56 patients with SAP from October 2013 to December 2015 in our EICU were randomly divided into control or experiment group，28 in each group.In the control group，patients were given multi-parameter noninvasive monitoring while patients in the experiment group were given bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO monitoring.Ultrasound findings were recorded in the experiment group.The PICCO monitoring indicators，APACHEⅡ scores，duration of mechanical ventilation，length of stay in ICU，success rate of one-time catheterization，incidence of complication and recovery rate were compared between the two groups.Results The ultrasound findings were significant differences before and after treatment in the experiment group.All parameters were significantly different before and after treatment in the two groups.After treatment，the intake volume，HR，MAP，EVLWI and PaO2/FiO2in the experiment group were better than that in the control group.Moreover，APACHEⅡ，duration of mechanical ventilation，length of stay in ICU，success rate of one-time catheterization，incidences of complication and recovery rate in the experiment group were also much better than that in control group.Conclusion Application of bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO monitoring can improve clinical prognosis of patients with SAP.It is worthy for clinical promotion.

B-Ultrasonic wave ； PICCO； Severe acute pancreatitis

曹靈紅

R 576；R445.1

A

1672-6170(2016)05-0142-03

2016-04-20；

2016-05-18)