腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比分析

但 杰，王 健，王永洪，朱明杰，蔣洪元，彭 忠

(四川省樂山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 樂山 614000)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比分析

但 杰，王 健，王永洪，朱明杰，蔣洪元，彭 忠

(四川省樂山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 樂山 614000)

目的 比較兩種闌尾切除手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 回顧分析2009年1月至2015年12月在我院行闌尾切除的2063例患者的臨床資料，其中827例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，1236例行開腹闌尾切除術(shù)(OA)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、腸瘺、引流管拔管時(shí)間、腸粘連的發(fā)生等。結(jié)果 LA手術(shù)組在術(shù)后疼痛評(píng)分、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染及腸粘連等觀察指標(biāo)方面均優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后腹腔出血、腹腔膿腫、腸瘺以及引流管拔管時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。結(jié)論 LA手術(shù)安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是胃腸外科常見的急腹癥，治療以手術(shù)切除為主。近年來隨著胃腸技術(shù)的發(fā)展和觀念的更新，治療方法正逐漸由開腹闌尾切除(OA)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R闌尾切除術(shù)(LA)，但LA的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。本文收集我院2009年1月至2015年12月行闌尾切除的2063例患者的臨床資料，其中827例行LA術(shù)，1236例行OA術(shù)，比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2063例闌尾炎患者中男1079例，女984例，年齡3～82歲，平均43.6歲；闌尾炎病變類型:慢性闌尾炎82例，急性單純性闌尾炎213例，化膿性闌尾炎1275例，壞疽性闌尾炎493例。排除術(shù)前已明確闌尾周圍膿腫、腹膜后位闌尾及明確嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。其中827例行LA術(shù)(LA組)，1236例行OA術(shù)(OA組)，兩組患者的年齡、性別、病變程度及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義學(xué)(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 LA組:全麻。臍上弧形切口10 mm，穿刺注入CO2建立氣腹。根據(jù)患者身體及年齡維持氣腹(8～13 mmHg)，置入10 mm trcoar作為觀察孔。腹中線，臍與恥骨中線間置入5 mm trcoar。右側(cè)平臍外側(cè)4～5 mm置入10 mm trcoar，或一次性12 mm trcoar作為主操作孔。調(diào)整體位:左手抓鉗提起闌尾，電刀分離出闌尾，鈦夾或可吸收夾予夾閉。充分游離闌尾根部，予可吸收夾或鈦夾夾閉，切斷:如闌尾較粗大，先用絲線結(jié)扎，殘端適度電凝。如根部穿孔，可予鏡下絲線或可吸收線縫合。闌尾標(biāo)本如較細(xì)可經(jīng)主操作孔trcoar內(nèi)取出；如闌尾較粗大，系膜較肥厚，可在腹腔內(nèi)裁剪系膜后分次取出；如闌尾穿孔壞疽明顯則將闌尾裝入橡膠手套后經(jīng)主操作孔trcoar內(nèi)取出。除單純性闌尾炎外，常規(guī)沖洗放引流管。OA組:持硬，經(jīng)麥?zhǔn)锨锌诨蚋怪奔⊥饩壧讲榍锌谶M(jìn)腹，按傳統(tǒng)方式切除闌尾，闌尾殘端包埋或不予包埋，穿孔及污染重者沖洗后放引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h疼痛評(píng)分根據(jù)NRS數(shù)字疼痛評(píng)分量表[1]:將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛。比較兩組手術(shù)時(shí)間，腸道恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間，出血量及住院費(fèi)用，術(shù)后切口感染，腹腔出血、腸瘺、腹腔膿腫以及1年內(nèi)粘連性腸梗阻的發(fā)生率。通過患者所留電話進(jìn)行隨訪或患者再次來我科復(fù)診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組中轉(zhuǎn)開腹18例，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P< 0.05)；在腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等方面比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2，表3。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別切口感染[%(n)]腸粘連[%(n)]腹腔出血[%(n)]腹腔膿腫[%(n)]腸瘺[%(n)]LA組1 8(15)2(17)0 24(2)0 12(1)0 12(1)OA組12 2(152)6 9(86)1 8(15)0 41(5)0 16(2)統(tǒng)計(jì)量χ2=25 429χ2=21 429χ2=16 258χ2=12 563χ2=15 347P0 0000 0000 0360 0470 041

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)具備了損傷小、恢復(fù)快、切口美觀的優(yōu)點(diǎn)[2]，從1983年腹腔鏡闌尾切除術(shù)被開展以來，到目前該技術(shù)被越來越多的外科醫(yī)生熟悉和采用[3]。但因?yàn)镺A操作簡單，技術(shù)成熟，而LA腹腔鏡需要昂貴設(shè)備和較高的醫(yī)療費(fèi)用，且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)也不明顯，故在手術(shù)方式的選擇上仍存在爭(zhēng)議[4]。

我們認(rèn)為:LA在對(duì)右下腹疼痛患者的疾病診確診有重要作用。由于腹腔多個(gè)器官的刺激和炎癥都能現(xiàn)類似闌尾炎的表現(xiàn)，尤其是女性生殖器官的疾病難于與闌尾炎相鑒別。據(jù)報(bào)道在懷疑有闌尾炎的生育期的女性中，約25%沒有闌尾炎改變[5]，也有相關(guān)報(bào)道證實(shí)，開放手術(shù)時(shí)陰性闌尾切除率達(dá)7%～30%[6]。

腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)可以首先確診有無闌尾炎癥、炎癥程度，以及有無合并其他疾病[7]。如果腹腔鏡確診為闌尾炎可行腹腔鏡下闌尾切除。如為其他疾病，可采取相應(yīng)治療措施。

通過實(shí)際操作對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)時(shí)間略短與開腹手術(shù)時(shí)間，雖然游離闌尾系膜和切除闌尾耗時(shí)較多，但是開關(guān)腹和尋找闌尾時(shí)間要短于開腹手術(shù)，尤其是肥胖患者優(yōu)勢(shì)更加明顯。手術(shù)中兩種方法出血量都不多，均為10 ml左右，OA手術(shù)中開腹時(shí)切口出血可能稍多。但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腹腔鏡手術(shù)戳卡擠壓進(jìn)入腹腔，對(duì)腹壁損傷小，故患者疼痛感輕；且腹腔鏡視野開闊，對(duì)腹腔膿液能徹底清洗，減少腹腔炎癥對(duì)腸道的刺激，故患者術(shù)后排氣時(shí)間縮短。以上指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

切口感染是闌尾切除(OA)術(shù)后常見的并發(fā)癥，有臨床報(bào)道，在化膿，壞疽，穿孔的病例中，發(fā)生率達(dá)7%～30%。對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎病例，研究顯示LA并不增加患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率[8，9]。由于OA過程中，含細(xì)菌的炎性滲液無法避免與切口接觸，故而易引起感染。LA時(shí)腹壁切口較小，我們利用右下腹1.5 cm戳卡取出闌尾避免滲液與切口的直接接觸；遇到闌尾較粗大時(shí)可用通過裁剪闌尾系膜后將闌尾取出。OA過程中由于暴露限制，對(duì)腹腔膿液很難徹底沖洗。而LA過程中可利用良好的空間，徹底吸盡闌尾周圍、盆腔、肝下間隙的腔液，減少殘余感染的發(fā)生，從而減少腸粘連，腸梗阻的發(fā)生[10，11]。通過1年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)LA術(shù)后腹腔粘連及粘連性腸梗阻的患者明顯少于OA患者。

總之，由于腹腔鏡對(duì)腹腔器官干擾小，術(shù)后患者腸道恢復(fù)時(shí)間早，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間縮短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Macintyre PE，Schug SA，Scott DA，et a1.Acute pain manage ment:scientmc evidence[M].3th Edition.Melboume:Australian and New Zealand College of Anaesthetists，2010:39.

[2] Wei HB，HuangD，Zheng ZH，et a1.Laparoscopic versus open appendectomy a prospective randomized comparison[J].Surg Endosc，2010，24(2):266-269.

[3] 陳開運(yùn)，向國安，王漢寧，等 腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性闌尾炎的療效比較 [J].中華普通外科雜志，2010，4 (12):295-298.

[4] Tuggle KR，Ortega G，Bolorunduro OB，et al.Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis:a review of the NSQIP database[J].J Surg Res，2010，163(2):225-228.

[5] Velanovich V，Harkabus MA，Tapia FV，et al.When it’s not appendicitis[J].Am Surg,1998,64:7-11

[6] Mc Gory ML，Zingmond DS，Tillou A，et al.Negative aendectomy in regnant women isassociated with a substantial risk of fetal loss[J].J Am Coll Surg，2007，205 (4):534-540.

[7] Korndoffer JR，F(xiàn)ellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy [J].Surg Endosc，2010，24(4):757-761.

[8] Markides G，Subar D，Riyad K.Laparoscopic versus open appendectomy in adults with complicated appendicitis:systematic review and metaanalysis[J].World J Surg，2010，34(9):2026-2040.

[9] 車軍.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床對(duì)比分析[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19(2):138-140.

[10] 徐剛潮，鄭周紅，陳勇平.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)(附220 例報(bào)告) [J].腹腔鏡外科雜志，2014，19(2):141-143.

[11]滕廷鵬，張春皎，李勝，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人急性闌尾炎的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2670.

Contrastive analysis of laparoscopic appendectomy and open appendectomy

DAN Jie，WANG Jian，WANG Yong-hong，ZHU Ming-jie，JIANG Hong-yuan，PENG Zhong

R656.8

B

1672-6170(2016)05-0204-02

2016-05-12；

；2016-07-01)