自固定補片在腹股溝疝無張力修補術中的臨床應用

楊玉輝，王鄧超(四川省自貢市第四人民醫院普通外科，四川 自貢 643000)

自固定補片在腹股溝疝無張力修補術中的臨床應用

楊玉輝，王鄧超
(四川省自貢市第四人民醫院普通外科，四川 自貢 643000)

目的 探討自固定補片應用于腹股溝疝修補術的臨床效果。方法 將2013年12月至2015年1月我院收治的男性腹股溝疝患者160例按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各80例，觀察組患者使用自固定補片疝修補，對照組采用普通聚丙烯補片疝修補，觀察兩組患者術后疼痛評分、手術時間、住院時間、術后并發癥及復發情況。結果 兩組患者術后1天疼痛評分比較差異無統計學差異(P> 0.05)；術后7天、1月、3月、6月疼痛評分比較差異有統計學差異(P< 0.05)；觀察組平均手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組未出現異物感，陰囊積液1例，對照組異物感9例，陰囊積液7例，給予理療、穿刺抽液后均治愈；兩組患者均未發生血腫、切口感染、復發。結論 應用自固定補片可減少患者手術時間、住院時間及術區異物感，減輕術后疼痛，值得臨床推廣。

腹股溝疝；疝修補術；無張力

腹股溝位于人體下腹壁和大腿交界三角區，腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝缺損向體外突出[1]。隨著醫療技術的發展，腹股溝疝的治療方法越來越豐富，無張力疝修補手術已成為常用治療方法，手術后各種并發癥也逐漸受到關注。越來越多的學者開始研究無張力疝修補術后產生的慢性疼痛、異物感、感染等情況。自貢市第四人民醫院自2013年開始采用免縫合自固定補片行開放無張力疝修補術治療腹股溝疝80例，并與同期使用需縫合固定的聚丙烯平片的80例患者比較，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年1月自貢市第四人民醫院普通外科住院的160例腹股溝疝患者，納入標準:均為男性，初發疝，臨床分型為Ⅱ～IV型腹股溝疝，無手術禁忌癥。排除標準:①有嚴重呼吸系統疾病、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、多器官功能不全等手術禁忌癥的患者；②雙側疝、股疝、嵌頓疝、女性疝、難復性疝、滑疝、下腹部手術史、復發疝、術區疼痛患者。將160例患者按照隨機數字表法分為觀察組 (自固定補片組) 和對照組(普通平片組)各80例，觀察組年齡20～89歲[(54.5±5.7)歲]，斜疝56例，直疝24例，體重指數(23.8±3.4)，合并高血壓3例，糖尿病2例；對照組年齡19～91歲[(56.3±6.1)歲]，斜疝51例，直疝29例，體重指數為(24.2±3.1)，合并高血壓3例，糖尿病3例。所有手術均為同一術者主刀，助手為相對固定的住院醫師，兩組患者在年齡、疝分型、體重指數及合并癥上差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者均在持續硬膜外麻醉下由同組醫師行李金斯坦無張力疝修補術。觀察組:于腹股溝韌帶上方2 cm處取4～6 cm與之平行之切口，依次切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，保護髂腹下、髂腹股溝神經，鈍性分離腱膜下組織，向上顯露聯合腱，向下顯露腹股溝韌帶，游離精索結構。銳性分離疝囊與周圍粘連組織，較小疝囊游離至內環口后還納，較大疝囊則橫斷，近端疝囊高位結扎后還納，遠端疝囊予以曠置，直疝疝囊則直接還納。若腹橫筋膜缺損較大，則間斷縫合腹橫筋膜修補內環口至容納食指。將美國柯惠醫療生產的自固定網片(12 cm×8 cm)置于腹橫筋膜淺面，預裁式搭扣包繞精索，遠端超越恥骨結節1.5～2.0 cm，與周圍組織、韌帶自固定，補片張力均勻。對照組:將美國柯惠醫療生產的聚丙烯網片(15 cm×15 cm)依腹股溝區大小裁剪后置于腹橫筋膜淺面，遠端超越恥骨結節1.5～2.0 cm，用絲線將平片邊緣與腹股溝韌帶、陷凹韌帶、恥骨結節、腹內斜肌間斷縫合固定，補片張力均勻。

1.3 評價標準及觀察指標 采用數字評分法(VAS) 將疼痛的程度用0至10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選1個數字代表疼痛程度。0分:無疼痛；0～3 分:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10分:患者有較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。觀察兩組患者VAS 疼痛評分(術后1天、7天、1月、3月、6月)、手術時間、住院時間、術區異物感、陰囊積液、血清腫、切口感染、近期復發。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后1天疼痛評分比較差異無統計學差異(P> 0.05)，術后7天、1月、3月、6月疼痛評分比較差異有統計學差異(P< 0.05)。觀察組手術時間和住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)；觀察組異物感0例，出現陰囊積液1例，對照組異物感9例，陰囊積液7例，給予理療、穿刺抽液后均治愈。兩組患者均未發生血清腫、切口感染、復發等情況。見表1。

表1 兩組術后觀察指標比較

3 討論

手術是徹底治療成人腹股溝疝的最佳手段[2]。近年來，隨著醫學的不斷進步和發展，補片用于腹股溝疝修補術后，腹股溝疝的復發率逐漸趨于穩定，但術后術區慢性疼痛和不適日益成為手術關注的重點。醫師不僅要治療患者的疾病本身，更要注重患者的心理感受，減輕患者的痛苦。無張力疝修補術的評價標準不再僅僅是復發率，還要有患者的術后并發癥、疼痛程度、恢復快慢等來綜合評價[3]。歐洲疝學會公認的慢性疼痛發生率10%～12%[4]，長期以來，如何減少異物感、慢性疼痛、腹壁僵硬等由補片帶來的術后并發癥一直是眾多外科醫生關注的焦點。無張力疝修補術后慢性疼痛及腹壁僵硬的原因較多，主要以下幾方面:術中對腹股溝區神經的損傷，術后補片皺縮與持續的慢性炎性反應，縫合固定點牽拉所產生的張力及補片材料[5]。術中補片縫合固定與術后慢性疼痛密切相關[6]。縫線固定增加了術后慢性疼痛的概率，縫線固定越多，疼痛概率越大[7]，除了規范手術操作，避免神經損傷外，減少對補片的縫合甚至不縫合，是外科醫師對材料的夢寐追求。

本研究結果表明，術后第1天兩組疼痛比較統計學無差異，術后7天、1月、3月、6月疼痛評分比較差異有統計學意義。自固定網片是免縫合半可吸收的新型網片[8]，該材料是由單絲聚丙烯網和固定在其上的可吸收的聚乳酸微型錨扣構成，自固定補片能顯著減輕患者術后疼痛和慢性疼痛，與以下原因有關:①整個補片的固定面布滿了可吸收聚乳酸微鉤，可吸收微鉤頭端呈圓球形，“嵌入” 組織而非“刺入” 組織，不會刺入神經導致術后慢性疼痛；②補片整個面平鋪在腹股溝區減少了縫合造成的牽拉疼痛，同時對腹股溝區組織和精索周圍組織沒有張力，特別是對精索和神經沒有張力，也減少了疼痛；③可吸收微鉤植入患者體內 15 個月之內會被吸收掉，之后補片整體密度降低 50%，變成完全的輕質大網孔，減少了補片皺縮[9]。自固定補片組與普通平片組在手術時間差異上統計學有差異；自固定補片在腹股溝疝修補術中不縫合固定是其最大的特點，手術中不縫合固定或少縫合固定，操作簡單，手術時間短，無需過多分離組織，減少了神經血管損傷的可能性。補片植入后與周圍組織融合將導致炎性反應，該炎性反應會持續相當長的一段時間，而那些質量較大、材質較多的植入物，產生的瘢痕組織更多，導致的炎性反應持續時間也會更長，因此形成炎性肉芽組織也越多，有動物試驗結果證實:腹股溝區的炎癥肉芽組織形成越少，腹壁的靈活性將增加，異物感則減少，提示腹壁的異物感與腹股溝區的炎性肉芽組織有關，而輕量型補片產生的炎性肉芽組織少于重量型補片[10]。在修補較大腹股溝疝時，橫斷疝囊后將疝囊遠端保留在遠處，普通平片縫合固定時牽拉、縫扎，若局部止血不徹底，滲血可積存在陰囊，強行剝離遠端疝囊及游離精索時過度牽拉睪丸，橫斷疝囊后遠端疝囊仍保留在原處，腹膜組織的囊壁繼續分泌液體或者當殘留的疝囊組織較大，分泌液體較多時，組織不能快速吸收，可導致陰囊積液，經理療、托高陰囊等措施可治愈。本組患者出現陰囊積液2例，經理療和穿刺抽液，加壓包扎傷口均治愈，未取出補片。應用自固定補片時需要充分地游離空間，以便使自固定補片有更大的接觸面積，更可靠的固定和錨定，必要時可以適當地裁剪網片，從恥骨結節向內環方向鋪設網片，恥骨結節要覆蓋1 cm以上，盡可能保留神經，不刻意解剖游離神經，如果神經有損傷，則切斷并處理好殘端。對于腹橫筋膜薄弱者，特別是較大的直疝，可以將網片的頭端與恥骨結節作一針的縫合固定，縫合時注意不要縫合在骨膜上，線結不要打緊，可以減少疼痛。

總之，與普通補片比較，應用自固定補片能顯著減輕術后疼痛，縮短手術時間，提高患者的生活質量。但因價格較為昂貴，目前仍未被普遍應用。臨床醫師要根據患者具體情況來選擇補片，采取個體化治療，術前必須與患者溝通，共同決定應用何種補片。隨著現代科學技術的不斷進步，補片材料將不斷改進，提高治療效果，降低手術并發癥，使患者能夠獲益最大。

[1] 王崇林.不同方式無張力疝修補術治療腹股溝疝療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2014，23(1):65-67.

[2] 歐玉清.不同麻醉方式應用于腹股溝疝無張力修補術的效果分析[J].實用醫院臨床雜志，2015，12(6):82-83.

[3] 時德，趙渝.疝修補材料特征與新概念[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2012，6(1):517-520.

[4] Campanelli G，Bertocehi V，Cavalli M，et al.Surgical treatment of chronic pain after inguinal hernia repair[J].Hernia，2013，17(3):347-353.

[5] Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair[J].Int J Surg.2012；10(5):224-231.

[6] Taylor C，Layani L，Liew V，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation，early results of a large randomized clinical trial[J].Surg Endosc，2008，22(3):757-762.

[7] 李煜，騰安寶，查曉光，等.腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛的原因及治療[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，6(1):583-586.

[8] 閻立昆，姚建鋒，王小強，等.自固定補片與普通聚丙烯補片臨床應用對比分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(1):10-13.

[9] 朱海峰，王福榮，董文亮，等.自固定補片與普通平片在無張力疝修補術中的臨床研究[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(4):339-341.

[10]Gao M，Han J，Tian J，et al.VYPRO II mesh for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Ann Surg，2010，251(5):838-842.

Application of automatic fixed mesh in tension-free repair of inguinal hernia

YANGYu-hui，WANGDeng-chao
(DepartmentofGeneralSurgery，ZigongFourthPeople'sHospital，Zigong64300，China)

Objective To explore the clinical significance of automatic fixed mesh in inguinal hernia repair.Methods A total of 160 male patients with inguinal hernia in our hospital between December 2013 and January 2015 were randomly divided into observation and control group，80 in each group.The observation group was treated with automatic fixed mesh while the control group was treated with ordinary polypropylene mesh.The postoperative pain VAS scores，the average operation time，the hospital stay，the complications and the recurrence were compared between the two groups.Results There was no difference in pain scores on the first day after operation between the two groups (P> 0.05).However，there were significant differences in the postoperative pain VAS scores on the 7th day，in the 1st month，the 3rd month and the 6th months between the two groups (P<0.05).The average operation time and the hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group (P<0.05).There was no foreign body sensation in the observation group，but 9 cases were found in the control group.One case of scrotal hydrocele occurred in the observation group and 7 cases in the control group.The scrotal hydrocele was cured through physiotherapy and puncture.There were no seroma，wound infection and recurrence in the both groups.Conclusion Applications of automatic fixed mesh not only can reduce operation time，the hospital stay and the foreign body sensation，but also can reduce postoperative pain.It is worthy of promotion

Inguinal hernia；Herniorrhaphy；Tension-free

R656.2

A

1672-6170(2016)05-0193-03

2016-05-05；

2016-06-22)