外傷性淚小管斷裂吻合術中2種淚道留置材料的運用比較

任敏榮

(宜春市人民醫院眼科，江西 宜春 336000)

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外傷性淚小管斷裂吻合術中2種淚道留置材料的運用比較

任敏榮

(宜春市人民醫院眼科，江西 宜春 336000)

摘要：目的觀察比較2種淚道留置材料在淚小管斷裂吻合術中的臨床效果。方法將89例(89眼)行淚小管斷裂吻合術的患者按手術方法不同分為硬膜外麻醉導管組(33例)和硅膠管組(56例)，術中分別置入硬膜外麻醉管和硅膠軟管作為支撐管留置方式。比較2組患者眼瞼形態(淚小點撕裂，瞼外翻、眼瞼畸形)、置管脫出的發生率和淚道通暢情況。結果硅膠管組淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發生率為3.57%，置管脫出率為3.57%；硬膜外麻醉導管組淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發生率為21.21%，置管脫出率為24.24%，2組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。硬膜外麻醉導管組術后3個月拔管時發生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)，硅膠管組無淚道沖洗不通暢者，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論淚小管斷裂吻合術中，留置硅膠管穩定性佳，并發癥少，治療效果好，是一種理想的支撐管留置方式。

關鍵詞：淚小管斷裂； 置管材料； 修復

隨著社會的發展，外傷、交通事故、工傷的增多，淚小管斷裂病例不斷增加。外傷性下淚小管斷裂是眼科常見的急癥之一，如果吻合不良，可造成終生溢淚。淚小管斷裂程度、支撐物及留置方式的選擇，置管時間的長短均是影響淚小管斷裂吻合術療效的主要因素。2009—2014年，筆者對89例(89眼)淚小管斷裂患者分別采用置入硬膜外麻醉管和硅膠軟管作為支撐管留置方式，現將2種方法的治療效果進行對比分析。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇在宜春市人民醫院眼科住院行下淚小管斷裂吻合術的淚小管斷裂患者89例(89眼)，男65例，女24例，年齡1～61歲，平均35.5歲。致傷原因：車禍損傷27例，摔跤17例，打擊傷13例，樹枝劃傷12例，爆炸傷11例，異物擊傷9例。受傷時間為1 h～3 d。按手術方法不同將89例患者分為2組，即硬膜外麻醉導管組(33例)和硅膠管組(56例)。2組性別、年齡、致傷原因及受傷時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

2組患者均進行創面充分清洗、消毒鋪巾。1)麻醉。給予鹽酸奧布卡因眼藥水行結膜囊表面麻醉，2%利多卡因注射液2 mL、0.75%布比卡因注射液2 mL+鹽酸腎上腺素注射液 0.2 mL行滑車下神經及眶下神經阻滯麻醉。2)尋找淚小管斷端。自淚點處插入探針找到淚小點側斷端；鼻側斷端在顯微鏡直視下尋找鼻側斷端開口。3)置管。根據創面損傷情況和斷端的位置選擇硬膜外麻醉導管(直徑0.8 mm)或硅膠軟管(直徑0.6、0.8 mm)。硬膜外麻醉導管：將鋼絲置入硬膜外麻醉導管內，從淚小點斷端處插入經鼻側斷端處插入直至淚囊后達鼻腔，另一端置于面頰部縫合固定。硅膠管置入方法：①環形置管法。取豬尾巴鉤探針，前端自線孔內穿入引線，從上淚小點進入、旋轉，淚小管鼻側斷端穿出，引線系住硅膠管后，逆行引出硅膠管，由上淚小點拉出；同樣引線固定硅膠管自下淚小點逆行引出硅膠軟管，并將硅膠管兩端縫扎在上下淚小點之間。②單路淚道插管法。尋找淚小管兩側斷端，從下淚小點插入一引導管前端帶線，經兩側斷端至鼻腔，將前端縫線系住硅膠管逆行引出硅膠管，自下淚小點穿出。縫線固定于面部。4)吻合。淚小管的兩斷端用8-0不可吸收縫線作非穿通性的間斷縫合3～4針，使兩側斷端吻合良好，扎緊縫線。為了減輕張力對吻合處的牽拉，斷端周圍軟組織用3-0絲線縫合。間斷分層對位縫合結膜、皮下組織及皮膚傷口，修復瞼緣。

1.3術后處理及觀察項目

患眼包扎，傷口清洗消毒，1次·d-1，1周拆除皮膚縫線，2周拆除瞼緣縫線。術后3個月拔除支撐管。之后1個月內每周沖洗淚道1次，必要時淚道內注入少量抗生素眼液，以后每個月隨訪1次，觀察眼瞼形態(淚小點撕裂，瞼外翻、眼瞼畸形)、置管脫出和淚道通暢情況。

1.4統計學方法

2結果

硅膠管組發生淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形2例(3.57%)，硬膜外麻醉導管組發生淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形7例(21.21%)，硅膠管組發生率顯著低于硬膜外麻醉導管組(P<0.05)。置管留置期間硅膠管組置管脫出2例(3.57%)，硬膜外麻醉導管組8例(24.24%)，硅膠管組置管脫出發生率低于硬膜外麻醉導管組(P<0.05)。硬膜外麻醉導管組術后3個月拔管時發生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)，硅膠管組無淚道沖洗不通暢者(0.00%)(P<0.05)。

3討論

淚小管斷裂吻合術取得良好效果主要在于能準確找到下淚小管鼻側斷端，且能置入較理想支撐物固定和淚小管兩斷端的良好吻合[1-2]。該手術的原理是利用淚道置管的機械支撐，使淚小管的斷端沿置管管壁吻合修復并使之形成瘺道，防止淚小管斷端粘連形成瘢痕堵塞淚道，使淚小管在拔管后仍能通暢引流。淚小管管壁薄且細，內覆為復層鱗狀上皮，無角化，上皮下富含彈力纖維，管徑為0.3～0.5 mm，彈性大，可擴大3倍[3]。淚道置管材料種類較多，目前主要的材料有硬膜外麻醉用的尼龍管、硅膠管[4-5]，其各有優缺點。因此，選擇大小、質地合適、穩定性好、患者可以很好接受的留置管可提高手術的成功率。

硬膜外麻醉導管的優點：1)便宜且容易取材，基層醫院也能開展。2)因導管標有刻度，能很好地確定插入深度。3)柔性好，大小合適，組織相容性好，適合長期留置。4)因管內可植入鋼絲芯，插入時有一定的硬度，使之容易插入淚小管斷端，無需其他物品引入，插管較易完成，減少了過多操作對淚道的損傷。5)其頂端是圓頭，操作過程中不易損傷黏膜組織。缺點：1)導管偏硬，易導致下淚小點撕裂，在斷端距離下淚點較近者更常見。下淚點撕裂后淚點周圍的“淚液泵”被損傷后，盡管淚道沖洗通暢，但仍有溢淚癥狀。2)因管道相對較硬，容易導致下瞼外翻，影響美觀。3)留置管的尾部需要固定，無論是膠布固定還是縫線固定，對患者的外觀影響大，且生活不方便，尤其是有脫管的危險[6]，留置期間，因柔性欠佳,異物感較明顯，同時易被牽拉,導致留置管脫出，造成患者的心理負擔。

硅膠軟管的優點：1)價格適中，患者可以承受。2)直徑大小合適，彈性好，對組織刺激性小。3)軟管柔性較佳，插入時易在淚小管內滑行，阻力較小，從而減少對組織的損傷。4)柔韌性好，質量相對較輕，不易產生對創面和下瞼的牽拉，創面修復快，且不易導致瞼外翻。5)因軟管有足夠的柔韌性，其至鼻腔穿出后可將兩端固定閉合成環，保證置管不脫出，有利于保留足夠時間使得竇道的形成，提高了手術成功率，且患者不必擔心管道的脫出，無心理負擔，大大提高了生活質量。缺點：無刻度，無法準確地判斷插入的深度，需要改進。

本研究中硅膠管組淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發生率為3.57%，置管脫出率為3.57%，術后3個月拔管時無淚道沖洗不通暢者；硬膜外麻醉導管組淚小點撕裂、瞼外翻、眼瞼畸形發生率為21.21%，置管脫出率為24.24%，術后3個月拔管時發生淚道沖洗不通暢者9例(27.20%)(均P<0.05)。說明硅膠管組的治療效果明顯優于硬膜外麻醉導管組。

淚小管斷裂的診斷與治療雖然不算復雜，但其治療效果直接關系到患者的生活質量。通過以上的分析比較，筆者認為：硅膠軟管有較多的優點，留置硅膠管穩定性佳，并發癥少，治療效果好，是一種理想的支撐管留置方式，可作為淚道置管的優先選用材料。

參考文獻：

[1]許育新,冉黎明.淚小管斷裂吻合術鼻側斷端尋找方法的臨床運用[J].臨床眼科雜志,2013,21(1):75-76.

[2]吳成哲，黃世威.用硅膠軟管施行下淚小管斷裂吻合術[J].眼外傷職業眼病雜志，2007,29(3)：224-225.

[3]李風鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:211-212.

[4]黎波.硬膜外導管支撐下淚小管斷端吻合手術38例[J].國際眼科雜志,2012,12(5):995-996.

[5]呂秀芳,楊浩江,張莉,等.兒童淚小管斷裂顯微吻合術效果分折[J].眼外傷職業眼病雜志:附眼科手術,2010,32(11):829-830.

[6]潘秀紅.淚小管斷裂吻合術療效觀察[J].中華眼外傷職業病雜志,2013,35(7):552-553.

(責任編輯：周麗萍)

收稿日期：2015-06-23

中圖分類號：R777

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0047-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.017